抗菌药的临床药学.ppt
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1,抗菌药临床药学的新进展,北京友谊医院王汝龙,2,内容提要,(I)类别和品种的选择()给药方案的选择(III)联用方案的选择,3,、类别和品种的选择,一、类别选择的重要意义1、类别是选择药物的总纲领,只有分清类别,把握类别的共性特征,才能奠定合理选药的理论基础.2、目前国家基本药物目录,国家医保目录,以及我国抗菌药物临床应用指导原则的抗菌药,都应用化学结构分类,可见掌握抗菌药的化学结构分类的重要性。
二、品种选择合理选用抗菌药在掌握类别共性特征的基础上,分清品种之间个性特征差别,并应根据各种临床指南来进行选择。
概述,4,5,2、复方制剂的临床适应症,1)阿莫西林/克拉维酸钾适用于产内酰胺酶流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌所致的下呼吸道感染、中耳炎、鼻窦炎;产内酰胺酶金葡菌和产酶肠杆菌科细菌所致的尿路和皮肤软组织感染等;亦可用于肠球菌所致的轻、中度感染。
口服给药用于上述感染的轻症患者;静脉给药用于上述感染的较重患者,还可用于敏感菌所致的腹腔、盆腔感染。
6,2)哌拉西林/他唑巴坦的临床适应症适用于因产内酰胺酶而对哌拉西林耐药、但对本品敏感的肠球菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、葡萄球菌属和拟杆菌属等细菌所致的中、重度感染:
下呼吸道感染;腹腔和盆腔感染;单纯或复杂性尿路感染;皮肤、软组织感染。
本品用于铜绿假单胞菌严重感染时,应联合氨基糖苷类等其他抗铜绿假单胞菌药物。
7,
(二)-内酰胺类:
头孢菌素类抗生素,一、按化学结构分类头孢菌素类抗生素按化学结构可分为两类:
1、头孢烯和碳头孢烯主要抗需氧菌2、头霉烯和氧头霉烯抗需氧菌和厌氧菌,8,在国家基本药物目录和国家医保目录的头孢菌素,只按分代来进行分类。
由于头霉烯具有抗需氧菌和厌氧菌双重特性,有的文献将头霉烯列为非典型-内酰胺或其他-内酰胺中。
9,二、按给药途径分类,1、注射用头孢菌素类,用于重症感染,发展为4代。
2、重症感染、病情好转后的口服头孢菌素类,用于轻、中度感染或序贯治疗,发展为3代。
10,三、按抗菌谱分类头孢菌素可分为中谱头孢菌素包括第一、二代头孢菌素和广谱头孢菌素,包括第三、四代头孢菌素。
11,四、按抗菌作用分类,头孢菌素类根据抗菌谱、抗菌活性、对内酰胺酶的稳定性及肾毒性等,目前分为四代:
1、注射用头孢菌素,包括:
注射用头孢烯,目前有四代注射用头霉素,现在有三代(包括氧头孢烯类)。
2、口服头孢菌素类,包括口服头孢烯(现在有三代)和碳头孢烯(现在只有一代)。
12,临床应用的注射用头孢烯类的分类,13,(续前表),14,注射用第一代头孢菌素,在国内最常应用的、进入国家基本药物目录的只有头孢唑林一种,国内应用的还有头孢拉定,头孢特唑近年在国内上市,头孢硫脒在近年来由地标上升为国标,头孢噻吩现已很少应用。
五、注射用第一代头孢菌素,15,注射用第一代头孢菌素属于中谱头孢菌素,主要应用于革兰阳性菌感染,包括产酶耐药的革兰阳性菌感染。
主要适用于甲氧西林敏感的葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症和心内膜炎等;亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。
头孢唑林常用于预防手术后切口感染。
16,头孢唑林在药效学上与头孢噻吩相当,而在药动学方面,半衰期和峰浓度为其他第一代注射头孢菌素的23倍,这是由于头孢唑林的整体结构单元,即3位和7位侧链得到了合理的搭配的优化组合。
17,已经上市的注射用第二代头孢菌素主要包括3个品种,即头孢孟多、头孢替安和头孢呋辛。
在国内最常应用的、进入国家基本药物目录的只有头孢呋辛一种。
六、注射用第二代头孢菌素,18,以头孢呋辛为代表的注射用第二代头孢菌素保留了注射用第一代头孢菌素的抗革兰阳性菌活性,并增加了抗革兰阴性菌的活性,特别是其抗流感嗜血杆菌较第一代为优。
19,注射用第三代头孢菌素可以分为两类,即氨噻肟第三代头孢和对假单胞菌有作用的第三代头孢菌素。
七、注射用第三代头孢菌素类,20,21,1)第三代氨噻肟类头孢烯的适应症在临床应用的剂量条件下,抗需氧菌的革兰阳性和阴性比较平衡,但对脆弱类杆菌和绿脓假单胞菌效果差。
