艾滋病病人护理教案模板共7篇.docx
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艾滋病病人护理教案模板共7篇
艾滋病病人护理教案模板(共7篇)
一.知识目标
1.掌握肝硬化病人的护理措施。
2.熟悉肝硬化病人的护理目标。
3.了解肝硬化病人对症护理评估。
二.能力目标提高学生在护理过程中,分析问题和解决问题的能力。
三.情感目标培养学生对病人关心和爱护的思想情感。
教学重点:
肝硬化病人的主要护理诊断;用药护理;健康指导。
教学难点:
肝硬化病人的对症护理。
授课时数:
一课时
教学方法:
1.启发式教学与案例式教学相结合。
2.多媒体。
教学内容:
【导入新课】
黄女士,49岁,干部。
于2年前因腹胀、尿少、双下肢浮肿在当地卫生院检查,诊断为“肝硬化、腹水”,住院20天,症状改善出院。
此后腹胀反复发作。
近2个月来又感腹胀、尿少、双下肢浮肿,近1周来有畏寒、腹部隐痛、食欲明显减退,腹胀迅速加剧,并逐渐出现气急。
如您是该病人的责任护士,该病人目前存在的护理问题有哪些,应采取哪些护理措施?
【讲授新课】
一、概述
肝硬化是一种常见的慢性肝病,由一种或多种病因长期或反复作用于肝脏,造成肝脏弥漫性损害。
肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。
二、病因及发病机制
1.病毒性肝炎是国内肝硬化最常见的原因。
2.慢性乙醇中毒3.药物或化学毒物
1
1、临床表现分为以下二期
(1)肝功能代偿期:
症状较轻,缺乏特异性。
(2)肝功能失代偿期:
以肝功能减退和门静脉高压为主要表现。
2、并发症
(1)上消化道出血:
为最常见的并发症
(2)肝性脑病(3)感染
3、实验室检查
(1)血常规检查
(2)肝功能(3)腹水检查
四、护理诊断
1.营养失调:
低于机体需要量与肝功能减退、门脉高压引起的消化、吸收障碍有关。
2.体液过多与低蛋白血症、钠水潴留有关。
3.黄疸、紫癜、腹水、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣和肝掌。
五、护理目标
1.能认识合理营养对疾病的重要性。
2.能主动配合治疗,按时休息。
六、护理措施
1、病情观察观察病人有无出血、黑便;有无少尿、水肿。
2、生活护理
(1)休息可减轻肝脏负荷,减少能量消耗,增加肝脏血流量。
(2)饮食以高热量、高蛋白质、高维生素易消化的食物为宜;有腹水者限制水、钠摄入;戒烟戒酒。
3、用药护理
(1)避免使用一切损肝、损肾药物。
(2)利尿剂应少量、间歇使用。
2
4、对症护理
(1)水肿和腹水病人:
应采取平卧位。
(2)限制水、钠摄入。
七、健康教育
1.向病人和家属介绍一些自我护理方法,树立治病信心,保持愉快心情,生活起居有规律,保证足够的休息和睡眠。
2.遵医嘱合理用药。
3.定期复查肝功能。
【归纳小结】
通过本节课的学习我们应该掌握肝硬化病人的护理措施,结合典型病例,进行诊断和治疗。
【学习评价】
1.肝硬化病人晚期最突出的表现是(C)
A.消化道症状
B.出血倾向
C.腹水D.脾功能亢进
E.电解质紊乱
2.丁某,男性,40岁,右上腹胀痛不适5年,食欲差、乏力。
体检:
颈、胸部有蜘蛛病,为进一步诊断作辅导检查,下列哪项不可能出现(A)A.球蛋白降低
B.转氨酶升高
C.腹水呈漏出液
D.B超示脾静脉和门静脉增宽
E.X线吞钡检查示胃底静脉曲张【布置作业】
