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医疗应急预案

第一章突发公共卫生事件的工作预案

类别

全院制度-应急管理

编号

YL-YJ-001

名称

突发公共卫生事件的工作预案

生效日期

制定单位

医务部

责任人

修订日期

定期更新

随时

总页码

版本

2020版

一、标准

1.医院应制订和维护书面计划，针对患者、家属、探视者和员工可能面临风险阐明相关的管理流程。

2.医院制定、测试和维护应急管理方案，以应对可能发生的突发事件、流行病、自然灾害或其他灾害。

二、目的

为加强医院对紧急灾害及大量伤员的应变处置能力，使全体员工均能熟悉医院紧急事件逃生与紧急伤病处理的作业程序及规定，并使医院在紧急灾难发生时保持动员应变及处置能力，以保障病患、家属的安全，使灾害损失减至最低程度，特制订紧急应变管理计划，以达成下列目的。

1.确保可能影响医院的紧急灾害事件、传染病及灾害应变能被有效管理及执行。

2.确认危险、威胁和事件的类型、可能性及后果。

3.辨识医院在紧急事件发生时的任务。

4.建立医院紧急事件发生时的沟通机制。

5.建立医院紧急事件发生时的资源管理流程和过程，包括替代资源管理。

6.建立医院紧急事件发生时的医疗行动管理程序，包括替代的医疗照顾。

7.分配及指派员工在紧急事件发生时的角色及职责。

三、范围

全院所有科室和部门。

四、定义

指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

五、权责

责任科室：

医务部

六、政策依据及参考文献

1.《中华人民共和国突发事件应对法》，主席令第69号，2007年11月1曰起施行。

2.《JCI医院评审标准》（第5版），FMS.6

3.《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版），第一章“坚持医院公立性”（四、应急管理）。

4.《三级心血管病医院评审标准实施细则（2011）》

七、内容

1.成立处置突发事件领导小组

1.1成员构成

组长：

业务院长

副组长：

医务部主任

成员：

行政管理部总监、总务后勤部总监、财务管理部总监、事业发展部总监、护理部主任、内科部主任、外科部主任、特诊部主任、医技部主任、手术部主任。

秘书：

医务部工作人员

必要时由院长担任组长，业务院长担任副组长，医务部主任任组员。

办公室设在医务部；平时准备工作遵循预防为主、常备不懈的方针，贯彻统一领导、分级负责、反应及时、措施果断、依靠科学、加强合作的原则。

1.2工作职责

业务院长：

负责领导、指挥院内突发公共卫生事件应急处理工作；负责协调应急设施、设备、救治药品和医疗器械以及其他物资和技术的储备与调度。

事业发展部：

负责宣传工作。

医务部：

组织人员培训，负责报告上级卫生、疾控部门，配合突发事件的调查、控制，负责组织医疗救治，进行必要的防护、消毒、隔离、监测、检验等工作。

门急诊和病房的医生、护士：

负责监控，向医务部（总值班）报告事件的发生并负责现场观察和救治、会诊等工作，并按要求进行防护消毒、隔离、监测、检验等工作。

护理部：

组织护士协助医生进行医疗救治，进行消毒、隔离、监测等工作。

医学检验科：

负责及时检验并向临床人员出具报告。

医学影像科：

负责及时出具报告并回报给临床人员。

行政管理部：

负责危机公关工作。

总务后勤部：

负责保证医疗器械、设备、物资、耗材的完好和及时供应；在业务院长领导下，会同各临床科室主任共同决定储备的数量、种类，以此为依据做好器械、设备、物资和耗材的准备工作，并负责维持秩序和安全保卫工作。

临床药剂科：

负责保证救治药品的准备和及时供应；负责会同各临床科室主任共同决定储备的数量、种类，以此为依据做好物资和药品的准备工作。

2.院内感染控制和防护

2.1健全制度，做好预防工作。

要通报给所有工作人员，加强食堂的卫生准入和管理制度（由医务部-感染控制管理科负责），急诊和门诊患者多、周转快，容易出现传染病的爆发和流行，更要做好预防和准备工作。

