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呼吸护理常规
急性上呼吸道感染
一、概念
急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。
常见病原体为病毒,少数由细菌引起。
本病具有较强的传染性,全年均可发病。
以冬春季多发。
可通过含病毒的飞沫或被污染的手和用具传播,多为散发,预后良好,少数可引起严重的并发症,由于病毒表面抗原易发生变异,产生新的亚型,不同亚型之间无交叉免疫,因此同一个人在一年内可多次发病。
根据病因及临床表现可分为不同的类型①普通感冒:
表现为咳嗽、咽干、咽痒、鼻塞、流泪、流涕等症状。
②以咽喉炎为主要表现的上呼吸道感染:
临床表现为咽部发痒和烧灼感等,体检可见咽部明显充血、水肿、颌下淋巴结肿大,可有触痛等。
③并发症:
急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎,部分患者可继发溶血性链球菌感染引起的风湿热、肾小球肾炎,少数患者可并发病毒性心肌炎。
二、护理措施
1、病情观察:
观察生命体征及主要症状,尤其是体温、咽痛、咳嗽等症状。
2、环境和休息:
保持室内温湿度适宜和空气流通,患者以休息为主。
3、饮食:
给予清淡、富含维生素、高热量、易消化饮食,并保证足够热量,发热患者应增加饮水量,避免刺激性食物,戒烟酒。
4、口腔护理:
进食后漱口或按时给予口腔护理,防止口腔感染。
5、高热护理:
高热时可行物理降温,注意口腔清洁,退热出汗时应及时补充体液、更衣,防止虚脱和受凉。
6、防止交叉感染:
注意隔离患者,减少探视,避免交叉感染。
指导患者咳嗽或打喷嚏时应避免对着他人,并用双层纸巾捂住口鼻。
患者使用的餐具、痰盂等用具应按规定消毒,或用一次性器具。
7、缓解躯体不适,遵医嘱对症处理。
(1)咽痛、声嘶可用淡盐水漱口或使用口含片(如草珊瑚含片、西瓜霜含片等)。
(2)鼻塞可用滴鼻液滴鼻;频繁喷嚏、流涕可遵医嘱给予抗过敏药物。
(3)头痛、全身肌肉酸痛者可给予解热镇痛剂。
8.用药护理:
遵医嘱用药,注意观察药物的不良反应。
指导患者在睡前服用马来酸氯苯那敏(扑尔敏)或苯海拉明等,并告诫驾驶员及高空作业者禁用此类药物。
三、常见护理诊断/问题
1.舒适度的改变:
鼻塞、流涕、咽痛、头痛等与病毒、细菌感染有关
2.体温过高:
与病毒和(或)细菌感染有关
四、健康指导
1.疾病预防指导:
生活规律、劳逸结合,坚持规律且适当的体育锻炼,以增强体质,提高机体抵抗力。
保持室内空气流通,避免受凉、过度疲劳等感染诱发因素。
在高发季节少去人群密集的公共场所。
急性气管-支气管炎
一、概念
急性气管-支气管炎是气管-支气管黏膜的急性炎症性疾病。
根据2005年欧洲呼吸病学会定义,急性气管-支气管炎是在无慢性肺部疾病基础上发生的一种急性疾病,其症状包括咳嗽和提示下呼吸道感染(咳痰、气急、喘息、胸部不适/疼痛)的其他症状和体征,而不能用鼻窦炎或哮喘来解释。
常发生于寒冷季节或气温突然变冷时。
二、护理措施
1.病情观察:
密切观察咳嗽、咳痰情况,详细记录痰液的颜色、量和性质。
2.环境与休息:
保持安静、舒适的病室环境,室内空气清新,维持病室合适温度(18~22℃)和湿度(50~60%),协助患者保持舒适体位,取坐位或半坐卧位,以改善呼吸,促进痰液排出。
3.饮食:
给予清淡、易消化饮食,适当增加蛋白质和维生素的摄入,多饮水。
4.正确采集痰标本,做痰培养及药敏试验。
5.口腔护理:
注意口腔卫生,口唇干燥可涂唇油。
6.高热护理:
高热可行物理降温,观察体温变化,降温后半小时测量体温,并记录在体温单上。
出汗后及时更换衣服,并注意保暖。
7.促进排痰:
