抗生素选用原则+使用+配法.docx
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抗生素选用原则+使用+配法.docx
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抗生素选用原则+使用+配法
试验常规抗微生物药选择标准:
分A、B、C、U四组
A组所列的抗生素为常规首选药敏试验药物
B组为临床使用主要抗生素,尤其在医院感染时使用的抗生素,该类抗生素可在下列情况下使用:
1对A组同类抗生素耐药,
2标本来源不同时,如三代头孢菌素使用于脑脊液中的肠杆菌,甲氧苄恶/磺胺甲恶唑使用于尿道分离的细菌
3多种微生物感染
4多部位感染
5感染流行的控制
6对A组同类抗生素过敏,耐受或无反应。
C组药物用于对A组药物耐药的流行菌株或对A药物过敏的病人和某些不常见的细菌(如肠外分离的沙门菌属或耐万古霉素肠球菌)
U组仅用于尿道分离的细菌,不作为尿道外分离菌的常规药敏试验。
临床实验室非苛养菌常规药敏试验选用的抗生素
肠杆菌科细菌
铜绿假单胞
葡萄球菌属
肠球菌属
菌和其它非
肠杆菌科细菌
A组
氨苄西林
头孢他啶
苯唑西林
青霉素或
一级试验
头孢唑啉
庆大霉素
青霉素
氨苄西林
并常规报告
头孢噻啶
美洛西林或替卡西林
的抗微生物药
庆大霉素
哌拉西林
B组
阿米卡星
阿米卡星
阿齐霉素或
万古霉素
一级试验
阿莫西林/克拉维酸或
克拉霉素
有选择报告
氨苄西林/舒巴坦
或红霉素
的抗微生物药
哌拉西林/他唑巴坦
替卡西林/克拉维酸
头孢孟多或
头孢哌酮
克林霉素
头孢尼西或
头孢呋辛
氨曲南
头孢吡肟
环丙沙星
甲氧苄啶/磺胺甲恶唑
头孢美唑
亚胺培南或美罗培南
头孢哌酮
替卡西林/克拉维酸
万古霉素
头孢替坦
头孢西叮
妥布霉素
头孢噻肟或
甲氧苄啶/磺胺甲恶唑
头孢唑肟
或头孢曲松
环丙沙星或
左氧氟沙星
亚胺培南或
美罗培南
美洛西林或
哌拉西林
替卡西林
甲氧苄啶/磺胺甲恶唑
C组
氨曲南
头孢噻肟或头孢曲松
氯霉素
庆大霉素
补充试验,
氯霉素
(只用筛选
有选择报告的
头孢他啶(他们系
奈替米星
高水平耐
抗微生物药
超广谱-内酰胺酶指示药)
环丙沙星或
药株)
氯霉素
左氧氟沙星或
链霉素
卡那霉素
氧氟沙星
(只用筛选
高水平耐
药株)
奈替米星
庆大霉素
氯霉素
四环素
利福平
红霉素
妥布霉素
四环素
利福平
四环素
(这些药可
用来测VRE)
U组
羧苄西林
羧苄西林
洛美沙星或
环丙沙星
仅用于泌尿
诺氟沙星
左氧氟沙星
道的补充试验
西诺沙星
诺氟沙星
的抗微生物药
洛美沙星或
头孢唑肟
呋喃妥因
呋喃妥因
诺氟沙星
或氧氟沙星
洛美沙星或洛美沙星或
磺胺甲恶唑
氯碳头孢
诺氟沙星
甲氧苄啶
或氧氟沙星
四环素
磺胺异恶唑
磺胺异恶唑
甲氧苄啶
四环素
临床实验室苛养菌常规药敏试验选用的抗生素
嗜血杆菌
淋球菌
肺炎链球菌
除肺链外的
其他链球菌
A组
氨苄西林
红霉素
红霉素
一级试验并
青霉素或
常规报告的
青霉素
氨苄西林
抗微生物药
甲氧苄啶/磺胺甲恶唑
甲氧苄啶/磺胺甲恶唑
B组
一级试验有选
氨苄西林/舒巴坦
头孢吡肟
氯霉素
择报告的抗
微生物药
头孢呋辛钠
头孢噻肟或头孢曲松
克林霉素
头孢噻肟或头孢
格帕沙星或
他啶或