由于具有良好的通透性和较强抗菌活性,可用于治疗脑膜炎。
1、氨噻肟头孢烯,22,2)氨噻肟第三代头孢的品种选择,在致病菌或药敏结果未知时的经验治疗及其他11种适应征中的调整建议为:
由首选头孢曲松或头孢噻肟改为首选头孢曲松,次选头孢噻肟。
澳大利亚抗生素治疗指南13版(2007),23,关于修订头孢曲松钠说明书中警示语和注意事项的通知国食药监注200788号2007年2月15日,一、头孢曲松钠制剂说明书增加警示语:
“本品不能加入哈特曼氏(乳酸林格氏液)以及林格氏等含有钙的溶液中使用。
本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。
”二、说明书注意事项没有注明“本品不能加入哈特曼氏(乳酸林格氏液)以及林格氏等含有钙的溶液中使用”的,应当增加该内容。
24,2、对铜绿假单胞菌有效的注射用第三代头孢菌素,对铜绿假单胞菌有效的注射用第三代头孢菌素主要有头孢他啶和头孢哌酮。
它们对绿脓杆菌和肠杆菌科等革兰阴性菌有很强的抗菌活性,抗革兰阳性菌的作用与第三代氨噻肟头孢烯相似,头孢他啶抗革兰阴性菌作用较头孢哌酮强,但头孢他啶抗革兰阳性菌作用很弱。
25,第三代头孢烯对超广谱酶(ESBL)不稳定,如对大肠杆菌和克雷伯菌等产ESBL株不敏感,同时第三代头孢烯对染色体介导的I类酶(Ampc酶)不稳定,如对枸橼酸杆菌和铜绿假单胞菌产Ampc酶菌等不敏感。
26,头孢吡肟头孢吡肟兼有两种三代头孢头孢曲松和头孢他啶双重特性,且对染色体介导和Ampc酶较三代头孢稳定,对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属等优于第三代头孢。
适用于敏感菌所致中重度肺炎中性粒细胞缺乏患者发热后经验治疗,尿路感染、皮肤软组织感染等,血液感染、腹腔及盆腔感染(联用甲硝唑),以及青霉素耐药的肺炎链球菌感染。
八、注射用第四代头孢菌素,27,九、头霉素和氧头孢烯类抗生素,28,头孢美唑,适用于需氧菌的金葡菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌属和厌氧菌的拟杆菌属、消化球菌和消化链球菌需氧菌敏感菌株所引起的:
败血症,下呼吸道感染,腹腔感染,盆腔感染,尿路感染,颌骨炎和颌旁蜂窝组织炎等。
29,头孢哌酮舒巴坦适用于对头孢哌酮耐药但对本品敏感细菌所致的支气管扩张合并细菌感染、肺炎、肺脓肿、脓胸等;肾盂肾炎及复杂性尿路感染;胆囊炎、胆管炎、肝脓肿和腹腔感染等;血流感染、感染性心内膜炎;烧伤、创伤或外科伤口继发皮肤软组织感染;骨、关节感染;盆腔感染、子宫内膜炎等。
特别是需氧革兰氏阴性杆菌与厌氧菌的混合感染。
十、含酶抑制剂的头孢菌素的复方,30,碳青霉烯类抗生素,(三)-内酰胺类:
31,碳青霉烯最突出的优势是具有更耐酶的特点,特别是对革兰阴性菌产生的丝氨酸酶,具有稳定性强而且是有效的酶抑制剂,所以对革兰阴性菌产生的AmpC酶(Bush1组酶)和超广谱酶(ESBL)等丝氨酸酶都很稳定,且与一般典型-内酰胺抗生素之间很少有交叉耐药性。
32,一、临床应用的碳青霉烯类抗生素,33,二、碳青霉烯的分类第一类碳青霉烯以厄他培南为代表。
对需氧菌和厌氧菌具有双重的广谱作用,主要抗阴性菌,碳青霉烯对需氧革兰阴性和阳性菌都有广谱、耐酶、高效的抗菌作用,特别是对产ESBL和Ampc酶的耐药性革兰阴性菌。
但对非发酵菌和MRSA等无效。
34,第二类碳青霉烯包括美罗培南、比阿培南、亚胺培南、帕尼培南和多里培南等五种。
抗铜绿假单胞菌的碳青霉烯,对需氧菌和厌氧菌具有双重广谱作用。
对需氧菌的革兰阴性和阳性菌都有广谱耐酶和高效的抗菌作用。
特别是对产ESBL和AMPC酶的耐药革兰阴性菌有效。
并对非发酵菌的铜绿假单胞菌和不动杆菌有强大抗菌作用,但对非发酵菌的嗜麦芽窄食单胞菌无效。
35,碳青霉烯耐药的机理主要是能水解碳青霉烯的-内酰胺的金属酶(Bush3组酶),该酶能水解所有的典型和非典型-内酰胺,而铜绿假单胞菌的耐药机理尚有外膜D2蛋白的缺失等。
36,(四)氨基糖苷类抗生素,一、概述,37,氨基糖苷类抗生素是由氨基环醇与氨基糖通过氧桥连接成的苷类抗生素。
是抑制蛋白质合成、静止期杀菌性抗生素。
氨基糖苷类抗生素以抗需氧革兰氏阴性杆菌、假单胞菌属、结核菌属、革兰氏阳性菌的葡萄球菌属或肠球菌属为特点,本类抗菌素对厌氧菌无效。