2.2建立监测体系。

由各病区负责监控和报告本病区的情况，由门诊和急诊负责报告外来患者的疫情，一旦出现疫情立即报告，责任人为各相关科室主任。

2.3加强对员工、患者及其家属的宣教。

门诊、急诊、病房都要进行宣传，重点是严格探视制度，责任人为相关科室的护士长。

2.4突发事件应急处理专业队伍的建设和培训。

由医务部牵头，感染控制管理科负责组织，请相关医院的专家共同制定培训方式和内容；

由感染控制管理科负责组织，门急诊和病房定期对医疗人员开展突发事件应急处理相关知识、技能的培训，定期组织相关科室进行突发事件应急演练，推广最新知识和先进技术，责任人为感染控制管理科和相关科室的主任。

2.5医务部和护理部分别安排三个不同梯队的医护工作小组，随时待命，发生突发事件后立即组建后续梯队。

2.6上岗前需进行培训和体检。

2.7按照国家对各相关传染病的控制要求对门诊、急诊、病房等重点部门进行消毒。

2.8加强工作场所通风换气。

2.9参加突发事件应急处理的工作人员，应当按照预案的规定，釆取卫生防护措施，并在专业人员的指导下进行工作；强化一线医务人员的防护意识，感染控制管理科加强监督检查；门急诊和病房等重点部门的防护用品（防护服、眼罩、手套、口罩、鞋罩、帽子等）应准备到位，保证方便取用；一线医务人员工作时应戴工作帽和口罩；严格执行洗手制度，每接诊一个患者，必须按规定洗手后方可进行下一步工作。

2.10对新发现的突发传染病、不明原因的群体性疾病、重大食物和职业中毒事件，由感染控制管理科按规定及时报告上级卫生健康行政和疾病控制主管部门，并按有关要求开展工作。

2.11各科室要协助区政府对处于传染病暴发、流行区域内的院内流动人口，做好预防工作，落实有关卫生控制措施；对传染病患者和疑似传染病患者，应当釆取就地隔离、就地观察、就地治疗的措施。

对需要治疗和转诊的，按规定执行。

3.突发事件的处理

3.1突发事件应急报告制度

3.1.1发现以下情形之一的，医务部立即报告业务院长，在2小时内向上级卫生健康行政部门报告。

a）发生或者可能发生传染病暴发、流行的；

b）发生或者发现不明原因的群体性疾病的；

c）发生传染病菌种、毒种丢失的；

d）发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的。

3.1.2病房医护人员发现该类患者或疑似患者后应立即向病房主任和护士长报告；同时向医务部报告，夜班时可以由值班医护人员直接向总值班报告。

3.2应急处理程序

3.2.1加强日常监测。

各临床科室对早期发现的潜在隐患以及可能发生的突发事件，依照国家相关法律规定的报告程序和时限及时报告。

收治传染病患者、疑似传染病患者，值班医生要立即报告感染控制管理科，感染控制管理科依法报告所在地的疾病预防控制机构，并向医务部通报。

3.2.2临床医生和护士不得推诿、拒绝患者，对因突发事件致病的人员要提供医疗救护和现场救援，对就诊患者进行接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的患者，将患者及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。

釆取卫生防护措施，防止交叉感染和污染。

对传染病患者密切接触者釆取医学观察措施。

3.2.3病房主任、医生负责观察病情变化并请院内相关科室会诊，医务部（总值班）负责请外院会诊，必要时协调院内会诊，如果排除了传染性疾病和食物中毒，则继续就地救治，如果证实或高度怀疑属于突发事件，则进入突发事件处理步骤（4-6）：

