新标准的住院病历模板 范文.docx

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新标准的住院病历模板范文

住院病历

姓名：

程XX性别：

男

年龄：

82岁职业：

退休

民族：

汉族婚姻：

已婚

出生地：

XX市住址：

XX区

入院日期：

2009-4-9记录日期：

2009-4-13

病史叙述者：

患者本人可靠程度：

可靠

主诉左上腹痛十余天

现病史患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。

无恶心、呕吐。

于2009年4月9日入住我院，病程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。

既往史有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史

系统回顾

头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史

呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等

循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史

消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史

造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史

内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。

无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩

神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐

精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史

婚育史已婚已育，现有2子3女，家人体健

家族史家族中无遗传性疾病及传染病史

体格检查

体温37oC脉搏100次/分呼吸18次/分血压110/70mmHg

一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。

皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点

淋巴结全身浅淋巴结无肿大

头部头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红

眼：

眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常

耳：

无流脓及乳突压痛，听力正常

鼻：

鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛

口：

唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑

颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大

胸部胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常

肺脏：

视：

呼吸运动两侧相等

触：

两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩：

呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。

听：

呼吸音粗糙，无病理性呼吸音。

心脏：

视：

心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm。

搏动范围直径约1.5cm

触：

心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上

叩：

心脏相对浊音界如下：

右侧（cm）

肋间

左侧（cm）

2.5

Ⅱ

3

2.5

Ⅲ

4

3

Ⅳ

7

Ⅴ

8.5

锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米

听：

心率100次/分，心律整齐，无心包摩擦音

桡动脉：

搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率100次/分。

周围血管征：

无毛细血管搏动及枪击音

腹部

视：

腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。

触：

无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。

叩：

无移动性浊音，

听：

肠鸣音亢进，闻及振水音。

肛门与直肠：

无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。

外生殖器：

阴毛分布不正常，外阴发育正常

骨骼肌肉：

脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。

神经系统：

深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。

Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。

实验室及其他检查

血常规、尿常规、胸部X片、CT、胃镜、心电图

摘要

患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。

无恶心、呕吐。

于2009年4月9日入住我院，病程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。

患者过去有胃病史，平日有低血压，无血吸虫病疫水及结核病接触史。

个人史、婚育史、家族史无特殊。

体检：

体温37oC，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。

神志清楚，呼吸运动正常，颜面口唇无发绀。

胸廓对称，两侧呼吸运动对称，心率100次/分，心率整齐，无心包摩擦音。

腹部可见胃型，无压痛、反跳痛，叩诊无移动性浊音，肝脾肋下未触及。

实验室及其他检查：

血常规、尿常规、胸部X片、CT、胃镜、心电图

初步诊断：

胃癌伴幽门梗阻

医师签名：

/XXX

姓名胡鸣凤工作单位职别上海橡胶公司工人

性别女住址上海市蒙古路202号

年龄32岁入院日期1991-4-30

婚否已病史采取日期1991-4-30

籍贯江苏盐城县病史记录日期1991-4-30

民族汉病情陈述者本人

　　主诉怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。

　　现病史　　患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。

时有心悸、气促。

多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。

同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。

在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。

当时检验：

T4258nmol/L（20μg/dl）,摄131I率3h98%,24h90%诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。

半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。

自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。

今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。

4月4日在本院急诊体检；心率150±/min,心律不齐，心电图证实为房颤。

静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分钟后心率降至100±/min.。

心律仍不齐。

口服异搏定2天后心律转为窦性。

4月10日复查仍为房颤。

心率140±/min。

甲状腺较前增大，两上极可闻血管杂音。

检查T4283,lnmol/L（22μg/dl），T84.62nmol/L（3ng/ml），摄131I率3h93.7%,24h100%；门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。

　　过去史　平素身体健康。

4岁时患麻疹二周痊愈。

否认其他急性传染病史。

幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。

无特殊皮肤病史。

　　系统回顾

　　五官器：

无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史。

　　呼吸系：

无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

　　循环系：

无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。

　　消化系：

无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。

　　血液系：

皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。

　　泌尿生殖系：

无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。

　　神经精神系：

无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。

　　创伤及手术史：

无。

　　中毒及药物等过敏史：

无。

　　个人史生于江苏盐城市。

10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。

无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。

月经史：

132～3，无痛经。

28

　　婚姻及生产史：

22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。

已行绝育术。

　　家族史　丈夫体健，子、女均健康。

父母早亡，死因不明。

一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

目前正服泼尼松治疗。

另一妹及二弟均体健。

　　体格检查

　　一般情况　　休温380℃,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa（150/80mmHg）。

发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。

　　皮肤色泽正常，弹性良好，细腻、湿润，无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛，无溃疡、结节及疤痕。

　　淋巴结表浅淋巴结均未触及。

　　头部

　　头颅：

无畸形。

发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕。

　　眼部：

眉毛无脱落。

无倒睫。

上眼睑挛缩，呈疑视征；轻闭眼时，眼睑有细震颤。

轻度眼球突出，活动正常。

结膜无充血，巩膜无黄染。

角膜透明，无溃疡、斑翳。

瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，调节反应及视力粗测正常。

　　耳部：

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。

乳突下无压痛。

听力粗测正常。

　　鼻部：

无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。

鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛。

　　口腔：

无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂，口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。

