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上篇基础护理操作并发症的预防及处理流程
一、测量体温操作并发症的预防及处理流程
体温又称体核温度,是指人体内部胸腔、腹腔、脏器和脑的温度。
皮肤温度也称体表温度,由于体核温度不易测试,临床上常以口腔、直肠、腋窝等处的温度来代表体温。
执行该操作时,有发生并发症的风险,如体温计破碎、汞中毒、体温值偏高或偏低、交叉感染、肛门直肠刺伤等,要注意预防,如不慎发生,应正确处理。
(一)体温计破碎、汞中毒
1.原因
(1)体温计贮汞槽玻璃薄脆,取放体温计用力不当而破碎;护士甩体温计时不慎碰及墙壁、桌子、床栏等硬物而破碎。
(2)测试腋温时,患者胳膊未夹住体温计或测试时间过久,致胳膊活动体温计滑落破碎。
(3)测试口温时,患者不慎把体温计咬破。
2.临床表现
体温计破裂,汞槽内水银流出,体温计不能显示体温。
体温计破损后汞撒落以蒸气形式通过呼吸道进入血液,侵害人体神经中枢。
测口温时咬破,以消化道吸收,引起汞中毒。
3.预防
(1)由于体温计是玻璃制品,贮汞槽玻璃薄脆,故应轻拿轻放。
测试体温后将体温计汞柱甩至35℃以下,方法是捏紧体温计前端,以前臂手腕用力向下甩,注意避开墙壁、桌子、床栏等硬物,以免体温计碰碎。
(2)测试腋温时,体温计置于患者腋下,嘱患者曲臂过胸,夹紧体温计。
不能合作者,应协助其夹紧上臂,掌握测试时间,及时取出。
腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多的患者,肩关节受伤或消瘦夹不紧的患者禁忌腋温测量。
(3)测量口温时,将体温计贮汞槽端斜置于患者舌下热袋处,嘱患者闭唇含住体温计,用鼻呼吸,且勿咬体温计。
婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸困难的患者禁忌口温测量。
4处理流程
(1)体温计破裂水银洒落者→立即用湿润的小棉棒或胶带纸将洒落在地面上的水银粘集起来(也可用注射器去除针头后抽吸水银再用胶布封口)→放进可以封口的小瓶中,如饮料瓶等塑料瓶→在瓶中加入少量水→瓶上写明“废弃水银”标识→对掉在地上不能完全收集起来的水银,可撒些硫磺粉,以降低水银毒性(硫磺粉与水银结合可形成难以挥发的硫化汞化合物,防止水银挥发到空气中危害人体健康)。
(2)测口温时,不慎咬破体温计→立即清除玻璃碎屑以免损伤消化道粘膜→安抚患者→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(给患者口服蛋清或牛奶,以延缓汞的吸收;若病情允许,可食用粗纤维食物,加速汞的排出)→密切观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(二)体温值偏高或偏低
1原因
(1)未评估患者有无存在影响测量体温准确性的因素。
(2)未向患者讲解测量体温的注意事项和配合要点。
(3)未检查体温计是否完好,水银柱刻度是否在35℃以下
2临床表现
测量的体温比正常值偏高或偏低,影响对体温的准确监测。
3预防
(1)定期检测、校对体温计。
将所有体温计的水银柱甩35℃以下,于同一时间放入测试过的40℃以下温水内,3分钟后取出检查,若读数相差0.2℃以上或玻璃管有裂隙的体温计不再使用。
测量体温前检查水银柱是否在35℃以下。
(2)向患者解释体温测量的目的、方法、注意事项及配合要点,如测量前有运动、喝热饮、热水浴等,应休息30min后再测量:
高热患者物理降温后应在30min后再测量体温:
评估环境,室温适宜。
(3)告知患者勿将测量后的体温计靠近盛热容器如盛热水杯等,以免辐射散热影响体温。
(4)对极度消瘦皮下脂肪少、新生儿等特殊患者选择适宜的测量方法,新生儿测量肛温应专人守护。
4处理流程
测试的体温偏高或偏低→查看、寻找影响体温测试因素→查看体温计性能是否完好→重测体温→必要时更换体温计再测试并记录。
(三)交叉感染
1原因
体温计消毒不符合要求,导致院内感染发生。