3.2.3报告组长和副组长。

业务院长责令医务部组织专家对突发事件进行综合评估，初步判断突发事件的类型，提出是否启动突发事件应急预案的建议。

由组长负责组织全院动员，如果组长不在或因故不能履行职责，则由副组长负责组织动员，依次类推。

应急预案启动前，处置突发事件领导小组要根据突发事件的实际情况，做好应急处理准备，采取必要的应急措施。

3.2.4应急预案启动后，根据预案规定的职责要求，各部门都要服从处置突发事件领导小组的统一指挥，立即到达规定岗位，采取有关的控制措施。

根据突发事件应急处理的需要，处置突发事件领导小组有权紧急调集人员、储备的物资、交通工具以及相关设施、设备；必要时，报请上级主管部门对人员进行疏散或者隔离或者依法对传染病疫区实行封锁。

3.2.5院内隔离观察病房随时做好接诊准备，责任人为主管副院长。

门急诊设立隔离抢救区，门急诊防治责任人为急诊科主任；各病房1、2、3床为隔离病床，心外重症医学科设立负压病房，各病房主任为责任人。

一旦出现突发事件，首先将隔离病房楼层改为隔离病区，如有必要，由领导小组根据情况决定关停其他病房。

根据全市的情况，由领导小组决定是否设立、何时设立过渡病房或专科门诊。

1F门急诊隔离抢救区平面图4F心外重症医学科负压病房平面图

6-12F病区隔离病床平面图

3.2.6由医务部及时报告区卫生健康局、应急办和疾病控制中心；请其对突发事件应急处理工作进行督察和指导。

3.2.5处置突发事件领导小组根据突发事件应急处理的需要，可以报请区卫生行政部门对食物和水源釆取控制措施，对突发事件现场等采取控制措施，宣传突发事件防治知识，及时对易受感染的人群和其他易受损害的人群釆取应急接种、预防性投药、群体防护等措施。

3.2.6在报告同时，业务院长、医务部负责组织发现科室和相关科室的人员进行救治，并对可能的感染者给予防护措施，同时进行必要的消毒、隔离、监测、检验等工作；报告后在区卫生健康委领导下进行上述工作，由主管副院长负责安排各科室配合上级卫生健康行政部门进行调查、采样、技术分析和检验，任何科室和个人不得以任何理由予以拒绝，同时，医院各科室配合卫生健康行政部门进行切断传播途径、调查、传染源隔离等工作，并保证物资的有效和及时供应。

4.善后处理

4.1患者出院、转院或死亡后，医院在突发事件领导小组的领导下处理善后工作，防止事件再次爆发；

4.2患者转出后，患者房间及所用物品要进行针对性的终末消毒；

4.3患者产生的垃圾（包括医疗垃圾和生活垃圾）全部装双层黄色垃圾袋内分层封扎并按特殊医疗垃圾处理；

4.4在突发事件发生期间，所有医疗垃圾一律由清洁班负责转运、暂存，清洁班要按医疗垃圾处理规定完成并做好职业防护。

4.5突发事件结束后，对参加防治的人员进行体检。

八、流程

突发公共卫生事件应急流程图如下。

八、审核

部门

核准主管

核准日期

主办

医务部

主任：

院长：

协办

护理部

主任：

人力资源部

总监：

行政管理部

总监：

事业发展部

总监：

总务后勤部

总监：

财务管理部

总监：

风险与危机管理

委员会

主任：

第二章突发事件中患者疏散预案

类别

全院制度-应急管理

编号

YL-YJ-002

名称

突发事件中患者疏散预案

生效日期

制定单位

医务部

责任人

修订日期

定期更新

每两年

总页码

版本

2020版

一、标准

1.医院应制订和维护书面计划，针对患者、家属、探视者和员工可能面临风险阐明相关的管理流程。

2.医院制定、测试和维护应急管理方案，以应对可能在社区发生的突发事件、流行病、自然灾害或其他灾害。

二、目的

为加强医院对紧急灾害及大量伤员的应变处盟能力，使全体员工均能熟悉医院紧急事件逃生与紧急伤病处理的作业程序及规定，并使医院在紧急灾难发生时保持动员应变及处置能力，以保障病患、家属的安全，使灾害损失减至最低程度，特制订紧急应变管理计划，以达成下列目的。