左氧氟沙星或
万古霉素
头孢曲松
司氟沙星
氯霉素
氧氟沙星
美罗培南
美罗培南
四环素
万古霉素
C组
阿齐霉素或
头孢克肟或
阿莫西林或
头孢噻肟或
补充试验有选
克拉维酸
头孢噻肟或
阿莫西林/克拉维酸
头孢曲松
报告的抗微生物药
头孢唑肟或
头孢吡肟
氨曲南
头孢曲松
阿莫西林/克拉维酸
头孢克洛或头孢丙烯
头孢美唑
头孢呋辛
左氧氟沙星
或氧碳头孢
头孢替坦
头孢克肟或
头孢西叮
氧氟沙星
头孢泊肟
头孢呋辛
头孢尼西
头孢呋辛酯(口服)
环丙沙星或
氯霉素
格帕沙星
环丙沙星或
或氧氟沙星
帕格沙星或
青霉素
亚胺培南
左氧氟沙星或
洛美沙星或
氧氟沙星或
大观霉素
利福平
司氟沙星
四环素
亚胺培南
利福平
四环素
头孢类的分代
第一代:
头孢噻吩(先锋霉素1号)
头孢噻啶(先锋2号)
头孢氨苄(先锋4号)
头孢唑啉(先锋5号)
头孢拉定(先锋6号)
头孢羟氨苄
作用于特点临床应用。
1.肾毒性较第二、三代大。
2.对B-内先胺酶较稳定,不及第二、三代。
3.主要用于耐药金葡菌感染及敏感菌引起的呼吸道、泌尿道感染等。
第二代:
头孢孟多(头孢羟唑)
头孢呋辛(西力欣、头孢呋肟)
头孢克洛(头孢氯氨苄)。
头孢尼西钠
作用特点应用。
1.对革阳菌较弟一代略差,对革阴菌做用明显增强,,部分厌氧菌高效。
2.对B-内先胺酶较稳定。
3.对肾毒素较第一代小。
4.主要用于敏感菌所致的呼吸道,胆道及泌尿感染等。
西丁钠效果类似于二代头孢
头孢丙烯也是二代头孢
第三代:
头孢克肟
头孢噻肟
头孢曲松(菌必治)
头孢他定(复达欣)
头孢哌酮(先锋必素)
头孢他美酯
头孢米诺钠
作用特点应用、
1.对厌氧菌及革兰阴性菌较强,(包括酮绿假单胞菌)对革阳菌作用不及一、二代。
2.对B-内先胺酶更稳定。
3.对肾基本无毒性
4.主要用于敏感菌引起的严重感染如泌尿系,肺炎,脑膜炎,败血症及铜绿假单胞菌感染等。
其中“头胞他定”目前作用于抗铜绿假单胞菌最强的抗生素。
第四代:
头孢匹罗
头孢吡肟
1.广谱、高效、对某些革兰阴和阳性菌均有较强大的抗菌作用。
2.对B-内先胺酶稳定性最高。
3.无肾毒性。
4.主要用于难治感染。
头孢菌素系由冠头孢菌的培养液中分离出的头孢菌素C,经半合成制得的一类具有头孢烯母核的β-内酰胺抗生素。
本类药物与青霉素的作用近似,都是作用于PBP而起抗菌作用的。
但各种药物所结合的PBP是不同的,因此在抗菌性能上有差别。
头孢菌素的分代,是根据开发年代和抗菌机能,头孢菌素可分代如下:
第一代头孢菌素:
开发年代为1962-1970年,其抗菌性能具以下特点:
1、对金黄色葡萄球菌的作用与抗葡萄球菌青霉素类相似,有对抗金葡菌β-内酰胺酶的能力,对耐青霉素的金葡菌有效。
但若金葡菌已对抗葡萄球菌青霉素耐药,则对所有的头孢菌素也耐药。
2、第一代头孢菌素的抗菌谱包括对链球菌A群、草绿色链球菌和肺炎链球菌,对链球菌D群的作用很差,所有的头孢菌素(除头孢硫咪外)对肠球菌(如粪链球菌)均无效。
3、在本代抗生素抗菌谱内的革兰阳性菌尚有:
表皮葡萄球菌、产气荚膜梭状芽胞杆菌、李司忒菌、枯草杆菌、白喉棒状杆菌等。
4、本代抗生素对革兰阴性菌的作用与氨苄西林有一定的近似性,分述如下:
(1)对淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌有较好的抗菌作用,但前者易产生耐药菌株。