1.简述针对肝硬化腹水病人“体液过多”的护理要点。
2.简述肝硬化病人的饮食护理原则。
【板书设计】
肝硬化病人的护理
一、概述
二、病因及发病机制
三、病情判断
四、护理诊断
五、护理目标
六、护理措施
七、健康教育
3
第二章病人入院和出院护理
[授课对象]中专护理[授课时数]2学时[授课教师]宁燕[教学目的与要求]
1、了解入院和出院的程序
2、掌握病区入院护理、出院护理[教学内容、步骤及时间分配]
一、复习旧课、导入新课10分钟
二、讲授新课
1、入院护理:
住院处的护理工作5分钟病区的入院护理30分钟
2、出院护理20分钟
3、人体力学原理在护理中的运用10分钟
4、护理工作中必须遵守的节力原则10分钟
三、小结反馈,布置作业5分钟[教学重点]入院和出院护理[教学难点]入院和出院护理[教学资源]多媒体课件、病历
第一节入院护理
一、住院处的护理工作
1、办理入院手续
病人或家属持医生签发的住院证到住院处办理入院手续,住院处接受病人后,电话通知病区值班护士准备接受新病人。
急、危重病人多从急诊室直接送入病区,也有从急诊室直接送入手术室手术后进入病区的,其入院手续由陪送人员或工作人员补办。
2、进行卫生处置
病人在入病室前,先在卫生处置室洗头、沐浴、更衣、修剪指甲等。
危、重、急的病人及即将分娩者可酌情免浴。
遇有头虱或体虱者,先行灭虱处理。
病人换下的衣服和不需用的物品(包括贵重钱物)交家属带回,或由住院处按手续存放。
对传染病病人,按消毒隔离原则处理。
3、护送病人入病区
可根据病情选用步行、轮椅、平车或担架护送(方法在实训课练习)。
二、病区的入院护理(发给学生病历)
1、一般病人
(1)准备床单位
(2)迎接新病人(3)入院健康指导(4)测量生命体征(5)通知医生诊视
(6)填写有关表格:
排列住院病案,填写住院病案,填写有关小卡。
(学生排列病历,填写有关表格)(7)处理入院医嘱(8)入院护理评估
2、急诊病人
(1)准备病床单位:
危重病人应安置于重危病室或抢救室,如为急诊手术病人,应铺麻醉床。
(2)做好急救准备:
备齐急救药品及器材,如氧气、吸引器、急救车等;通知有关医生作好抢救准备;医生未到前,护士可根据病情及时给氧、吸痰、止血、建立静脉通道等。
(3)配合医生抢救:
立即测量体温、脉搏、呼吸、血压,积极配合医生抢救,作好护理记录。
(4)暂留陪送人员:
对意识不清的病人或婴幼儿,需暂留陪送人员,以便询问病史等有关情况。
第二节出院护理
一、出院方式
1、同意出院
2、自动出院
3、转院
二、出院手续
1、出院前
(1)做好出院准备:
医生根据病人健康恢复情况,决定出院日期,护士按出院医嘱,提前通知病人及家属,使其做好充分准备。
(2)执行出院医嘱:
填写出院通知单,结账,病人或家属到住院处办理出院手续。
(3)指导用药知识:
病人出院后仍需服药时,护士凭出院处方,从药房领取药物,交给病人,并进行详细指导。
(4)征求工作意见:
在病人出院前日,征求意见,以便不断提高护理质量。
(5)出院健康指导:
根据病人的病情,介绍出院后的注意事项,如饮食、服药、休息、功能锻炼及保健常识等,协助病人制定治疗休养计划,确定门诊、复诊或家庭随访时间;指导病人学会自我护理,使病人在原有健康的基础上,达到更高水平的身心健康。
(6)出院护理评估(7)协助用物整理:
(8)护送病人出院:
病人办完所有出院手续后,护士酌情选用轮椅、平车或步行等方法,热情护送病人至病区门口或医院门口。
2、出院后
