湖北省三级综合医院评审标准Word版综述.docx
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湖北省三级综合医院评审标准Word版综述
湖北省三级综合医院评审标准
(2011版)
评审说明
为进一步深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革试点工作,根据《医疗机构管理条例》、《湖北省医疗机构管理实施办法》、卫生部《三级综合医院评审标准(2011年版〕》和《湖北省医院等级评审管理办法》等,结合我省实际,制定《湖北省三级综合医院评审标准(2011版)》。
一、评审标准框架
本标准共有三类指标。
第一类指标为否决指标,共10项,其中任意1项不合格即实行单项否决,2年内不得参加评审。
第1项不受时间限制,2-10项评审时间为接受申评医院提交申请书前2年(24个月)。
第二类指标为准入指标,共20项,20项指标中有3项不符合要求,即为”不合格”,准入指标”不合格”的延缓1年参加评审。
第三类指标为评分指标,即分等标准,共计1000分,分七个部分,其中,坚持医院公益性75分,医院服务80分、患者安全目标45分、医疗质量管理与持续改进480分、医院管理90分、医院运行监测30分、技术水平200分。
三类指标不实行倒扣分,某一项目分数扣完为止。
二、评审原则
(一)一类、二类指标全部合格后方可参加三级医院的等次评审。
(二)三类指标评审总分≥900,且医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥90%,教学科研水平得分率≥80%,定为甲等;评审总分≥800分,其中医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥85%,教学科研水平得分率≥50%,定为乙等;评审总分≥700分,其中医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥80%以上,定为合格。
没有达到合格标准的,原则上1年内不再予以评审。
三、注意事项
(一)对评分指标评分时,扣完为止,不倒扣分;
(二)床位数未注明为核定床位数的,均指实际开放床位数;
(三)涉及按床位比例配置的人员:
不足1人的,按1人计算;
(四)卫技人员学位:
含延聘人员;
(五)相关资料的提交时限以评审标准中具体要求为准;
(六)科研立项、科研成果、技术水平查评审前三年的资料;
(七)二级医院或未明确级别的医院申报三级医院,技术水只评审前一年的数据;
(八)技术水平考核标准中,共有31个备选专科,由医院自行推荐15个专科进行考核。
其中,8个专科作为重点考核专科进行考核,7个专科作为一般考核专科。
重点考核专科必须包括内、外、妇科,其中内科至少考核心血管、呼吸、消化3个专科中的2个,外科必须考核普外、骨科。
放射治疗、核医学、病理、超声等4个专业只能推荐1个参与考核;
(九)本标准在实施中可根据实际情况修订完善。
一类指标(否决指标)
编号
内容
检査方法
1
核定编制总床位少于800张
查阅卫生行政部门批准文件
2
发生年度综合目标考核否决指标的情况
查年度综合目标考核记录和卫生行政部门记录
3
发生特大、重大医疗质量安全事件或一级医疗事故,医院负完全责任1起以上或主要责任3起以上或次要责任5起以上
查省、市(州)两级医学会医疗事故鉴定机构的鉴定结论,多次鉴定的,以最终或上级鉴定结论为准
4
违反有关法律法规,医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围,任用不具备独立执业资格的人员执业
查阅医院、卫生行政部门和相关部门提供的资料
5
非法采、供血、违规自行加工(过滤、辐照)或分离血液成分
6
进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠
7
因管理原因直接或间接造成死亡3人或重伤10人以上或经济损失在1000万元以上的重大事件,或其它原因造成重大事件隐瞒不报
查卫生行政部门关于医院重大事件的记录、省级卫生行政部门对医院通报批评文件及行政部门行政处罚记录
8
被省级卫生行政部门通报批评2次以上,或受到行政部门行政处罚的
9
发生1起以上院级领导或2起以上工作人员因违反廉政建设规定受到刑事处罚或行政处理的
10
未完成卫生行政主管部门指令性任务
查阅卫生行政主管部门资料,如对口支援、万名医师支援农村卫生、义诊、抢险救灾及突发公共卫生事件医疗救治等
注:
1、核定编制总床位指省级卫生行政部门以正式文件下达的核定床位数。
2、以上2-10项检查时限为医院提交《湖北省医院等级评审申请书》之日起前2年内(24个月)。
二类指标(准入指标)
项目
编号
检査指标
检査方法
准入指标
1
卫生技术人员占全院职工总数不少于75%
查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案
2
三级甲等:
床位∶卫技人员=1∶1.25以上
三级乙等:
床位∶卫技人员=1∶1.15以上
查阅评审前季度末人事报表,现场查看
3
病房护士与实际开放床位至少达到0.4:
1,其中优质护理服务示范病房护士床位比达到0.5:
1
查阅评审前季度末人事报表及相关业务报表,现场查看
4
ICU护士与实际开放床位比≥2.5:
1,手术室护士与实际开放手术床位比达到3:
1
5
各临床科室的主任具有副主任医师以上职称
查阅评审人事报表,随机抽查2个临床科室
6
病床使用率≥90%
查阅评审前一年医院统计报表
7
年门急诊人次:
三级甲等≥80万人次;三级乙等≥70万人次
查阅评审前一年医院业务报表及财务报表
8
年出院人次:
三级甲等≥2.5万人次;三级乙等≥2万人次
查阅评审前一年医院业务报表及财务报表
9
四级手术比例:
三级甲等≥30%。
;三级乙等≥15%
抽查连续3个月的麻醉纪录单或HIS系统
10
出院患者平均住院日≤15天
查阅评审前一年医院业务报表(干部、康复病房除外)
11
入出院诊断符合率≥95%
查阅评审前一年医院统计报表
12
住院病历甲级率≥90%
查看运行病历和归档病历
13
实施电子病历
查看实施电子病历计划、方案,现场查看实施情况
14
