监理签认样表.docx
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监理签认样表.docx
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监理签认样表
公路工程资料
施工监理签认样本
编制单位:
临合项目办
二0一二年二月
施工组织设计报审表(A-1)
动员预付款支付申请表(A-2)
施工技术方案报审表(A-3)
施工放样报验单(A-4)
材料报验单(A-5)
现场设备报验单(A-6)
工程开工申请单(A-7)
检验申请批复单(A-8)
工程报验单(A-9)
合同外工程单价申报表(A-10)
复工申请(A-15)
设计变更报审表(A-16)
交工报验单(A-19)
缺陷责任工程报验单(A-20)
监理工程师指令/通知回复单(A-22)
监理工程师通知(B-1)
设计变更通知(B-3)
工程检验认可书(B-4)
移交证书(B-5)
工程缺陷责任期终止证书(B-6)
工程暂时停工指令(B-7)
复工指令(B-8)
现场指令(B-9)
监理指令(B-10)
变更指令(B-11)
中间交工证书(B-15)
现场质量检验报告单(C-1)
检验记录表(C-2)
分项工程质量检验评定表(C-3-1)
分部工程质量检验评定表(C-3-2)
单位工程质量检验评定表(C-3-3)
建设项目或标段质量检验评定表(C-3-4)
检查记录表(通表)(C-4)
试验委托书(D-14)
试验报告(D-15)
标准试验使用审批表(D-47)
工程项目
施工组织设计报审表
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
A-1
致(驻地办):
现报上工程的实施性总体施工组织设计及附件,请予审查批准。
附件:
1附件施工进度计划、CPM网络图/条形图;
2附件详细施工方法、顺序、时间;
3附件材料、设备、人员进场计划、资源的安排;
4附件资金流动计划;
5附件项目管理组织设置及人员分工;
6附件施工安排和方法总说明;
7附件质量控制方法、手段;
8附件重点工程施工措施等。
施工单位:
年月日
监理工程师审查意见:
经审核,该《施工组织设计》中施工技术方案可行,工期安排合理,施工管理组
织机构设置及人员分工明确,施工保证措施得力,进场人员、设备满足施工要求。
签字:
日期年月日
高级驻地监理工程师审定意见:
同意按此施工组织设计控制、指导施工,实施过程中应根据实际偏差,及时调整
施工计划,确保质量、工期。
签字:
日期年月日
备注:
工程项目
动员预付款支付申请表
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
A-2
致(驻地办):
我已向项目办提交了经过认可的履约保函,现根据合同条款第款要求支付我在投标书附件中填定的动员预付款总额的%的预付款元,请予审核批准。
附件:
1、履约保函;
2、预付款保函;
3、投标书附件。
施工单位:
年月日
高级驻地监理工程师意见:
经审核,同意支付动员预付款元,所余款额根据合同条款办理。
签字:
年月日
项目办(或代表)审核意见:
签字:
年月日
工程项目
施工技术方案报审表
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
A-3
致(驻地办):
现报上工程的技术工艺方案及详细说明和图表等,请予审查和批准。
附件:
技术、工艺方案说明和图表。
施工单位:
年月日
监理工程师审查意见:
该技术方案可行,符合规范要求,施工中应严格按上报方案控制施工,如需调整施工顺序、施工方法等应上报驻地办批准。
签字:
年月日
高级驻地监理工程师审批意见:
同意执行该施工技术方案。
签字:
年月日
工程项目
施工放样报验单
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
A-4
致(测量监理工程师):
根据合同要求,我们已经完成(起迄桩号或工程部位)的施工放样工作,清单如下,请予查验。
附件:
1、测量及放样资料;
2、导线点附件、水准点调整情况及一览表;
3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图。
施工单位:
年月日
桩号或位置
工程或部位名称
放样内容
备注
查验结果:
经抽检,工程施工放样准确。
监理员:
年月日
测量监理工程师意见:
测量结果符合设计及规范要求、同意用于施工控制。
签字:
年月日
工程项目
材料报验单
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
A-5
致(试验监理工程师):
下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求,报请验证,并准予进场。
附件:
1、材料出厂质量保证书;
2、材料自检试验报告。
施工单位:
年月日
材料名称
材料产地
材料规格
拟用于何处
本批材料数量
承
包
人
的
试
验
试样来源
取样方式
试样数量
取样地点、日期
试验人员、日期
试验结果
材料进场日期
致(施工单位):