(1)有关文件的处理:
①填写出院时间:
在体温单40~42℃之间相应时间栏内,用红钢笔竖写出院时间。
②排列出院病案:
住院病案首页、出院或死亡记录、入院记录、病史及体格检查、病程记录、各种检验及检查报告单、护理病案、医嘱单、体温单。
整理后送病案室保存。
③注销有关卡片:
注销各种卡片,如诊断卡、床尾卡、服药单(卡)、注射单(卡)、饮食单(卡)和治疗单(卡)等。
(2)床单位的处理:
将污被服撤下,送洗衣房清洗;床垫、褥、枕芯、棉胎放日光下曝晒6小时,或用紫外线照射消毒;病床、床旁桌椅用消毒溶液擦拭;脸盆、痰杯用消毒溶液浸泡;病室开门窗通风;最后,铺好备用床,准备迎接新病人。
第一节
颅内压增高病人的护理
【教学目的与要求】
1、了解颅内压增高的病因、发病机制。
2、熟悉颅内压增高主要身体状况。
3、掌握颅内压增高病人主要的护理措施。
【教学过程】
一、清点人数。
二.复习导入新课
教师提问,指名学生回答
(1)颅内压增高的原因:
脑肿瘤、脑损伤、颅内血肿、脑脓肿、脑水肿、先天性畸形。
(2)颅内压增高的病理机制:
(3)身心状况:
1、头痛:
最早最主要的症状。
2、呕吐,呈喷射状。
3、视神经乳头水肿。
头痛、呕吐和视神经乳头水肿合称为颅内压增高“三主征”
4、进行性意识障碍:
嗜睡、反应迟钝、昏睡、昏迷。
5、生命体征变化:
血压增高、脉搏慢而有力、呼吸深慢,即“二慢一高”,称为库欣反应。
6、脑疝:
小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。
我们学习了颅内压增高的身体状况表现,当面对颅内压增高病人时,我们如何护理呢?
今天我们一起来对该病人进行护理。
(师板书课题:
颅内压增高病人的护理)
三、教学新课1.教学护理诊断。
接下来我们通过一个案例来分析该病人可能会出现的护理问题。
(教师出示案例)
⑴潜在的并发症
脑疝
⑵清理呼吸道无效
与意识障碍有关
⑶有误吸的危险
与吞咽困难、意识障碍有关⑷疼痛
与颅内压增高有关
⑸有体液不足的危险
与长期不能进食、呕吐、用脱水剂有关⑹营养失调
与频繁呕吐、长期不能进食等有关⑺有外伤的危险
与意识障碍有关2.教学护理措施
(一)一般护理:
(1)体位:
床头抬高15度—30度的斜坡卧位
(2)清理呼吸道并吸氧。
(3)控制液体入量。
成人每日输液量控制在1500—2000ml,尿量不少于600ml
(4)控制高热,给予有效的降温措施,必要时遵医嘱采取冬眠低温疗法。
(二)病情观察:
观察病人的意识、生命体征、瞳孔和肢体变化。
(三)治疗配合:
1.控制脑水肿,采用脱水治〔疗20%的甘露醇250ml(15—20分钟内输入)、呋塞米〕2.激素应用(地塞米松)
3.冬眠低温治疗
⑴使用冬眠药物之前可使用镇静剂
1⑵冬眠药物使用30分钟后再加用物理降温⑶降温以肛温32℃—34℃较为适合
⑷停止冬眠疗法,应先停物理降温,再停冬眠药物
4.防止颅内压骤升的护理:
安静卧床休息,保持呼吸道通畅,控制癫痫发作(巴比妥类药物治疗)。
学习课本案例,引出脑疝。
5.脑疝的急救与护理:
(1)快速静脉输入脱水剂和利尿剂。
⑵保持呼吸通畅,给氧。
⑶可急症行手术治疗。
6.脑室引流的护理
⑴注意引流管的连接和位置。
⑵注意引流速度,日引流量。
⑶保持引流管通畅。
⑷观察并记录脑脊液的颜色,形状及量。
引流一般不超过5—7天,开颅手术后不超过3—4天。
﹙5﹚拔管要求
(四)心理护理
(五)健康指导