指导并鼓励患者有效的咳痰,痰液粘稠时,遵医嘱雾化吸入,以稀释痰液,利于痰液排出。
观察痰液的颜色、量及其它症状,如鼻塞、流涕、咽痛等症状。
8.用药护理:
遵医嘱给抗生素、解热、镇咳、祛痰剂,以缓解躯体不适,并注意观察药物的疗效。
三、常见护理诊断/问题
1.清理呼吸道无效:
与呼吸道感染、痰液粘稠有关。
2.气体交换受阻:
与过敏、炎症引起支气管痉挛有关。
3.舒适度的改变:
与咳嗽、气管感染有关。
四、健康指导
1.疾病预防指导:
预防急性上呼吸道感染等诱发因素。
增强体质,可选择合适的体育活动,如健身操、太极拳、跑步等;根据患者体质可进行耐寒训练,如冷水洗脸、冬泳等。
2.疾病知识指导:
患病期间增加休息时间,避免劳累;饮食宜清淡、富于营养;按医嘱用药,如两周后症状仍持续应及时就诊。
支气管扩张症
一、概念
是由于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后,反复发生支气管炎症,致使支气管壁结构破坏,引起支气管异常和持久性扩张。
典型临床症状为慢性咳嗽、咳大量浓痰和(或)反复咯血,多见于儿童和青壮年。
二、护理措施
1、病情观察观察咯血及咳痰的量、颜色、性质、痰液分层及出血的速度,并记录。
观察生命体征及意识状态,观察有无胸闷、气短、呼吸困难、发绀、面色苍白等。
2、环境与休息急性感染期或病情严重者应卧床休息,保持室内空气流通,维持温、湿度适宜,注意保暖。
3、饮食给予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食,避免冰冷食物诱发咳嗽,少食多餐。
注意调节口味,增进食欲,补充消耗,增强抵抗力。
大量咯血者禁食。
4、用药护理按医嘱使用抗生素、祛痰剂和支气管扩张剂,指导患者掌握药物作用及副作用。
5、口腔护理饭前、饭后要漱口,保持口腔清洁,减少呼吸道感染的机会。
6、协助排痰
(1)体位引流:
①依病变部位不同而采取痰液易流出的体位;②引流时间每次15-20分钟,每日1-3次,嘱患者间歇做深呼吸后用力咳嗽,同时用手轻拍背部以提高引流效果,引流完毕给予漱口;③记录排出痰液的量及性质;④引流易在空腹时进行;⑤痰量较多引流时,应将痰液咳出,以防发生痰量过多涌出而引起窒息⑥引流过程中注意观察,若患者出现咯血、发绀、头晕、出汗、疲劳等情况,应及时终止引流;⑦高血压、心力衰竭及高龄患者禁止体位引流。
(2)痰液粘稠不易排出时,鼓励患者多饮水,每天饮食1500以上,必要时进行雾化吸入或给予化痰药物,以利于痰液的排出。
7、按医嘱留取痰标本,送细菌培养及药敏,以利于选择有效的抗菌药物治疗。
8、大咯血、窒息的护理按“咯血”护理常规实施护理。
三、常见护理诊断/问题
1、清理呼吸道无效与痰液粘稠和无效咳嗽有关。
2、潜在并发症大咯血、窒息。
3、焦虑、恐惧与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。
4、活动无耐力与疾病致体力下降有关。
5、营养失调低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗有关。
四、健康指导
1、疾病预防指导指导患者充分认识支气管扩张症为不可逆病变、避免受凉,预防感冒,减少刺激性气体吸入,及时治疗上呼吸道感染等呼吸系统疾病。
2、疾病知识指导建立良好生活习惯,吸烟者应戒烟。
注意劳逸结合,合理补充营养,加强锻炼,避免疾病复发。
向患者说明体位引流的目的和注意事项。
3、康复指导强调清除痰液对减轻症状、预防感染的重要性,指导患者及家属掌握有效咳嗽、胸部叩击、雾化吸入及体位引流的排痰方法,长期坚持以控制病情的发展。
4、病情检测指导指导患者自我检测病情,学会识别病情变化的征象,一旦发现症状加重,应及时就诊。
肺炎
一、概念