经抽检复查,以上材料各项技术指标符合设计及技术规范要求,同意进场。
但进场后必须按批量检验合格方可用于XXX工程。
试验监理工程师:
年月日
工程项目
进场设备报验单
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
A-6
致(监理工程师):
下列施工设备已按合同规定进场,请查验签证,准予在工程中使用。
施工单位:
年月日
设备名称
规格型号
合同数量
进场数量
进场日期
技术状况
拟用何处
备注
附件:
机械的主要技术指标及最大生产能力
监理工程师意见:
经现场核实,以上进场机械设备(仪器)型号、性能、数量等符合合同承诺,满足工程建设需要,同意使用。
签字:
年月日
工程项目
工程开工申请单
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
A-7
致(驻地办):
根据合同要求,我们已经做好工程的开工前的一切准备工作,现要求该项工程正式开工,请予批准。
计划开工日期:
计划交工日期:
本项工程现场技术负责人姓名:
附件:
1、施工组织设计报审表;
2、施工技术方案报审表;
3、施工放样报验单;
4、建筑材料报验单;
5进场设备报验单;
6、分项工程月进度计划;
7、原材料试验报告及标准试验报告;
8、文明施工、安全生产措施;
9、环境保护措施等。
施工单位:
年月日
专业工程师意见
试验工程师意见
测量工程师意见
技术方案可行,人员、设备到位,具备开工条件。
签字:
年月日
材料和标准试验满足工程开工需要。
签字:
年月日
控制测量结果满足规范要求。
签字:
年月日
高级驻地监理工程师意见:
经核实,准备工作就绪,同意开工。
签字:
年月日
备注:
工程项目
检验申请批复单
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
A-8
工程项目
工程地点及桩号
具体部位
检验内容
要求到现场检验时间:
施工单位递交日期、时间和签字:
监理员收件日期、时间和签字:
质量证明附件:
监理员意见:
经抽检,各项检验结果符合设计及规范要求。
签字:
日期:
监理工程师意见:
同意进行下道工序(须填写具体工程部位名称)施工。
签字:
日期:
施工单位收到日期、时间:
签字:
工程项目
分项工程报验单
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
致(监理工程师)
按合同规定要求,已完成工程,并经自检合格,报请查验。
附件:
自检资料。
施工单位:
年月日
查验结果:
查验项目
查验点数
合格点数
合格率
查验结果
备注
附:
查验资料
抽检结果合格,自检资料齐全。
监理员:
年月日
监理工程师意见:
以上报检分项工程项目经XX年XX月XX日抽检,结果符合设计和规范要求,资料齐全,同意签发第号《分项工程检验认可书》。
签字:
年月日
A-9
工程项目
变更工程单价申报表
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
A-10
致(驻地办):
根据第号变更令增加的工程,除标书中已有单价的项目参照标书执行外,对下列项目内容采用申请的单价,请审查核准。
附件:
工程单价计算表,计算依据及说明。
施工单位:
年月日
项目号
项目工程
名称内容
单位
申报单价
计量监理工程师
审定单价
高级驻地监理工程师
审定单价
项目办(代表)
核准单价
高级驻地监理工程师意见:
说明确定单价的依据(合同或其他)、方法、过程。
签字:
年月日
项目办(代表)意见:
签字:
年月日
工程项目
复工申请
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
A-15
致(驻地办):
签于第号工程暂停指令所指工程的停工因素已经消除,特报请批准复工。
附件:
具备复工条件的情况说明。
施工单位:
年月日
专业监理工程师意见:
(依据停工原因及整改方案对照检查,说明整改结果及处理意见;
同意后由驻地高监签发复工指令,
如不同意则重新下达指令/通知)
签字:
年月日
高级驻地监理工程师意见:
同意复工,并根据第号复工指令执行。
签字:
年月日
附注:
1、本表用于指令暂停工程的复工申请;
2、本申请批准后,根据监理工程师签发的复工指令执行。
工程项目
设计变更报审表
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
A-16
致(驻地办):
现因(原因),需对(工程名称及具体项目名称)进行设计变更,变更金额为元。
附件:
变更设计图、说明、工程量清单,工程量变更前后对照资料等。
施工单位:
年月日
专业监理工程师审查意见:
(简要说明变更依据、现场勘察情况,并列明经核实计算的工程量、工作量变化情况。
)
签字:
年月日
高级驻地监理工程师审批意见
同意以上变更方案,经核实计算,变更增加/减少金额元。
签字:
年月日
设计代表审批意见:
签字:
年月日
项目办(代表)审批意见
签字:
年月日
工程项目
交工报
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