2临床表现
口温计、肛温计消毒不严,引起消化道疾病,如肛温计消毒不严引起婴儿肠道沙门氏菌传播:
腋温计消毒不严,引起皮肤黏膜感染,如皮肤脓包疮等。
3预防
(1)为避免引起交叉感染,每次使用完毕,体温计均应进行消毒剂处理如75%酒精、含氯消毒液等。
口表、肛表分别消毒,将体温计浸泡于消毒液中5分钟取出,再放入另一消毒容器中浸泡30分钟后取出,再浸泡于冷开水中,用消毒纱布擦干备用。
(2)消毒液和冷开水每天更换一次。
感染性疾病患者最好专人专用。
4处理流程
患者出现感染相应症状→立即报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(局部皮肤用0.5%碘伏消毒;使用有效的抗生素等)→观察病情→科室讨论分析→按不良事件上报护理部→报告院内感染科。
(四)肛门、直肠刺伤
1原因
(1)未评估患者,未掌握测试肛温禁忌症。
(2)测试时肛表前端未蘸润滑剂。
(3)测试肛温时插入肛表用力过猛,致肛门、直肠损伤。
2临床表现
肛门、直肠疼痛、出血
3预防
(1)评估患者,腹泻、直肠或肛门手术患者不宜侧肛温。
(2)测试前,用棉签蘸润滑剂润滑肛表贮汞槽端,避免肛表摩擦引起不适或损伤组织,也便于插入肛门。
(3)掌握插入方法,用手分开臀部,将肛表旋转并缓慢地插入肛门内3~4cm;婴儿只需将贮汞槽插入即可,并用手扶持。
插入时勿用力,以免导致肛门、直肠刺伤和破裂。
4处理流程
患者出现肛门、直肠刺伤→立即报告医生、护士长→评估伤情→遵医嘱对症治疗(止血;抗感染等)→安抚患者及家属→严密观察病情变化并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部
二、测量血压操作并发症的预防及处理流程
血压是血管内流动着的血液对血管壁的侧压力。
一般所说的血压是指体循环的动脉血压。
在心室收缩时,动脉血压达到最高值称为收缩压。
在心室舒张末期,动脉血压下降达到最低值称为舒张压。
收缩压与舒张压之差称脉压。
执行该操作时,有发生并发症的风险,如测出血压值偏高或偏低、疼痛、测量失败、皮下淤血等,要注意预防,如不慎发生,应正确处理。
(一)血压值偏高或偏低
1原因
(1)未定期对血压计进行检测、校对。
(2)测量血压前未对环境,患者做好评估。
(3)未向患者讲解测量血压的注意事项和配合要点,以取得患者的配合。
(4)测量方法不正确:
血压计的高度、上臂的位置与心脏不在同一水平;血压计袖带过窄或过宽;血压计袖带缠的过紧或过松,充气、放气过快、过慢。
(5)袖带选择不当,或使用心电监护测量血压者,“成人”和“小儿”模式选择不当。
2临床表现
测量的血压值不准确,偏高或偏低,影响对血压的准确监测。
3预防措施
(1)定期检测、校对血压计。
测量前,检查血压计,包括玻璃管有无裂损,水银有无漏出,加压气球和橡胶管有无老化、漏气,听诊器是否完好。
(2)评估环境,室温适宜,光线充足,环境安静。
(3)测量血压前对患者进行评估:
患者年龄、病情、治疗情况,心理状态及合作程度。
(4)向患者解释血压测量的目的、方法、注意事项及配合要点,如测量前有吸烟、运动、情绪变化等,应休息15~30min后再测量。
(5)护士熟练掌握测量血压的方法:
①协助患者取舒适卧位(卧位或坐位),血压计的高度、上臂的位置应与心脏呈同一水平。
坐位:
平第四肋间;仰卧位:
平腋中线。
②卷袖或脱去衣袖,以免衣袖过紧影响血流,影响测量值的准确性。
③将血压计袖带平整置于肘关节上2~3cm,松紧以能插入一指为宜。
应用腕式电子血压计时手掌朝上,腕套边距手掌末端约1cm,扣紧手腕套等。
④将听诊器胸件置肱动脉搏动明显处,逐渐充气达到肱动脉搏动消失再升高20~30mmHg。
充气不可过猛、过快,放气速度应均衡,速度以每次血管搏动水银柱下降4mmHg/秒为宜。
⑤护士眼睛视线保持与水银柱弯月面同一水平。
须重新测量者,应待水银柱下降至“0”点,稍等片刻再测量。
(6)对需密切观察血压者,应做到四定,即定时间、定部位、定体位、定血压计。