肺炎是终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由多种病因引起,如感染、理化因素、免疫损伤等。
临床上通常以发热、寒战、胸痛、咳嗽和咳脓痰为特征。
X线胸片上至少见一处不透光阴影。
按病因分类:
细菌性肺炎、非典型病原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其他病原体所致肺炎如立克次体、弓形虫、原虫等引起;按患病环境分类:
社区获得性肺炎、医院获得性肺炎;按解剖分类:
大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。
二、护理措施
1.病情观察:
精神状态、面色、肢体温度、体温、脉搏、呼吸、血压及尿量,防止高热和体温骤降引起虚脱及休克。
观察痰液的颜色、性状、气味等。
2.休息与环境:
高热患者卧床休息,病室每日通风2次,每次30分钟,保持室内空气新鲜,温、湿度适宜。
3.饮食:
提供高热量、高蛋白、丰富维生素的流食或半流食,鼓励患者多饮水。
4.高热护理:
采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温;及时更换衣物、按医嘱静脉补液,加快毒素排泄及热量散发。
加强口腔护理,保持口腔清洁、湿润、舒适,如有口腔疱疹者,可局部涂抗病毒软膏,防止继发感染。
5.卧位:
胸痛或剧咳者协助患者取患侧卧位,遵医嘱给予镇咳药。
6.重症肺炎出现感染性休克护理
(1)病情监测:
①生命体征:
有无心率加快、脉搏细数、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难等;②精神和意识状态:
有无精神萎靡、表情淡漠、烦躁不安、精神模糊等;③皮肤、粘膜情况:
有无发绀、肢端发冷等;④出入量:
有无尿量减少,疑有休克应监测每小时尿量;⑤辅助检查:
有无血气等指标改变。
(2)发现异常,立即通知医生,并备好物品,配合抢救。
①体位:
患者取休克卧位;②吸氧:
中高流量吸氧,维持2>60;③补充血容量:
迅速建立两条静脉通路,保证输液通路顺畅及抗生素的足量输入,遵医嘱补液,输液速度应考虑患者的年龄和基础疾病;④用药护理:
遵医嘱应用多巴胺等血管活性药物,根据血压调整滴速,同时防止药物外渗引起局部组织坏死。
使用广谱抗生素时,应注意观察药物疗效和不良反应;⑤密切注意水、电解质平衡,积极纠正酸中毒。
(3)协助排痰,指导有效的排痰方法,保持呼吸道通畅。
(4)密切注意有无并发症,如胸膜炎、心包炎、脓胸、脑膜炎及中毒性心肌炎和肝肾功能损害等。
三、常见护理诊断/问题
1.清理呼吸道低效:
与痰液粘稠、疲乏、咳嗽无力致痰液不易咳出有关
2.气体交换受损:
与肺实质炎症,呼吸面积减少有关。
3.疼痛:
胸痛与肺部炎症累及壁层胸膜有关
4.体温过高:
与肺部感染有关
5.活动无耐力:
与疾病致体力下降有关
6.潜在的并发症:
感染性休克、肺不张、呼吸衰竭、胸腔积液等
四、健康指导
1.疾病预防指导:
避免上呼吸道感染、淋雨受凉、过度劳累等诱发因素。
长期卧床者应注意改变体位、拍背、及时排出气道痰液。
适当锻炼身体、保持生活规律、饮食合理、心情愉快,增强机体抵抗力。
肺结核
一、概念
肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。
我国为结核病第二大国,估计全国现有活动性结核病患者450万人,每年新发病例130万人,相当于其他传染病的总和。
临床上肺结核多呈慢性发病,主要表现为低热、乏力、盗汗、咳嗽、咯血等症状。
飞沫传播是肺结核最重要的传播途径,患者的痰液、咳嗽、喷嚏的飞沫喷射到空气中,健康人吸入后可引起肺部感染,因此,护理肺结核患者时,应严格执行消毒隔离制度。