开展临床路径个数达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定
查看开展临床路径工作方案及相关记录
15
实行6个以上单病种管理
查看实施单病种管理方案及相关记录
16
开展2种以上预约诊疗服务形式
查看预约方式并现场预约测试
17
开展优质护理服务示范病房个数,达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定
现场查看
18
患者满意度调查≥90%
查卫生行政部门投诉记录,随机调查50名患者满意度
19
药品收入占医药收入比例≤45%
评审前一年医院统计报表
20
有省级以上临床重点(建设)专科2个以上
查阅相关文件
注:
1、各项涉及床位比及病床使用率的计算,按实际开放床位数计算。
2、以上20项中有任意3项不合格,延缓1年评审。
三类指标(评分指标)
▲所有评分指标不实行倒扣分,扣完为止
评审内容
分值
检査重点
检査方法
一、坚持医院公益性
75
1.1医院功能定位
15
1.1.1医院有承担急危重症和疑难疾病诊疗能力
2
①能够24小时提供危急重症和疑难疾病诊疗服务
②有接收转入患者的服务流程
查看相关资料、工作记录
1.1.2诊疗科目设置达到三级标准
3
①临床一、二级诊疗科目设置达到三级标准
②医技科室设置达到三级标准
③医院拥有至少2个省级以上临床重点(建设)专科
实地查看科室设置;查看相关文件
1.1.3积极创建”平安医院”,优化医疗执业环境
4
①有”平安医院”创建活动领导小组、工作专班和相关制度
②建立第三方调解机制
③建立医疗责任风险社会分担机制,推行医疗责任保险
④与公安等部门保持密切联系和协作,充分发挥医院警务室作用,避免因医患纠纷引发的治安事件
①查相关文件及制度
②查相关资料及工作记录
③查医院购买医疗责任险相关依据
④查医院相关工作制度和记录
1.1.4积极开展健康教育、科普宣传,普及防病知识
2
①医院有健康教育计划,有专门的机构和人员
②有健康教育和科普宣传的宣传栏(内容1年更换≥4次),在媒体上开展科普宣传、健康教育(1年≥10次),定期举办健康教育讲座(1年≥10次)
③医院有严格控制吸烟的管理规定,并有督查机制
实地查看宣传栏,查看健康教育工作计划及相关宣传资料
1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务
3
①将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,有专人负责
②对政府安排的人才培训等指令性任务,有相关制度、培训方案和具体保障措施
③至少与1家社区卫生服务中心建立长期稳定的协作机制,形成社区首诊、分级医疗服务
④严格执行”医生在晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的相关规定
①查院长目标责任制、年度工作计划,查实施方案和相关文件
②查工作制度、培训方案和相关资料
③查工作记录和相关资料
④查相关记录
评审内容
分值
检査重点
检查方法
1.1.6实施双向转诊制度
1
①有双向转诊制度
②有明确的双向转诊流程并开展转诊服务
①查看文件
②实地查看,并查看相关记录
1.2公共卫生管理
15
1.2.1公共卫生科设置符合要求
2
①相关规章制度健全,职能明确
②房屋设备配置合理,有独立工作用房
③至少1名专职工作人员
①查看制度、文件及资料,实地查看
②实地查看
③查人事科花名册,实地查看
1.2.2传染病应急管理
2
①建立健全规章制度并组织实施,有效预防和控制传染病的传播和医源性感染
②建立传染病应急值班制度
查看相关制度和记录
1.2.3制定突发事件应急预案并组织演练
5
①医院应制定突发性公共卫生事件、突发公共事件、医院内部突发事件(如停电停水等)应急预案
②应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序
③应急预案应具前瞻性和可操作性,相关工作人员对应急预案知晓率达100%
④定期组织演练,记录完整
①②查看文件
③随机抽查4名医务人员掌握相关应急预案情况
④查看演练方案及实施记录
1.2.4承担突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务
4
①医院建立应急组织领导机构和管理机构
②医院储备应对突发事件的物资
③完成突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务
④医院设立应急专家组,专业救治组和应急救援队
①查看文件
②查看物资储备
③查看相关资料
④查看文件
1.2.5妇幼保健管理
2
①依法上报孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡和出生缺陷情况
②开展新生儿疾病筛查工作
③达到”爱婴医院”标准并执行有关规定
①查看相关报表
②检查先天性苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、先天性听力障碍筛查开展情况
③检查医院促进母乳喂养措施、院内母乳喂养率落实情况及有无推销代乳品现象
评审内容
分值
检査重点
检查方法
1.3临床医学教育
20
1.3.1教学部门和人员配置满足教学要求
3
有专门教学管理部门,有教学工作规章制度和工作规划,有专职管理人员,至少设有3个以上专业教研组或办公室,有专兼职教师任职
查教学工作规章制度和工作规划并实地查看
1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务
3
有承担本科及以上教学实习条件和能力
查①协议②实习生花名册③教学实习计划④实习生轮转表⑤实地抽查带教老师课件或教案
1.3.3开展住院医师规范化培训
4
①有省级卫生行政部门批准的住院医师规范化基地
②有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持
③有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估
①省级卫生行政部门批文
②查相关记录
③查相关文件、工作记录
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