龋洞。

牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。

扁桃体不大，悬壅垂居中。

咽充血，咽后壁有少量滤泡增生。

咽反射存在，舌苔薄白，质稍红。

　　颈部对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。

气管居中。

甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节　，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。

　　胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约900，胸壁无肿块及扩张血管，双乳房对称，未见异常。

　　肺脏　视诊；呈胸式呼吸，频率20/min，节律正常。

呼吸运动双侧对称。

　　触诊：

语音震颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊：

反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

　　听诊：

呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。

　　心脏视诊：

心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。

　　触诊：

心尖搏动位置与视诊同，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

　　叩诊：

心界不增大，如右表。

锁骨中线距前正中线9cm

右（cm）肋间左（cm）

2Ⅱ3

2Ⅲ3

3Ⅳ7

Ⅴ8

　　听诊：

心率150±/min，心律绝对不齐。

各瓣音区心音正常，未闻及杂音。

P2=A2，无心包摩擦音。

　　腹部　　视诊：

腹壁平坦、对称，无静脉曲线、蠕动波，脐部下凹。

　　触诊：

腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块。

异常搏动，肝、脾、肾、胆囊均未触及。

　　叩诊：

肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。

无过度回响及移动性浊音。

　　听诊：

肠鸣音活跃，7～8/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻血管杂音。

　　外阴及肛门未见异常。

　　脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。

四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌张力及肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床可见微血管搏动；股动脉可闻枪击音。

桡动脉搏动强弱不等，血管硬度无特殊。

双手细震颤阳性。

双足各趾间湿润，有落屑性皮损。

　　神经系　四肢运动及感觉良好。

膝腱、跟腱反射亢进，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。

巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　检验及其他检查

　　血像；红细胞计数4.5×1012/L,血红蛋白120g/L；白细胞计数，7.6×109/L,中性76%，淋巴24%

　　尿、粪常规；阴性。

　　T4283,lnmol/L（22μg/dl），T84.62nmol/L（3ng/ml），摄131I率3h93.7%,24h100%；

　　心电图检查；示心房纤颤。

住院病历范文

住院病历

　　姓名：

***性别：

男　　年龄：

**岁　民族：

*　出生地：

***

　　婚况：

未婚　　　职业：

/　　单位：

/邮政编码：

******

　　常住地址：

************************

　　入院时间：

20**年**月**日**时　病史采集时间：

20**年**月**日**时

　　病史陈述者：

******可靠程度：

基本可靠　　发病节气：

****

　　主诉：

反复发热、咳嗽5天

　　现病史：

******　　既往史：

既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

　　个人史：

母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

　　过敏史：

自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

　　月经婚育史：

　　家族史：

父母健康。

否认家族遗传病史。

　　体格检查

　　T37℃P92次/分R20次/分bp

　　整体状况：

　　望神：

神志清楚，精神疲倦，********。

　　望色：

正常面容，色泽偏白******。

　　望形：

发育正常，营养一般，体型偏瘦********。

　　望态：

体位正常，姿势自然，步态正常********。

　　声音：

语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。

　　气味：

无特殊气味******。

　　舌象：

舌红，苔白****。

　　脉象：

脉浮数******。

　　皮肤、粘膜及淋巴结：

　　皮肤粘膜：

皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********

　　淋巴结：

双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。

　　头面部：

　　头颅：

头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。

　　眼：

眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

　　耳：

耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。

　　鼻：

无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。

　　口腔：

口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中******。

　　颈部：

　　形：

对称，无异常肿块******。

　　态：

无抵抗强直、压痛，活动无受限******。

　　气管：

位置居中******。

　　甲状腺：

无肿大或结节******。

　　颈脉：

无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征******。

　　胸部：

　　胸廓：

外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常******。

　　乳房：

大小正常，无红肿压痛******。

　　肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音******。

　　心：

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。

　　血管：

　　动脉：

桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音******。

　　周围血管：

无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，********

　　腹部：

　　视诊：

腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。

　　触诊：

腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按******。

　　叩诊：

鼓音，无移动性浊音和包块******。

　　听诊：

肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音******。

　　肝脏：

肋下未触及，肝区无压痛******。

　　胆囊：

未触及，胆囊区无压痛******。

　　脾脏：

未触及，脾区无压痛******。

　　肾脏：

双肾无叩击痛，无腰酸痛******。

　　膀胱：

未触及，输尿管无压痛点******。

　　二阴及排泄物：

　　二阴：

前后二阴正常******。

　　排泄物：

未查******。

　　脊柱四肢：

　　脊柱：

生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******。

　　四肢：

肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张******。

　　指趾甲：

指趾甲红润，光泽，形状正常******。

　　神经系统：

　　感觉：

痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。

　　运动：

肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常******。

　　浅反射：

腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查******。

　　深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常******。

　　病理反射：

Hoffmann（-），Babinski（-），Gordon（-），Chaddock　（-），Kernig（-）。

　　实验室检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。

　　胸片示：

双肺支气管感染******。

　　辨病辨证依据：

　　四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。

鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。

肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。

舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

　　西医诊断依据:

　　1.病史：

反复发热、咳嗽5天******。

　　2.症状、体征：

发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。

咽充血（+++），双扁桃体II°大。

双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音******。

　　3、辅助检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：

双肺支气管感染。

　　入院诊断******

　　中医诊断：

咳嗽

　　风热型

　　西医诊断：

急性支气管炎

　　实习医师：

******

　　住院医师：

******