(2)对奇异变形杆菌的部分多数菌株对本代抗生素敏感。
(3)对于大肠杆菌、沙门菌、志贺菌的多数菌株有较强的作用,但易产生耐药性。
(4)对于肺炎克雷白菌,头孢菌素均有较强的作用(而氨苄西林对本菌则是无效的),但对本代抗生素可产生耐药菌株。
(5)本代抗生素对流感嗜血杆菌有一定的作用。
但本代抗生素与氨苄西林之间对该菌存在着交叉耐药性,即对氨苄西林敏感的菌株对本代抗生素往往也敏感,而对氨苄西林耐药者对本代抗生素也耐药。
(6)肠杆菌类均易对第一代头孢菌素耐药。
(7)第一代头孢菌素对下列微生物无效:
产气杆菌、吲哚阳性变形杆菌、枸橼酸杆菌、假单孢菌、沙雷杆菌、拟杆菌等无效。
5、第一代头孢菌素对放线菌常可有效。
第一代头孢菌素主要由肾脏排泄,因此在尿液中有较高浓度;在胆汁中的浓度低,不适用于胆道感染;在肠道中的浓度低,除口服品种外,不适用于肠道感染;穿透血脑屏障的能力弱,不适用于中枢感染。
常见的第一代头孢菌素有,头孢噻吩、头孢噻啶,头孢唑啉,头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等。
第二代头孢菌素:
主要开发年代为1970-1976年,其抗菌特性为:
1、对革兰阳性菌的抗菌作用与第一代头孢菌素比,作用相近或较弱。
2、对革兰阴性菌的抗菌作用较第一代头孢菌素为优越,表现在:
(1)抗酶性能较强:
大肠杆菌、嗜血杆菌、奈瑟菌等微生物因产生药酶而易对第一代头孢菌素耐药。
第二代头孢菌素耐酶性能较强,对上述菌的耐第一代头孢菌素株也可有效。
(2)抗菌谱较广:
在第一代头孢菌素抗菌谱的基础上,第二代头孢的抗菌谱有所扩大,包括了枸橼酸杆菌、部分吲哚阳性变形杆菌和肠杆菌等。
(3)普通变形杆菌常可对本代抗生素耐药。
肠杆菌类在连续用药过程中常产生耐药菌株。
(4)第二代头孢菌素对下列微生物无效:
粪链球菌、脆弱拟杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌、沙雷杆菌等。
常见的第二代头孢菌素有,头孢孟多、头孢呋新、头孢呋新酯、头孢替安、头孢克罗等。
第三代头孢菌素:
本代抗生素的抗菌性能特点有:
1、对革兰阳性菌的作用不如第一代头孢菌素强,如对葡萄球菌的作用常较低。
对链球菌的作用,头孢噻肟较强;但头孢哌酮则较弱。
所有的第三代头孢菌素对粪链球菌均不敏感。
2、对嗜血杆菌的作用,第三代头孢菌素与第二代头孢菌素相接近。
3、对大肠杆菌、肠杆菌、各型变型杆菌,以及第二代头孢菌素敏感的许多革兰阴性菌均有较好作用。
4、第三代对孢菌素的抗菌谱在第二代的基础上又有扩大,对绿脓杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌、某些厌氧球菌,以及部分脆弱拟杆菌均有不同程度的抗菌作用。
多数的第三代头孢菌素可透过血脑屏障,适用于敏感菌所致的脑膜炎。
常见的第三代头孢菌素有头孢克肟,头孢噻肟、头孢唑肟、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢他啶、头孢匹罗等。
第四代头孢菌素:
近年来开发的第四代头孢菌素的抗菌谱更广,不仅对革兰阴性菌有良好的抗菌作用,而且也能抗金黄色葡萄球菌。