临床选用氨基糖苷类抗生素的原则主要用高效、低毒、耐酶的品种。
38,二、按抗菌作用分三代,39,三、,40,四、氨基糖苷的抗G-菌作用,41,五、氨基糖苷的抗G+菌作用,:
通常临床有效或敏感菌超过60空白:
尚无资料:
缺乏临床试验或3060敏感菌;O:
临床无效或敏感菌少于30S:
与青霉素(氨苄西林)有协同作用,42,六、氨基糖苷的抗厌氧菌作用,43,七、适应证,1、中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。
2、中、重度铜绿假单胞菌感染。
治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类或其他抗生素联合应用。
3、严重葡萄球菌或肠球菌治疗的联合用药之一(非首选)。
44,4、链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病,后者的治疗需与其他药物联合应用。
5、链霉素可用于结核病联合疗法。
6、新霉素口服可用于结肠手术前准备或局部用药。
45,八、氨基糖苷类的耳、肾毒性,46,(五)大环内酯类抗生素,47,大环内酯类抗生素的分代,48,阿奇霉素临床适应证,1.上呼吸道感染咽炎中耳炎鼻窦炎2.下呼吸道感染急性支气管炎慢性支气管炎急性加重社区获得性肺炎,3.皮肤软组织感染4.性传播疾病淋病衣原体感染宫颈炎、尿道炎盆腔炎性疾病5.莱姆病,49,50,(六)四环素类抗生素,1、第一代四环素以四环素和土霉素为代表,半衰期短,抗菌作用弱;2、第二代四环素以多西环素(强力霉素)和米诺环素,前者不良反应较少,抗菌作用强,半衰期t=18h。
51,米诺环素,米诺环素的脂溶性极高,易于在前庭充脂细胞中浓集导致眩晕,通常在治疗23日后出现头晕、平衡失调、头眩、恶心、耳鸣等神经系统症状。
基于米诺环素的神经毒性,美国疾病控制中心(CDC)提出该药不再作脑膜炎球菌带菌者的治疗药物,也不再作为脑膜炎球菌感染的治疗药物。
同时由于中枢神经系统不良反应,驾驶机动车辆及操作机械需要格外小心,以免意外。
因此米诺环素的临床应用受到限制。
52,3、第三代四环素替加环素(Tigecycline)属于第三代四环素或称甘氨酰环素类(甘氨酰四环素),属于米诺环素的衍生物(叔丁基甘氨酰氨基米诺环素)。
对耐药菌MRSA、PRSP、VRE及多数革兰氏阴性杆菌等,都具有良好的抗菌活性,2005年7月FDA批准用于复杂性皮肤软组织感染和复杂性腹腔感染,目前正在进行CAP和HAP的期临床试验。
替加环素有较长的半衰期(约36h),属于长效四环素族抗生素。
53,克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用。
克林霉素单独应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染。
(七)克林霉素的临床应用,54,(八)硝基咪唑类抗厌氧菌药物,硝基咪唑类抗厌氧菌药包括甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等,它们的抗菌活性基本相似,分别为8h、12h和14h。
临床应用的主要为甲硝唑。
55,甲硝唑的适应症1.广泛用于各种厌氧菌感染,包括腹腔感染、盆腔感染、脑脓肿、肺脓肿等,但需与其他抗需氧菌药物联合使用。
口服也可用于艰难棱菌所致的假膜性肠炎、与其他药物联合用于幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染、加德钠菌阴道炎。
与其他抗菌药物联合用于某些盆腔、肠道、腹腔手术的预防用药。
2.用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。
56,替卡西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦,57,58,(九)喹诺酮类抗菌药,59,喹诺酮类抗菌药的分类及分代,*为国家基本药物。
60,抗菌药的给药方案选择必须兼顾PK/PD/ADR相结合的原则,才能保证药物使用过程中的安全性和有效性。
根据PK/PD相结合的原则,时间依赖性抗菌药,特别是半衰期短的品种
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