4处理流程
测量的血压值偏高或偏低→查看、寻找影响测量血压因素→查看血压计性能是否完好→重新测量→必要时更换血压计再测量并记录。
(二)疼痛
1原因
(1)血压计袖带过紧,充气时造成肢体胀痛。
(2)血压计袖带捆绑不当,夹住患者皮肤,造成疼痛。
2临床表现
测量部位疼痛、酸胀、肢体无力、麻木甚至被夹伤。
3预防
(1)正确选择测量部位,血压计袖带下缘距肘窝2横指,袖带与皮肤之间能容1指。
(2)测量前整理好患者衣袖,如果患者穿的衣服过多,应嘱患者充分暴露测量的部位。
(3)测量前将袖带展平,平整捆绑在测量部位。
4处理流程
患者测量血压部位疼痛→查看并去除造成疼痛因素→检查患者皮肤情况→给予局部的按摩→安抚患者→换对侧肢体测量血压。
(三)测量失败
1原因
(1)测量血压环境嘈杂,影响测量者倾听数值。
(2)血压计水银不足,充气时水银柱间断,影响测量。
(3)听诊器薄膜破裂影响听诊。
(4)血压计气囊或通气管漏气。
2临床表现
测量时听不到舒张压和收缩压。
3预防
(1)测量前评估环境,保证环境安静,排除干扰因素。
(2)定期检测、校对血压计。
测量前,检查血压计,包括玻璃管有无裂损,水银有无漏出,加压球和橡胶管有无老化、漏气,听诊器是否完好。
(3)加强对临床护士技能操作培训,使护士熟练掌握测量血压正确方法。
4.处理流程
测量血压失败→查看并去除影响测量血压因素→查看血压计性能是否完好→安抚患者→重新测量→必要时更换血压计或部位再测量→记录。
(四)皮下淤血
1.原因
(1)刚刚拔除静脉输液,即在输液肢体测量血压,导致穿刺点渗血或皮下淤血。
(2)使用心电监护仪,持续捆绑袖带,未定时松解,造成捆绑部位皮下淤血。
2.临床变现
测量部位疼痛、酸胀,有压痛,肉眼皮下瘀斑。
3.预防
(1)测量前评估患者情况,对凝血机制障碍患者,充气速度不可过快,充气不可过度。
(2)对刚刚拔除输液的患者,尽量避开输液肢体测量,确实不可避免,应保证在静脉穿刺处按压>5分钟后方可在此肢体测量血压。
(3)对长期心电监护,需频繁测量血压者,应定期放松血压计袖带或变换测量部位。
4.处理流程
患者出现肢体皮下淤血→立即松解袖带→评估局部皮肤情况→查找原因→安抚患者→更换测量部位→如皮下淤血严重→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施→加强观察。
三、床上洗头操作并发症的预防及处理流程
床上洗头是为维持卧床患者舒适的重要护理操作之一。
目的是去除头皮屑及污物,使头发清洁;按摩头皮,促进血液循环;使患者舒适,促进患者身心健康。
主要适用于不能下床,同时病情允许床上洗头的患者。
执行该操作时,有发生并发症的风险,如烫伤、头痛、水流入眼及耳、头部皮肤破损等,要注意预防,如不慎发生,应正确处理。
(一)烫伤
1.原因
(1)水温过高
(2)患者感觉功能障碍
2.临床表现
局部皮肤发红,甚至出现水疱。
3.预防
(1)为患者洗头前,用水温计测量好水温,水温以40℃~45℃为宜
(2)洗头前先用手捧少许热水于患者头部试温,询问患者感觉。
(3)洗头过程中注意观察头部局部皮肤的变化。
4.处理流程
患者出现烫伤→立即停止洗头→评估烫伤程度→报告医生、护士长→遵医嘱给予局部用药→安抚患者→观察病情并记录→做好床头交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部
(二)头痛
1.原因
(1)洗头水温过低,由于冷水刺激导致神经高度紧张产生应激反应,引起紧张性头痛;由于冷水的刺激造成头皮血管收缩,脑血管容量减少,血压升高,引起血管性头痛。
(2)洗头后未及时擦干头发而受凉,引发头痛。
2.临床表现
患者出现头痛,常局限于头颅上半部,包括眉弓、耳廓上缘和枕外隆突连线上的疼痛。
3.预防
(1)根据季节开窗或关窗,室温以22℃~26℃为宜
(2)用水温计测量好水温,水温以40℃~45℃为宜
(3)洗头过程中随时观察病情变化,如面色、脉搏、呼吸有异常时,询问患者有无不适,发现异常,应停止操作。