四.小结本节课所学内容及作业自学课本中(颅内压的检测)
写教案急性阑尾炎病人的护理
一、
1、授课题目:
第十九章急性阑尾炎病人的护理
2、授课对象:
护理本科
3、授课方式:
讲授4.、学时数
:
两个学时5.、使用教材:
外科护理学第四版
6、具体目标:
说出急性阑尾炎的病因、病理
叙述急性阑尾炎的临床表现和诊断
说出急性阑尾炎的治疗原则
简述几种特殊阑尾炎的特点
能够运用所学知识对不同类型病人进行护理评估及采取相应的护理措施
7重点
:
急性阑尾炎的临床表现、护理评估、护理诊断及护理措施
几种特殊类型的急性阑尾炎的临床特点8难点
急性阑尾炎的病理生理、鉴别诊断二.教学过程
题目
第十九章
阑尾炎病人的护理
内容
:
第一节急性阑尾炎病人的护理
首先
1、引入新课:
大家来回忆下解剖课上学的阑尾的解剖位置,阑尾为盲肠后内侧的蚓状盲管,属淋巴免疫器官。
阑尾炎是由多种自身肠菌所致的阑尾化脓性感染。
急性阑尾炎属于最常见的急腹症,好发于青壮年。
急性阑尾炎是外科最常见的疾病,居各种急腹症的首位。
下面将简要介绍一下急性阑尾炎的病因及其临床症状,以及在术后护理工作中的几点体会。
2/阑尾的解剖生理概要
3.讲述急性阑尾炎的病因:
4、急性阑尾炎的病理生理:
急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏
疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿
急性阑尾炎的转归
5、急性阑尾炎的常见症状和体征
(1)常见症状
1)转移性右下腹痛2)胃肠道反应3)全身反应
(2)体征
1)右下腹压痛2)腹膜刺激征3)右下腹包快
6、特殊类型的阑尾炎的临床特点
讲授方法
2、3主要通过复习阑尾的解剖知识讲解4.5主要通过阑尾的解剖
生理病理知识引导学生理解为什么会出现这些症状体征6通过举例引导学生鉴别不同类型的急性阑尾炎的不同表现
其次
处理原则
包括手术治疗和非手术治疗手术治疗为主
辅助检查
实验室检查
影像学检查再次
护理评估
包括术前评估和术后评估
常见护理诊断
疼痛
潜在并发症
制定护理目标
采取相应的护理措施
重点掌握潜在并发症的预防和护理
护理评价
健康教育教授方法
通过临床个案举例,自己在医院期间所遇到的个案病人的临床表现及护理体验,从而让学生有个更直观的了解和把握
急性阑尾炎是阑尾发生的急性炎症反应,是最常见的急腹症之一,好发于青壮年,大家一定要重点掌握急性阑尾炎的病因临床表现,从而采取正确的健康教育预防措施,进而能够正确的进行护理评估对术后患者采取相应的护理措施,减少并发症的发生。
四.课后作业
选择题
1.下列哪种因素是急性阑尾炎的最常见发病因素()
A.细菌入侵B.胃肠道疾病C阑尾腔受粪石压迫缺血D阑尾管腔阻塞
认知分级:
识记
2、急性阑尾炎的转移性右下腹疼痛多开始于()
A脐下B右下腹C左下腹D上腹部
认知分级:
识记
填空题
1、急性阑尾炎的的四种病理类型()()()()
认知分级:
识记
2、急性阑尾炎术后潜在并发症()()
认知分级:
识记改错题
1、持续性剧烈腹痛多提示阑尾炎可能转发至化脓性炎症
认知分级:
识记
2、妊娠急性阑尾炎多表现为压痛点上移,腹肌紧张,压痛反跳痛明显
认知分级:
识记简答题
1、急性阑尾炎的临床表现有哪些
认知分级:
识记
2、说出几种特殊类型的阑尾炎的特点
认知分级:
领会
论述题
1、阑尾切除术后最常见的并发症是什么?
应采取什么护理措施?