1.确保可能影响医院的紧急灾害事件、传染病及灾害应变能被有效管理及执行。

2.确认危险、威胁和事件的类型、可能性及后果。

3.辨识医院在紧急事件发生时的任务。

4.建立医院紧急事件发生时的沟通机制。

5.建立医院紧急事件发生时的资源管理流程和过程，包括替代资源管理。

6.建立医院紧急事件发生时的医疗行动管理程序，包括替代的医疗照顾。

7.分配及指派员工在紧急事件发生时的角色及职责。

三、范围

突发事件（包括但不限于火灾或火情、汛情、地震、疫情等）中5名以上患者需紧急疏散的情况。

四、基本原则

进入应急状态后，相关临床科室（病房）的负责人应尽快到岗（不能到岗的委派人员），尽快派出医护人员支援，无条件接收由现场转运的患者。

五、权责

责任科室：

医务部

五、政策依据及参考文献

1.《中华人民共和国突发事件应对法》，主席令第69号，2007年11月1曰起施行。

2.《JCI医院评审标准》（第5版），FMS.6

3.《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版），第一章“坚持医院公立性”（四、应急管理）。

4.《三级心血管病医院评审标准实施细则（2011）》

六、内容

1.现场医疗救治指挥体系建立

医疗指挥：

负责现场医疗救治工作。

由在现场的医疗最高级别负责人承担，其从低到高依次排列顺序为：

事件发生地主诊医生一科主任一部主任一医务部主任一业务院长

护理指挥：

配合医疗指挥，负责现场护理工作。

由科护士长（值班护士长）或现场责任组长担任。

2.应急医疗工作流程

2.1当现场总指挥宣布进入全院应急状态后，各临床科室（病房）均应做好应急准备工作，服从命令，听从指挥。

2.2现场医疗指挥体系按照顺序自动建立。

2.3医疗指挥根据现场情况，迅速确定现场应对方案，指挥医护人员按照方案疏散、转运及救治患者。

疏散原则：

尽可能将伤患者疏散至最近、最安全的临时安置区或病房。

转运原则：

轻症患者可以步行，由护士陪同转运至临时安置区或普通病房；重症患者应推轮椅或病床携带必须药品转运至普通或重症病房，其中插管患者必须转运至就近病房继续治疗。

1F临时安置区平面图

2.4医疗指挥应在确定方案后尽快指定现场一名工作人员负责通知相关科室（病房）负责人尽快到岗、支援医护人员以及抢救设备、做好接收伤患者的准备。

相关医疗科室（病房）包括：

突发事件所在科室（病房）、患者拟转至的目的科室（病房）。

科室（病房）负责人指科室（病房）主任（可由主任通知离院最近的主诊医生先行到场，主任随后赶来）。

2.5患者转运至临时安置点，由现场的医护人员迅速核对患者情况，继续治疗；转运至普通或重症病房的，由相应病房的医护人员对其继续实施治疗。

2.6护理指挥配合医疗指挥完成现场患者的疏散、救治、护理工作。

2.7医疗及护理指挥应根据现场情况及时调集相应医护人员支援现场医护工作。

被调集人员须无条件执行。

2.8疏散转运过程中医护人员在做好医疗救护的同时要做好患者及家属的安抚工作。

2.9事件平息后，医疗指挥应根据具体情况决定转出患者的进一步安置方案。

3.对临床科室（病房）的要求

3.1各临床科室（病房）应制定本科室（病房）的详细应急疏散预案，所有房间钥匙集中管理，以备急用。

尤其是夜间及节假日无人值守场所务必将钥匙按规定存放。

3.2各临床科室（病房）的设备应尽可能按照随时可转移的原则进行配置。

3.3各个临时安置点应当在电源及设备配置方面尽可能满足应急救治需求。

3.4各临床科室（病房）应保证科主任、主诊医生中至少有一名在医院附近并可在应急情况下到场工作。

七、审核

部门

核准主管

核准日期

主办

医务部

主任：

院长：

协办

护理部

主任：

人力资源部

总监：

行政管理部

总监：

事业发展部

总监：

总务后勤部

总监：

财务管理部

总监：

风险与危机管理

委员会

主任：

第三章重大医疗纠纷事件应急处理预案

类别

全院制度-应急管理

编号

YL-YJ-003

名称

重大医疗纠纷事件应急处理预案

生效日期

制定单位

医务部

责任人

修订日期

定期更新

随时

总页码

版本

2020版

一、目的

为了预防和妥善处理医疗纠纷，保护医患双方的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全。

二、范围