(4)洗头后及时用干毛巾擦干头发,避免受凉。
4.流程处理
患者出现头痛→查找头痛原因→瞩其卧床休息→报告医生→遵医嘱采取相应措施→安抚患者→观察病情
(三)水流入眼、耳
1.原因
(1)洗头前未使用纱布遮盖患者眼部,导致洗发污水流入眼部。
(2)洗头前未使用棉球堵塞外耳道入口,导致洗发污水流入耳道。
(3)护士操作粗暴,导致洗发污水流至眼、耳部。
2.临床表现
洗发后患者结膜发红、双眼刺痛、外耳道不适等。
3.预防
(1)为患者洗头前,使用纱布遮盖患者眼部,棉球堵塞外耳道入口,洗发中注意观察,发现纱布,棉球浸湿或脱落应及时更换。
(2)护士执行洗头操作应动作轻柔,避免将洗发污水流至眼、耳部。
4.处理流程
(1)洗头水流入眼睛→立即用大量清水冲洗→用纱布擦拭眼内水分→若眼睛发红或刺痛,则遵医嘱用药预防感染→安抚患者。
(2)洗头水进入耳→将进水侧耳廓朝下,同时用手拉扯耳廓,把耳道拉直后一段时间,让水流出→或将进水侧耳廓向下,用同侧手掌紧压耳廓上,瞩患者屏住呼吸,数秒钟后迅速松开手掌,连续几次后水便会被吸出→用棉球、棉签轻轻放入耳道把水吸出→如患者出现耳鸣、耳痛、头痛等不适感→报告医生查看患者→遵医嘱用药→安抚患者。
(四)头部皮肤破损
1.原因
(1)护士指甲过长,操作粗暴,抓破患者皮肤。
(2)洗头后护士取下保护眼部纱块时动作过猛,造成固定纱快胶布处表皮撕脱。
2.临床表现
洗头后患者头面部皮肤破损,表皮撕脱。
3.预防
(1)为患者洗头前,护士应修剪指甲。
(2)操作前使用指腹为患者清洗头部皮肤,避免使用指甲挠抓,注意动作轻柔。
(3)对年老、水肿等皮肤薄弱的患者,护士洗头后取下胶布应小心轻柔。
4.处理流程
患者头皮破损→立即停止洗头→查看破损情况→安抚患者→局部涂擦0.5%碘伏→严重时报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施→
观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
四、床上擦浴操作并发症的预防及处理流程
皮肤的清洁与护理可促进皮肤的血液循环,增强皮肤排泄功能,预防皮肤感染和压疮等并发症的发生,同时满足患者身体舒适和清洁的需要。
执行该操作时,有发生并发症的风险,如烫伤,个人隐私暴露、皮肤破损,坠床、管道牵拉、扭曲或脱落等、要注意预防、如不慎发生,应正确处理。
(一)烫伤
1.原因
(1)水温过高。
(2)患者感觉功能障碍。
2.临床表现
局部皮肤发红、甚至出现水疱。
3.预防
(1)为患者擦浴前,用水温计测量好水温,水温以40~45℃为宜。
(2)擦浴前先用手臂测试温度。
(3)擦浴过程中注意观察局部皮肤的变化。
4.处理流程
患者出现烫伤→立即停止擦浴→评估烫伤程度→报告医生、护士长→遵医嘱给予局部用药→安抚患者→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(一)个人隐私暴露
1.原因
操作人员保护患者隐私意识不强。
2.临床表现
患者躯体隐私外露,
3.预防
(1)关闭门窗,屏风遮挡。
将大单盖于患者身上,保护患者个人隐私。
(2)擦浴过程中尽量减少患者身体不必要的暴露,既防止受凉,又防止个人隐私暴露。
4.处理流程
患者个人隐私暴露→立即遮挡,做好补救措施→关闭门窗、屏风遮挡→安抚患者。
(二)皮肤破损
1.原因
(1)护士指甲过长,擦浴中抓破患者皮肤。
(2)护士操作粗暴,水肿、年老体弱皮肤脆弱患者容易皮肤损伤。
2.临床表现
擦浴后患者皮肤破损。
3.预防
(1)护士执行操作前应修剪指甲。
(2)操作时使用毛巾包裹手指处为患者擦浴。
(3)护士执行操作应动作轻柔,特别是针对水肿,年老体弱皮肤脆弱的患者。
4.处理流程
患者皮肤破损→立即停止擦浴→查看破损情况→局部涂擦0.5%碘伏→严重时报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施→安抚患者及家属→观察病情记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(三)坠床