二、护理措施
1.环境与休息:
保持室内空气流通,维持适宜的温湿度,注意保暖,定期进行空气消毒。
结核活动期患者酌情适当休息或卧床休息。
2.饮食:
给予高蛋白、高热量、丰富维生素饮食;增加膳食品种,增进食欲;餐具固定,定期消毒。
3.用药护理:
①指导患者按医嘱服药,坚持完成正规、全程化疗,以提高治愈率,减少复发。
②告知患者化疗药的用法、疗程、可能出现的副作用,督促患者定期检查肝功及听力情况,不能自行停药。
4.防止疾病传播:
痰菌阳性者,做好呼吸道隔离,减少细菌传播。
定时开窗通风、换气;患者使用的被褥要经常在阳光下暴晒。
痰杯固定,定期煮沸消毒。
痰液用2000有效氯消毒液浸泡,静置2小时。
5.症状护理:
高热患者按发热护理常规护理;憋喘可吸氧;胸痛卧于患侧;适当服用镇痛剂。
咳嗽、咳痰者应注意观察痰的性状、颜色、量,必要时记录。
及时正确留送痰标本。
6.观察并发症:
如自发性气胸、脓气胸、支气管扩张症、慢性肺源性心脏病、咯血、药物毒副作用、听神经损害、肝肾功能改变,使用皮质激素者注意精神症状及消化道出血。
7.开放性结核患者应立即转结核病院。
三、常见护理诊断/问题
1.知识缺乏:
缺乏结核病治疗的相关知识。
2.营养失调:
低于机体需要量与机体消耗增加,食欲减退有关。
3.潜在并发症:
大咯血、窒息等。
4.体温过高:
与结核菌感染有关。
5.活动无耐力:
与慢性消耗性疾病致体力下降有关。
四、健康指导
1.疾病预防指导:
(1)控制传染源:
控制传染源的关键是早期发现和彻底治愈肺结核患者,对确诊的肺结核患者及时转至结核病防治机构进行统一管理。
(2)切断传播途径:
①开窗通风,保持空气清新;②严禁随地吐痰,不要直接对着他人咳嗽或打喷嚏;③餐具用后煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒,同桌共餐时使用公筷,以防传染;④用具、便器、痰具用后消毒,痰液入纸盒或纸袋,焚烧处理;⑤病室、衣物、被褥、书籍可用紫外线照射消毒或日光曝晒2小时;⑥尽可能和家人分餐、分床、分碗、分筷、分毛巾等,物品定时消毒。
(3)保护易感人群:
①卡介苗接种;②化学药物预防:
对高危人群可以服用异烟肼和(或)利福平,以预防发病。
2.疾病知识指导:
指导患者合理安排生活,保证充足的睡眠和休息时间。
注意营养搭配和饮食调理,戒烟酒;避免情绪波动及呼吸道感染。
指导患者及家属保持居室干燥、通风,按要求对痰液及污染物进行消毒处理。
3.用药指导与病情监测:
向患者强调坚持规律、全程、合理用药的重要性。
指导患者观察药物疗效和不良反应,督促患者定期复查胸片、检查肝肾功能及听力情况。
支气管哮喘
一、概念
支气管哮喘简称哮喘,是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
这种慢性炎症与气道高反应性相关,通常出现广泛多变的可逆性气流受限。
临床症状主要为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽等,体征主要是发作时胸部呈过度充气征象,双肺可闻及广泛的哮鸣音,呼气音延长。
常在夜间和凌晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
二、护理措施
1.环境与体位:
病室环境布置力求简单,空气新鲜、阳光充足,温湿度适宜,室内不易摆放花草,避免接触过敏源。
根据病情帮助患者选择舒适的卧位,如为端坐呼吸者提供床旁桌支撑。
2.饮食护理:
给予营养丰富的清淡、易消化、足够热量的饮食,多吃水果蔬菜,禁止食用服用能引起哮喘发作的食物和药物,如鱼虾及蛋类和心得安、阿司匹林等。
3.病情观察:
观察哮喘发作的前驱症状,如鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒等粘膜过敏症状。
哮喘发作时,观察患者意识状态、呼吸频率、节律、深度,监测呼吸音、哮鸣音变化,监测动脉血气分析和肺功能情况。
4.哮喘发作护理:
发作时按医嘱迅速给药,注意观察药物反应。
要守护及安慰患者,解除患者紧张情绪。
若伴发绀、呼吸困难,给予吸氧,吸入氧浓度一般不超过40%,必要时做好机械通气准备。
哮喘发作严重,有烦躁不安、精神紧张者,可给10%水合氯醛灌肠,但禁用吗啡和大量镇静剂,以免抑制呼吸。
5.持续性哮喘:
由于细小支气管高度痉挛,常发阻塞性窒息。
粘液栓形成或粘稠痰阻塞,导致呼吸衰竭。
应注意:
(1)及时纠正脱水:
进食少,多汗及呼吸频率快,水分大量蒸发,呼吸道干燥,痰液无法咳出而造成窒息。
因此,嘱患者多饮水,必要时补液,但注意控制输液速度,以免引起心功能不全。
(2)纠正低氧血症:
一般哮喘可在入睡前吸氧1~2小时,持续哮喘可根据血气分析值调节吸氧浓度。
(3)纠正呼吸性酸中毒,注意监测血气,及时纠正呼吸衰竭和代谢紊乱。
(4)必要时准备吸痰器、气管插管或气管切开包,随时准备急救。
三、常见护理诊断/问题
1.气体交换受损:
与支气管痉挛、气道炎症和气道阻力增加有关。
2.清理呼吸道无效:
与支气管黏膜水肿、分泌物增多、无效咳嗽有关。
3.知识缺乏:
缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识。
4.活动无耐力:
与疾病致体力下降有关。
四、健康指导
1.疾病知识指导:
指导患者增加对哮喘的诱发因素、发病机制、控制目的和效果的认识,提高患者对治疗的依从性。
指导患者识别哮喘发作的先兆征象,如鼻咽痒、干咳、胸闷、呼吸不畅等,及时告诉医护人员,及时采取预防措施。
2.避免诱发因素指导:
针对个体情况,指导患者有效控制可诱发哮喘发作的各种因素,如避免摄入引起过敏的食物,避免强烈的精神刺激和剧烈运动,避免过度换气的动作,不养宠物,避免接触刺激性气体及预防呼吸道感染等。
3.病情监测指导:
指导患者识别哮喘发作的先兆表现和病情加重的征象,学会哮喘发作时进行简单的紧急自救。
慢性支气管炎
一、概念
慢性支气管炎简称慢支,是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
临床上以咳嗽、咳痰为主要症状,每年发病持续3个月,连续2年或2年以上。
排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病,如肺结核、肺尘埃沉着症、支气管哮喘等。
急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿罗音,咳嗽后可减少或消失。
二、护理措施
1.保持呼吸道通畅:
指导患者采取有效的咳嗽方式,遵医嘱用药、进行雾化吸入等,促进痰液的排出。
2.病情观察:
观察生命体征变化,观察痰液的颜色,必要时送检。
观察止咳祛痰药物及抗感染药物的疗效及不良反应。
3.给氧:
患者出现气喘、呼吸困难等缺氧症状时,给予持续低流量(1~2)吸氧。
4.环境与休息:
保持室内空气新鲜、流通、安静、舒适,温湿度适宜。
急性发作期应卧床休息,取半坐卧位。
5.饮食:
给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低脂、易消化饮食,多进食如瘦肉、蛋、奶、鱼、蔬菜和水果等。
鼓励患者多饮水,每天不少于1500毫升。
6.减少急性发作:
增强体质,预防感冒,戒烟等。
三、常见护理诊断/问题
1.清理呼吸道无效:
与呼吸道分泌物增多、痰液粘稠及咳嗽无力有关。
2.体温过高:
与慢性支气管炎并发感染有关。
3.潜在并发症:
阻塞性肺气肿、支气管扩张症。
四、健康指导
1.指导患者及家属了解本病的相关知识,增强体质,提高机体免疫力。
2.保持室内适宜的温湿度,通风良好。
寒冷季节外出适当添加衣服,防止受凉。
3.戒烟,避免烟雾、化学物质等理化因素的刺激。
4.指导患者学会有效咳嗽的方法。
教会患者呼吸锻炼的方法,如缩唇呼吸和腹式呼吸。
慢性阻塞性肺疾病
一、概念
慢性阻塞性肺疾病()是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展。
主要累及肺脏,也可引起肺外的不良效应。
临床上以慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷为主要表现。
体征:
桶状胸,呼吸变浅、频率增快。
叩诊呈过清音,心浊音界缩小。
听诊两肺呼吸音减弱、呼气延长等。
二、护理措施
1.保持呼吸道通畅
(1)湿化气道:
嘱患者多饮水,以达到稀释痰液的目的,必要时每天给予1~2次雾化吸入。
(2)指导患者有效咳嗽。
(3)促进排痰:
协助患者翻身、拍背等。
2.病情观察:
观察咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度及生命体征变化,监测动脉血气分析和水电解质、酸碱平衡情况。
3.氧疗护理:
一般采用鼻导管持续低流量吸氧,氧流量1~2,观察氧疗后有效指标,避免吸氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。
特别注意患者在睡眠时间氧疗不可间歇。
4.用药护理:
遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂和祛痰药,注意观察药物疗效及不良反应。
5.呼吸功能锻炼:
指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸,有效加强膈肌运动,提高通气量,改善呼吸功能。
6.休息与活动:
中度以上急性加重期患者应卧床休息,极重度患者宜采取身体前倾位使辅助呼吸肌参与呼吸。
室内保持合适的温湿度,冬季注意保暖。
7.营养与饮食:
给予高营养、易消化饮食,多食高纤维膳食、蔬菜和水果,避免食用产气食物以免腹部胀气。
三、常见护理诊断/问题
1.气体交换受损:
与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。
2.清理呼吸道无效:
与分泌物多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。
3.焦虑:
与健康状况的改变,病情危重、经济状况有关。
4.活动无耐力:
与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。
四、健康指导
1.疾病预防指导:
戒烟是预防的重要措施,应对吸烟者采用多种宣教措施劝导戒烟。
保持室内温湿度适宜,病室每日通风2次,每次30,空气流通,避免烟雾、粉尘和刺激性气体。
2.疾病知识指导:
教会患者及家属依据呼吸困难与活动之间的关系,判断呼吸困难的严重程度,以便合理安排工作和生活。
使患者理解康复锻炼的意义,发挥患者的主观能动性,制定个体锻炼计划,坚持呼吸功能锻炼,进行腹式呼吸和缩唇呼吸,每日2~3次,每次10~20分钟。
加强体质锻炼,如行走、太极拳、家庭劳动等,运动强度根据患者自觉呼吸困难和心悸程度,结合呼吸频率、心率、肺通气量等决定。
慢性肺源性心脏病
一、概念
慢性肺源性心脏病简称慢性肺心病,是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常,产生肺血管阻力增加,肺动脉压力增高,使右心室扩张和(或)肥厚,伴或不伴右心室功能衰竭的心脏病,并排除先天性心脏病和左心病变引起者。