本预案适用于我院医患双方对诊疗后果及其原因有分歧意见，患方纠集多人严重扰乱医疗机构正常工作和医疗秩序，严重损坏医疗机构公共财物，危及医务人员和其他患者及家属以及社会公众安全的群体性事件。

具体表现形式有：

1.在医院内寻衅滋事，故意损坏医院财物；

2.非法占据或冲击医院办公、诊疗场所，严重干扰正常医疗秩序；

3.侮辱、威胁、恐吓、谩骂、围攻殴打医务人员或非法限制医务人员人身自由，严重影响医务人员正常工作；

4.在医院拉横幅、张贴大字报、标语、散发传单、泼洒秽物、设灵堂、烧纸钱、摆花圈等严重影响正常就医秩序；

5.不按规定移放尸体至太平间或殡仪馆，或停尸闹事，以尸体相要挟，经劝说无效；

6.围堵医院大门和诊疗场所，或限制人员和车辆出入；

7.其他严重扰乱医院正常诊疗秩序的行为。

三、定义

指患者及其家属或其委托人等相关人员（以下统称投诉人员）对医院医护人员给患者实施诊疗、护理等服务行为及其后果和原因产生异议，并以群体性的来访方式向医院或上级部门反映问题，并提出意见和要求的事件。

四、权责

责任科室：

医务部

五、政策依据及参考文献

1.《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）

2.《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）

3.《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》

4.《三级心血管病医院评审标准实施细则（2011年版）》

5.《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）

6.《侵权责任法》（主席令第21号，2010年7月1日起施行）

7.《医疗事故处理条例》（国务院令第351号,2002年9月1日起施行）

8.《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号,2018年10月1日起施行）

9.《医院投诉管理办法（试行）》（卫医管〔2009〕111号）

10.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月28日十三届全国人大常委会第十五次会议通过,2020年6月1日起施行）

11.《中华人民共和国民法典》（2020年5月18日十三全国人民代表大会第三次会议通过，2021年6月1日施行）

六、内容

为了建立我院统一指挥、职责明确、运转有序、反应迅速、依法规范、处置有力、分工合作的应急处置体系，及早发现、报告、控制和依法、快速、有力、有效处置因医疗纠纷而引发群体性事件，尽量避免或最大限度地减少由此造成的社会公共秩序危害、医院财产损失和医务人员人身伤害，以保障医患双方合法权益、维护维护公共安全和社会稳定及医院正常的工作秩序。

根据中华人民共和国《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《医院投诉管理办法（试行）》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等规定，结合医院《医疗纠纷管理办法》制定本预案。

1.成立应急处置领导小组和应急处置小组，负责领导和组织、协调应急处置工作。

1.1应急处置领导小组名单：

组长：

院长、总经理

副组长：

业务院长、护理院长、副总经理

成员：

医务部主任、护理部主任、内科部主任、外科部主任、特诊部主任

医技部主任、手术部主任、行政管理部总监、总务后勤部总监

财务管理部总监、经营管理部总监、事业发展部总监

1.2应急处置小组名单：

一组组长：

医务部主任

成员：

护理部主任、医务管理科负责人、医疗质管管理科负责人

感染控制科负责人、病案统计科负责人、收费结算办公室负责人

医保物价办公室负责人、各科室主任及护士长、主诊医生

一组职责：

具体负责医疗纠纷的调查、核实，解释、沟通，危急重症病人处置，医疗证据资料的收集、保存，完成医学鉴定、调解、司法诉讼，进修、实习人员的组织调配等。

二组组长：

行政管理部总监

成员：

总务后勤部总监、事业发展部总监

医院办公室负责物业、管理办公室负责人、客户服务办公室负责人

联盟发展办公室负责人

二组职责：

具体负责与公安部门、卫生行政部门、司法部门及新闻媒体联系沟通，维持现场秩序，妥善保护好医务人员人身安全和医院财产安全以及监控录像、录音、照片等相关证据资料的收集、保存，接待及后勤保障，事件结束后组织现场清理、损失情况统计等。