因此,它们具有更广泛的适用性。
头孢菌素的不良反应:
(1)消化道反应与菌群失调。
多数头孢菌素可致恶心、呕吐、食欲不振等反应,并抑制肠道正常菌群,导致维生素B和K缺乏,甚至引起二重感染,如伪膜性肠炎、白色念珠菌或其它不敏感菌的感染。
(2)肝毒性。
可导致氨基转移酶、碱性磷酸酯酶、血胆红素等值升高,但一般不严重。
(3)肾毒性。
多数头孢菌素由肾排泄,可致血尿素氮(BUN)、血肌酐值升高、少尿、蛋白尿等。
头孢噻啶的肾损害作用最强。
伍用氨基糖苷、强利尿药、右旋糖酐(注射)等均可加强肾毒性。
(4)造血系统毒性。
可致红细胞、白细胞减少血小板减少、血红蛋白减少以及嗜酸细胞增多等。
(5)凝血功能障碍。
所有的头孢菌素都抑制肠道正常菌群,减少维生素K的产生。
在3-C位置上具有甲硫四氮唑基团的头孢菌素,可与维生素K竞争,从而阻碍谷氨酸羧化,而生成不正常的凝血酶而致凝血障碍,还有一些头孢菌素具有抗血小板聚集的作用,以致加强了不良反应。
(6)抑制乙醇代谢。
具有甲硫四氮唑基团的头孢菌素可抑制乙醛脱氢酶功能。
若与乙醇联合应用,可产生二硫仑反应(醉酒貌)。
(7)过敏反应。
多见者为皮疹及药热,尚可致哮喘、血清病样反应、血管神经性水肿、以及过敏性休克。
过敏性休克症状与青霉素休克相同。
急救方法也可按青霉素休克执行。
对于有头孢类过敏史者应禁用,有青霉素过敏史者应十分慎用。
大部份用生理盐水好,但也有的要用葡萄糖.因为大多抗生素在酸性环境下会分解,导致药物失效甚至是致敏源增多。
一:
用糖水还是用盐水要根据病人的具体情况而定.
1:
根据病人的原发病及其并发症而定:
(1)如果病人有高血压,冠心病,及心功能不好,应减少盐水的摄入,以减轻心脏负担.
(2)如果病人有糖尿病但心肾功能尚可,可以用盐水,但用糖时可加胰岛素兑调.(3).如病人肾功能不好,要减少钠水的摄入,减轻钠水储溜.
2:
根据病人的化验结果.
(1)如电解质结果.看是否有低钠血症,则给予盐水,反之用糖.
(2)根据心肌酶等评测心功能,来决定盐糖的选择.
3:
配液有的药物溶于糖或盐其效能会好点,这要根据药物说明书选则糖盐.
4:
如病人休克,应先给于盐水补充血容量再给于糖补能.
5:
盐水主要用于电解质的调节而糖主要作为能量选用时要首先想到这点.
总之,选择时要慎重,尤其是呼吸科,老年病人多,不同程度存在心功能不好,糖尿病,在选盐时要谨慎,选糖时考虑是否加用胰岛素。
二:
溶媒的选择主要还是从抗生素的稳定性方面考虑
1:
溶媒的选择主要还是从抗生素的稳定性方面考虑的。
在制剂中,葡萄糖在生产过程中需加入盐酸,成品溶液PH多为3左右,而生理盐水稍高,一般为4~5。
β—内酰胺类在近中性(PH=6~7)溶液中较为稳定,酸性或碱性溶液均易使β—内酰胺环开环,失去抗菌活性,故应选盐做溶媒。
大环内酯类抗生素在碱性条件下抗菌效能比酸性条件下可增强10多倍(有相关的研究报道),故建议选盐做溶媒,或在溶媒中加入碳酸氢钠提高PH值。
2.溶媒使用的量一般以说明书规定的最低量控制。
对于半衰期短的药物,如青霉素,我在儿科临床中就有看到溶于500ml糖溶液,输了2个多小时,前面的药物都代谢了,还没输完,根本达不到有效药物浓度。
现在大多是使用100ml+抗生素,或许是治疗习惯,这样效率比较高。
.为什么抗生素不静推而要静点?