1.原因
护士操作前未对患者实施保护措施,操作中对年老、虚弱昏迷、幼儿等患者翻身时动作粗暴,导致患者从病床上滑落摔伤。
2.临床表现
患者从病床上滑落,出现相应部位损伤。
3.预防
(1)操作前告知患者配合操作的要点,切勿无操作人员指令自主移动。
(2)操作前固定移动床的刹车,根据患者情况使用相应的保护工具,如床栏,约束带等。
(3)操作中,随时注意患者体位移动,防止坠床。
单人操作时,不得将两侧床栏同时放下,操作者应站于放下床栏侧操作,以便时刻防护患者坠床。
4.处理流程
患者发生坠床→立即报告医生、护士长→评估伤情后再搬动→取合适体位→检查受伤部位及严重程度(必要时拍x光片)→做好抢救准备→遵医嘱采取相应措施(轻度皮肤破损,用0.5%碘伏涂擦;出血较多时用无菌敷料压迫止血;皮下血肿行局部冷敷;骨折或肌肉、韧带损伤等情况请骨科会诊;头部跌伤,出现意识障碍等严重情况时,迅速建立静脉通道,心电监护、吸痰、吸氧等)→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床头交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(四)管道牵拉、扭曲或脱落
1.原因
(1)护士操作前未妥善固定导管。
(2)护士操作动作粗暴,导致患者管道脱落。
2.临床表现
管道牵拉患者出现疼痛,置管局部出血等;管道折叠扭曲出现引流不畅。
患者管道脱落,可出现相关临床表现。
3.预防
(1)操作前告知患者操作配合的要点及注意事项,取得患者配合。
(2)操作前,检查,妥善固定和保护各管道。
(3)动作熟练,随时注意保护各管道。
4.处理流程
(1)患者诉插管处疼痛→立即检查管道是否牵拉、扭曲→及时松
解、拉直、妥善安置管道→保持引流通畅。
(2)患者管道脱落→立即报告医生、护士长→评估脱管情况(导管是否完整,脱管处有无损伤出血)→及时正确处理(脱管处伤口有出血,渗液,用无菌敷料覆盖;导管接口处脱落,将导管反折,导管接口处两端消毒后,再进行连接;脑室引流管滑脱时,保持平卧位,不可自行将滑脱的导管送回;“T”管脱落时,暂禁食禁水;胸腔引流管脱落,立即捏闭伤口处皮肤,保持半坐卧位,伤口消毒处理后用凡士林纱布封闭)→安抚患者及家属→观察病情并记录→遵医嘱重新置管(胃管、导尿管、输液管)→做好床头交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
五、冷敷法操作并发症的预防及处理流程
冷敷是用低于人体温度的物质,作用于机体局部,达到止血、止痛、消炎和退热的治疗方法。
常用冰袋、冰囊、冰帽、冰槽、冷湿敷法和化学致冷袋等。
冷敷可使局部血管和毛细血管收缩,减轻局部充血或出血,控制炎症扩散;可抑制细胞活动,使末梢神经的敏感性降低,而减轻疼痛;冷敷直接接触皮肤,通过物理作用,降低体温。
执行该操作时,有发生并发症的风险,如局部冻伤,全身反应、局部压疮等,应注意预防,如不慎发生,应正确处理。
(一)局部冻伤
1.发生原因
(1)末梢循环不良,低温下维持血供的小动脉容易发生痉挛,造成局部组织缺血,坏死。
(2)冰袋温度低,持续冰敷用冷时间过长,使局部营养、生理功能及细胞代谢均发生障碍,严重者会发生组织坏死。
多见于老年和幼小感觉迟钝患者及昏迷患者。
2.临床表现
局部冻伤可表现局部皮肤颜色变青紫,感觉麻木,局部僵硬,甚至组织坏死。
3.预防
(1)一般选择在头、颈、腋窝、腹股沟、胸(避开心前区)、四肢部位冷敷,枕后、耳廓、阴囊等处禁忌用冷,以防过度刺激及冻伤;腹部禁忌用冷防腹泻;心前区禁忌用冷防反射性心跳减慢或发生心率失常,足底禁忌用冷防反射性冠状动脉收缩等。
刺激、过敏或末梢血管功能有异常(如雷诺氏病)时,应禁止使用冷敷。
(2)冷敷时间不能过长,每3~4小时冷敷一次,每次15~20分钟。
(3)对进行冷敷的患者要经常巡视,观察冷敷局部皮肤情况。
4.处理流程