2.各职能部门和科室主要工作职责

2.1应急处置领导小组工作职责：

一是及时向公安部门、卫生行政部门主管部门报告；二是负责领导和组织、协调应急处置工作。

2.2总务后勤部主要工作职责：

一是接到科室发生重大医患纠纷报告后，应及时向应急处置领导小组报告，并立即指派工作人员赶赴现场负责维持现场秩序，防止暴力事件的发生；二是及时掌握动态，了解事件原因、内幕详情，查明策划、组织者，配合做好疏导、劝阻工作，严防内外串联，扩大事态；三是负责妥善保护好医务人员人身安全，必要时组织医务人员、尤其是当事人安全撤离，妥善保护医院财产安全，尤其对病历资料及重要的设施、设备应予妥善保护；四是按有关规定组织安排人员移送和处理患者尸体。

五是负责监控录像、录音、照片等相关证据资料的收集、保存；五是一旦发生本预案适用范围中所规定的行为，应依法采取措施，果断处置；六是负责做好联络、协调、接待和后勤保障工作；八是负责对事件造成人员伤害及医院财产损伤情况进行统计、上报。

2.3医务部主要工作职责：

一是接到科室发生重大医患纠纷报告后，应及时向应急处置领导小组和医疗纠纷管理领导小组报告，并及时介入医患纠纷的调查核实、解释沟通、情况汇报、开展与相关部门的协调工作，在接报后立即指派工作人员赶赴现场，了解情况，组织相关人员与法律顾问向患方介绍有关患者的诊疗情况及医疗纠纷的处理程序，引导患方依法依规按程序进行处理；二是协助指导患方办理尸体解剖申请和医疗事故技术鉴定的相关事项，并在5日内召开医疗质量与安全专题分析会对医疗纠纷事件进行初步鉴定，并提出解决方案；三是对患方明确提出医患纠纷行政或司法调解申请的，组织医患双方在医院以外的地点，依法公平、公正地进行调解；四是协助上级组织对事件的调处；五是负责组织医疗证据资料的收集、保存；六是迅速组织开展医患纠纷发生原因的调查工作，并对科室发生医疗事故（纠纷）责任明确的以及存在行政失职等行为的，应依法依规严肃对责任科室及责任人员进行处罚；七是组织协调医疗保险公司参与医疗纠纷调解。

2.4事业发展部、行政管理部主要工作职责：

一是负责与新闻媒体联系沟通，并负责接待及与记者接触，客观、实事求是地向新闻媒体反映医疗纠纷的真实情况，使记者理性、客观、公正地对待医疗服务可能出现的风险，对医疗纠纷事件进行客观、公正的报道；二是负责组织跟踪和应对网络不真实的报道。

2.5当事科室职责：

一是及早发现并及时逐级报告群体性事件，报告程序：

经治或一线值班医师→上级医师或二线值班医师→主诊医疗组长→科主任→部门主任→医务部（工作日时间）或总值班（非工作日时间）→后勤保障部→医院应急处置领导小组；二是与患方代表进行接触，沉着、冷静、耐心、细致、充分地做好解释沟通工作；三是全程密切配合做好事件的调查、处理工作；四是妥善做好急危重病人的救治工作。

2.6其他职能部门和科室职责：

应密切配合相关职能部门和当事科室及时做好相关工作。

3.工作原则

3.1统一领导，分级负责。

在应急处置领导小组的统一领导下，根据医患纠纷引发的群体性事件的人数、性质、危害程度和所需动用的资源，实行统一领导，分级负责，分级响应。

3.2依法依规，