二、护理措施
1.病室保持空气新鲜,温湿度适宜,避免对流风,防止与上呼吸道感染者接触。
2.休息与活动:
心肺功能失代偿期,患者应绝对卧床休息,代偿期鼓励患者进行适量的活动。
有意识障碍者,加以床档进行安全防护,防止患者坠床。
3.饮食:
根据病情给予清淡、易消化、高营养、富含维生素的半流食或普食,多吃水果、蔬菜,保持大便通畅。
有心力衰竭者,应给予低盐饮食。
4.口腔护理:
保持口腔清洁,防止大量抗生素应用后出现菌群失调而引起口腔真菌感染等并发症。
5.控制呼吸道感染:
合理使用抗生素,做好痰标本收集。
按医嘱送细菌培养及药物敏感性试验。
6.保持呼吸道通畅:
促进排痰,做好翻身、叩背、给药、吸痰、雾化吸入。
7.氧疗护理:
一般采用持续低流量、低浓度给氧,氧流量1~2,浓度在25%~29%。
监测血气变化,根据血气情况调整用氧浓度。
严重缺氧时,根据病情可采用无创或有创呼吸机进行机械通气。
8.严密观察病情
(1)精神、神志:
定期监测动脉血气分析,密切观察生命体征,意识状态。
出现神志恍惚、表情淡漠、语言错乱、头痛、嗜睡、烦躁等症状时,应及时通知医生并尽早处理。
(2)体格检查:
及时观察球结膜是否充血水肿,瞳孔大小及对光反射情况,口唇指(趾)甲发绀程度,皮肤出血及颈静脉充盈等情况。
(3)注意观察咳嗽、咳痰的性状。
(4)注意观察有无消化道出血、心律失常、肾衰竭、电解质紊乱及肺性脑病等并发症,一但发现立即报告医师。
9.备好抢救用物,如氧气、简易呼吸器、呼吸机、气管切开包、吸痰器及抢救车等。
10.用药护理
(1)对二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的重症患者慎用镇静剂、麻醉药、催眠药,如必须用药,使用后注意观察是否有抑制呼吸和咳嗽反射减弱的情况。
(2)应用利尿剂后易出现低钾、低氯性碱中毒症状,使用排钾利尿剂时,应督促患者遵医嘱补钾。
(3)使用洋地黄类药物时,应遵医嘱准确用药,注意观察药物毒性反应。
(4)应用血管扩张剂时,注意观察患者心率及血压情况。
(5)使用抗生素时,注意观察感染控制效果、有无继发感染。
11.做好皮肤护理,防止发生压疮。
三、常见护理诊断/问题
1.气体交换受损:
与肺血管阻力增高引起肺瘀血、肺血管收缩导致肺血流量减少有关。
2.清理呼吸道无效:
与呼吸道感染、痰多而粘稠有关。
3.活动无耐力:
与心、肺功能减退有关。
4.体液过多:
与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关。
5.潜在并发症:
肺性脑病、心律失常、休克、消化道出血。
6.营养失调:
低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲减退有关。
7.有皮肤完整性受损的危险:
与水肿、长期卧床有关。
四、健康指导
1.疾病预防指导:
对高危人群进行健康教育,劝导戒烟,注意保暖,避免到人多、空气污染的公共场合,预防感冒,出现呼吸道感染及时就诊,积极防治等慢性支气管疾病,降低发病率。
2.疾病知识指导:
使患者及家属了解疾病发生、发展的过程,减少反复发作次数。
(1)指导患者有效呼吸的技巧:
缩唇腹式呼吸:
护士将双手放在患者腹部的肋弓下缘,嘱患者吸气。
吸气时患者放松肩膀,通过鼻吸入气体,并将其腹部向外凸出,顶着护士的双手,屏气2~3秒,以保持肺泡张开。
呼气时,护士双手在患者肋弓下方轻轻施加压力,同时让患者将嘴缩成吹笛状慢慢呼出气
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