第一是因为药物代谢动力学的原因(房室模型,表观分布等有关),二是因为油溶液及水(油)混悬液禁用于静注(抗生素多为水混悬液),因为可引起血管栓塞的危险.这在11版新编药物学上有明确指出.
2.用盐水还是糖水配伍抗生素的问题:
其实这是和药物自身理化性质有关了,通常头孢类,青霉素类的抗生素在盐水的PH值中比较稳定,在外界配好后12小时内静滴都可以,但是在葡萄糖这类大分子物质中,抗生素会络合,稳定性下降.
而合成类抗生素如甲硝唑,奎诺酮类等由于其分子结构的特定性,5%的葡萄糖溶液比生理盐水形状更稳定,有关这个问题的详细解释可以请教药学板块的战友.
3.关于溶媒量的问题为什么用100,不用250?
其实这个就是习惯问题了,没有绝对要求的,但是对于那些需要限制水输入量的患者(肝硬化腹水,心衰),以及需要迅速把药输完提高血药浓度的,应该用100ml液体配伍.
4:
主张使用生理盐水,主要还是从抗生素的稳定性方面考虑的。
以青霉素类为例,它们在近中性(PH=6~7)溶液中较为稳定,酸性或碱性溶液均使之分解加速,应用时最好用注射用水或等渗氯化钠注射液溶解青霉素类。
溶于葡萄糖液(PH=3.5~5.5)中可有一定程度的分解。
青霉素类在碱性溶液中分解极快。
因此,严禁将碱性药液(碳酸氢钠、氨茶碱等)与其配伍。
(参考:
陈新谦金有豫汤光主编.新编药物学(第十五版)人民卫生出版社P49)
原则按药品说明书上明确规定配液要求的配制,一般进口药物说明书比较详细,战友可以搜索一些!
喹诺酮类,如左氧氟沙星,特别是培氟沙星,应该用糖水配。
培氟沙星不能见氯离子,否则会形成沉淀。
氨苄西林要用生理盐水不能用葡萄糖。
具体问题具体分析
患者为肺性脑病(2型呼吸衰竭)时候,最好用生理盐水带抗生素,因为使用葡萄糖会增加二氧化碳的潴留,加重肺性脑病.但是有的抗生素只能用糖,如多数大环内酯类.
4:
如病人休克,应先给于盐水补充血容量再给于糖补能.
我觉得若是休克的话,两者都不能用。
因为:
休克时胰岛素分泌减少,使用使得用葡萄糖易出现高血糖症,而盐水因所含的钠和氯均比正常细胞间液显著高,休克是肾功能受影响会阻碍钠和氯的排泄而致高氯血症,故不能用。
在扩容治疗中,最好用平衡盐溶液也高渗盐溶液。
单从抗生素疗效来说,我们科头孢类的多用盐水,奎诺酮类多用糖,青霉素族都用盐,大环内酯类多用糖.我还是认为说明书比较有权威
喹诺酮类类用糖水,大环内酯类大多用糖,其他的尤其是头孢类和青霉素类用盐水效果比糖水好。
但是要兼顾病人是否有糖尿病,电解质是否紊乱,液体入量以及病人的心功能等等诸多问题,不能一概而论,形而上学。
出来临床不久,有些关于抗生素使用的细节问题时不时困扰自己:
1.关于抗生素使用的途径:
平时一般都是静脉滴注,但是什么时候考虑用静脉推注?
是否所谓重度感染才使用?
2.抗生素的配药:
我的上级医师总是说抗生素一般都用盐水配液,如果用5%葡萄糖配制疗效会减低。
(当然除了大环内酯类抗生素一般都用糖水配制之外)。
不知道他在哪里看到这个结论的,也不知道有没有道理。
但是我在何权瀛教授主编的《呼吸疾病诊断治疗指南》的肺炎治疗P66中常用抗生素的药物剂量中只是说“溶剂250ml+药物,静滴”,并没有强调使用盐水配制啊?
!