患者肤色变青紫、感觉麻木(静脉血淤积)→立即停止冷敷→局部保暖,以防组织坏死→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(若组织坏死,予以局部清创,造口护理)→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(二)全身反应
1.发生原因
冷敷温度过低,持续时间过长。
多见于年老体弱患者及婴幼儿。
2.临床表现
寒战、面色苍白,体温降低。
3.预防
(1)定时观察并询问冷敷患者,如有不适及时处理。
(2)对感染性休克,末梢循环不良患者,禁止使用冷敷,尤其对老幼患者更应慎用,
4.处理流程
患者出现全身反应→立即停止冷敷→给予保暖等处理→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(三)局部压疮
1.发生原因
翻身时不慎将冰块、冰袋压在身体下,而冰块,冰袋硬度高、有棱角,与体表面积接触少,受压时间过长,可引起局部压疮。
2.临床表现
局部压痕,疼痛不适。
3.预防
(1)避免将冰块冰袋压在身体下。
(2)缩短冰敷时间,经常更换冰敷部位。
(3)改用化学冰袋或盐水冰袋或柔软酒精冰袋。
4.处理流程
患者发生压疮→立即移除冰袋→报告护士长→查看压疮情况→建立压疮护理记录单→填写压疮上报单→上报医院压疮小组→必要时压疮小组组长组织成员到科室进行会诊并制定护理方案→护士长根据方案组织实施→安抚患者及家属,加强健康教育→严密观察处理效果并做好记录(并定时向压疮管理组长汇报压疮治疗效果)→做好床旁交接班。
六、热敷法操作并发症的预防及处理流程
热敷是用高于人体温度的物质,作用于人体局部,以达到促进血液循环、消炎、解痉和舒适的治疗方法。
热敷可使局部血管扩张,改善血循环,促进炎症的消散或局限;温热能降低痛觉神经的兴奋性,有解除疼痛作用;可使局部血管扩张,减轻深部组织充血;对老年人、婴幼儿、体温过低、末梢循环不良者,可用热敷进行保暖,使患者舒适。
执行该操作时,有发生并发症的风险,如烫伤、肿胀加重,炎症扩散等,应注意预防,如不慎发生,应正确处理。
(一)烫伤
1.发生原因
(1)可因局部温度过高引起局部烫伤。
热敷器具与皮肤直接接触或用太薄的布包裹热敷器具与皮肤相隔,特别是使用玻璃瓶装热水,其导热效果更易发生烫伤。
(2)末梢循环不良者,老人、小孩、知觉迟钝者、麻醉未清醒者和昏迷患者感知反应差,由于患者肢体移动后不经意接触热敷器具,容易导致局部烫伤。
(3)热敷器具漏水至烫伤。
2.临床表现
局部皮肤发红,疼痛,出现水疱。
3.预防
(1)治疗中应向患者解释目的、意义、注意事项、保证热疗安全。
(2)根据患者的体质状态、局部组织对热的耐受力不同,选择适宜的水温,一般在60℃~70℃,用于解痉、镇痛时,不超过30分钟,用于保暖时应保持水温。
末梢循环不良者、老人、小孩、知觉迟钝者、麻醉未清醒者和昏迷患者感知反应差患者不超过50℃。
(3)检查热敷器具的完好性,防漏水烫伤皮肤。
热敷器切不可直接接触皮肤,应隔一层毛毯或外包一层厚毛巾,热水灌入1/2~2/3容量,驱尽袋中空气,塞紧袋盖或袋塞,检查有无漏水。
(4)严格执行交接班制度,热疗过程严密观察皮肤及生命体征变化、定期检查皮肤、如有皮肤发红,及时给予处理,避免烫伤的发生。
4.处理流程
患者皮肤烫伤→立即停止热敷→评估烫伤程度→报告医生、护士长→遵医嘱给予局部用药→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(二)肿胀加重,炎症扩散
1.发生原因
对热敷的适应证掌握不当,如软组织扭伤,挫伤早期,48小时内热疗,加重出血和肿胀;化疗药物外漏后误用热敷致使发生皮肤大面积坏死;鼻周围三角区感染用热后,因颅内海绵窦相通的面前静脉血管内无静脉瓣,使血管扩张而导致炎症扩散至脑部等。
2.临床表现
软组织扭伤、挫
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