3.与抗生素配制的盐水或者糖水的量的问题:
现在我的科室使用抗生素大多是使用100ml+抗生素。
有的医生说这样可以提高药物的浓度。
乍一看,好像有理,但是那只是在体外时加100ml配的浓度当然比250ml的高,但是进入体内,面对4-5L的血液,似乎又可以忽略不计了。
所以在何权瀛教授主编的《呼吸疾病诊断治疗指南》的肺炎治疗中并没有强调100ml,而且是250ml的较多。
再说了,感染性疾病一般都伴有发热,需要补充液体,一般都大于1000ml,这样的话好像就更没有必要强调100ml啊。
以上是个人在临床上遇到的一些“小问题”,虽然有自己的看法,但是不知道对错,向各位请教了!
1抗生素的应用,我还没遇到过静脉推注,为什么静脉滴注能够解决的问题,要静推呢?
一般静推药物多数半衰期短,需要快速发挥药理作用,好像一般的抗生素,半衰期没这么短,如果嫌液体太多,可以给少一些也可,没必要静推(50-100ml)
2关于抗生素配制的盐水或者糖水的量的问题:
这个问题也困扰我很长时间了,我已曾经问过领导,他也没说出具体的理由,也查过一些资料和药品说明书,没有看到明确的解释(可能检索部全面),个人理解,无论是盐水还是糖水,都是作为液体来稀释或溶解药物,
自己解释原因(可能过于牵强):
用盐水配置可能是习惯;
用盐水配置可能更好的模拟人体生理环境吧,尽管生理盐水并非完全生 理;
另外,如果临床上病人需要严格限制Na的摄入,也只能改用糖水
临床上,用糖水和用盐水配完的抗生素,在给病人输注完后没有发现有明 显的差别
3用盐水的剂量问题:
实际上没有太多限制,现在临床上用药液体量主要根据病人的实际情况,如果病人对盐水有限制,那么液体量就应该少些,如果病人液体量无明显限制,还需要补充液体量,那么就可以多给些;大家习惯上多选择100-250左右
但静脉推注一定要缓慢“,我在临床上看到别的高年资医生使用静脉推注的时候一般都是都是10-20ml的配液,具体应该推多长时间?
我在丁香园下载的一些课件中有关急救药物的使用比如“胺碘酮、西地兰、利多卡因”等药物,一般都是建议10-20min以上。
问了一下病房各位护士推注的速度,她们说一般10~15分钟内推完,有时候推注时,病人会疼痛明显,可能会推上半小时。
但是,以这样的速度进行推注,没有发生过不良反应!
有关配液的问题,也不知道他的来源是否正确,这里给大家贴上看看:
不宜用葡萄糖注射液为溶媒的药物:
呋塞米析出结晶
布美他尼析出结晶
苯妥英钠pH<4时不能完全溶解
碘解磷定葡萄糖的中间代谢物乙酰辅酶A为合成乙酰胆碱提供乙酰基,增加有机磷中毒的症状
肝素钠在pH<6的溶液中很快失效
曲妥珠单抗蛋白凝固
依托泊苷不稳定,可形成细微沉淀
羟喜树碱出现沉淀
氨力农产生沉淀
腺苷钴胺维生素B12与葡萄糖注射液存在配伍禁忌。
替加氟忌与酸性药物配伍。
奈达铂不宜使用氨基酸输液、pH=5以下的酸性输液〔如电解质补液、5%葡萄糖输液或葡萄糖氯化钠输液〕。
替尼泊苷易产生沉淀
多柔比星用注射用水或氯化钠溶液溶解稀释本药。
柔红霉素与酸性或碱性溶液配伍易失效。
泮托拉唑注射剂只能用氯化钠注射液或专用溶剂溶解、稀释,禁止用其它溶剂或药物溶解、稀释。
伊曲康唑严禁用5%葡萄糖注射液或乳酸林格氏液稀释
抗人淋巴细胞免疫球蛋白忌与酸性溶液配伍,不推荐使用葡萄糖溶液稀释本药。
葡萄糖的制造需要盐酸,而且还是偏于酸性呢。
罗氏芬注射用头孢曲松钠瑞士罗氏公司的产品
【用法用量】……静脉注射罗氏芬0.25克或0.5克融于5毫升灭菌注射用水中,1克融于10毫升中用于静脉注射,注射时间不能少于2~4分钟
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