认知分级:
领会
2、女性,26岁,已婚,腹痛,腹泻,发热、呕吐20小时,于2007年3月12日入院,患者于入院前24小时,在路边餐馆吃饭,半天后,出现腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,自服654—2等对症治疗,未见好转,并出现呕吐胃内容物,发热并腹泻数次,稀便,无脓血,体温37—38.5摄氏度,,来我院急诊,查便常规阴性,按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素类等治疗,晚间,腹痛加重,,伴发热,体温38.6摄氏度,腹痛由腹部移至右下腹,仍有腹泻,夜里再来就诊,查血象21×109/升,急收入院。
(1)初步诊断及依据
(2)根据病历,给出相应的护理诊断(3)针对病人,制定相应的护理措施认知分级:
应用
课后作业也即是出题目的那道作业
【教学目的与要求】
1、了解颅内压增高的病因。
2、熟悉颅内压增高及头皮损伤的主要身心状况。
3、掌握颅内压增高病人主要的护理措施。
4、了解颅脑损伤的分类。
5、熟悉颅脑损伤的临床特点、急救处理。
6、掌握颅脑损伤的护理措施。
【教学过程与内容】
颅脑疾病病人的护理第一节
颅内压增高
一、概述㈠概念
颅内压是指颅内容物对颅腔壁所产生的压力。
脑组织、脑脊液、血液三者的体积与颅腔容积相适应,使颅内保持着稳定的压力,称颅内压。
㈡正常值
颅内压正常值在成人为70—200mmHg,儿童为50—100mmHg。
颅内压增高是指颅内压持续地超过200mmH2O,可导致脑疝。
㈢病理生理㈣类型
1、根据病因不同
⑴弥漫性颅内压增高:
多由于颅腔狭小或全面性脑实质的体积增加所引起如:
弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水⑵局灶性颅内压增高:
多因颅内有局限的扩张性病变引起如:
颅内肿瘤
2、病变发展快慢
⑴急性颅内压增高:
如颅内出血、高血压脑内出血⑵亚急性颅内压增高:
如颅内恶性肿瘤⑶慢性颅内压增高:
如颅内良性肿瘤
二、护理评估㈠健康史
颅内压增高的原因
1、颅内容物体积增加⑴脑体积增加⑵脑脊液增多⑶脑血流量增多⑷颅内占位性病变
2、颅腔容积缩减⑴先天性畸形⑵大片凹陷性骨折㈡身心状况
1、头痛:
最早最主要的症状
原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致在清晨和夜间加重,多位于前额及颞部
2、呕吐呈喷射状
3、视神经乳头水肿
因视神经受压、眼底静脉回流受阻引起
头痛、呕吐和视神经乳头水肿合称为颅内压增高“三主征”
4、意识障碍
⑴急性病人:
进行性意识障碍⑵慢性病人:
神志淡漠、反应迟钝
5、生命体征变化:
Cushing(库欣)综合征多见于急性颅内压增高
颅内压增高后先出现血压升高,脉搏缓慢有力和呼吸加深变慢,继之出现血压下降,脉搏细速,呼吸浅快不规则,终于呼吸停止,最后心脏停搏而死亡
6、脑疝⑴定义
脑疝是指当颅内压增高超过了脑部的自身代偿能力,脑组织从压力高处向低处移位,压迫脑干、血管和脑神经,引起脑干损害及脑脊液循环通道受阻而产生的一系列严重变化⑵常见类型
小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝)和枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)⑶小脑幕切迹疝临床表现
①颅内压增高:
剧烈头痛,进行性加重,伴烦躁不安,频繁呕吐②进行性意识障碍:
嗜睡、浅昏迷、深昏迷③瞳孔改变
先是患侧瞳孔略缩小,光反应迟钝;接着患侧瞳孔散大,直接和间接对光反应消失,伴上睑下垂及眼球外斜;最后双侧瞳孔散大,光反应消失
④运动障碍:
病变对侧肢体肌力减弱或麻痹,继之波及双侧,可出现去大脑强直
⑤生命体征变化:
紊乱,晚期出现血压骤降,脉搏快弱,呼吸浅而不规则,呼吸心跳相继停止而死亡
⑷枕骨大孔疝临床表现病情变化快
剧烈头痛、频繁呕吐,颈项强直,生命体征紊乱出现较早,意识障碍出现较晚,早期可突发呼吸骤停㈢诊断检查
1、头颅X线摄片
2、无损伤性脑成像检查
3、脑造影检查
4、腰椎穿刺
颅内压增高症状和体征明显的患者禁用
三、护理诊断
⑴潜在的并发症
脑疝
⑵清理呼吸道无效
与意识障碍有关
⑶有误吸的危险
与吞咽困难、意识障碍有关⑷疼痛
与颅内压增高有关
⑸有体液不足的危险
与长期不能进食、呕吐、用脱水剂有关⑹营养失调
与频繁呕吐、长期不能进食等有关⑺有外伤的危险
与意识障碍有关⑻便秘
与大量、长期应用脱水剂及限制水摄入量有关⑼排尿异常
与意识障碍较深致排尿反射障碍有关⑽排便失禁
与意识障碍较深致排便不能自主有关⑾思维过程改变
与颅内压增高有关
四、护理措施㈠治疗原则
1、去除原发病因
2、对原因不明或一时不能解除者⑴控制脑水肿,采用脱水治疗⑵激素应用⑶冬眠低温治疗⑷巴比妥类药物治疗⑸过度换气⑹脑室引流㈡具体护理措施
1、密切观察病情变化⑴意识状态
意识障碍分级法:
意识状态分五级
格拉斯哥(Glasgow)昏迷分级评分法:
最高分15分,为意识清醒,8分以下为昏迷,最低3分
⑵瞳孔观察⑶生命体征变化
⑷头痛、呕吐及视力障碍⑸肢体活动和癫痫发作情况⑹颅内压监测
2、防止呼吸道梗阻
3、体位
床头抬高15o—30o的斜坡卧位
4、控制液体入量
成人每日输液量控制在1500—2000ml,尿量不少于600ml
5、控制高热
⑴使用冬眠药物之前可使用镇静剂
⑵冬眠药物使用30分钟后再加用物理降温⑶降温以肛温32℃—34℃较为适合
⑷停止冬眠疗法,应先停物理降温,再停冬眠药物
6、维持营养
7、肢体活动障碍的护理
8、症状护理
9、注意心理护理
10、协助病人做好各项检查
11、脑疝的急救与护理⑴立即脱水治疗
快速静脉输入20%甘露醇250ml(15—20分钟内输入)⑵保持呼吸通畅,给氧⑶可急症行手术治疗
12、脑室引流的护理⑴引流管护理原则
⑵引流袋放置位置、引流速度,日引流量要注意
⑶引流一般不超过5—7天,开颅手术后不超过3—4天⑷拔管要求
第二节
颅脑损伤
一、头皮损伤㈠概述
1、头皮解剖
头皮可分为五层:
皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层和骨膜层,其中皮肤、皮下组织、帽状腱膜三层连接紧密,不易分离,帽状腱膜下层和骨膜层连接疏松,较易分离
2、分类⑴头皮血肿①皮下血肿
②帽状腱膜下血肿③骨膜下血肿⑵头皮裂伤⑶头皮撕脱伤㈡护理评估
1、健康史
原因:
钝器伤、锐器伤或机械力牵扯
2、身心状况⑴头皮血肿
①皮下血肿:
常见于产伤或碰伤
②帽状腱膜下血肿:
头部受到斜向暴力③骨膜下血肿:
颅骨骨折⑵头皮裂伤⑶头皮撕脱伤
3、诊断检查㈢护理诊断
1、潜在并发症休克
2、组织完整性受损
与损伤有关
3、有感染的危险
与积血、头皮完整性破坏有关
4、疼痛
与损伤有关
5、恐惧
与外伤刺激及对疾病知识缺乏有关㈣护理措施
1、头皮血肿
⑴较小血肿,不需特殊处理,可加压包扎,早期可冷敷,24—48小时后可热敷⑵较大血肿,加压包扎,一般不穿刺抽吸血肿液
2、头皮裂伤
局部加压包扎止血,争取在24小时内清创缝合
3、头皮撕脱伤
加压包扎止血、防止休克,应保留撕脱的头皮,避免污染,用无菌敷料包裹,隔水放置于有冰块的容器内,争取6—8小时内手术
二、颅骨骨折㈠概述
颅骨骨折的类型
1、按骨折的形态可分为线性骨折和凹陷性骨折
2、按骨折的部位可分为颅盖骨折和颅底骨折
3、按骨折是否与外界相通分开放性骨折和闭合性骨折㈡护理评估
1、健康史:
骨折的原因:
直接暴力和间接暴力引起
2、身心状况⑴颅盖骨折
①线性骨折(发生率最高):
局部压痛肿胀②凹陷性骨折:
局部可扪及局限性下陷区⑵颅底骨折
3、诊断检查
头颅X线摄片:
颅盖骨折可确诊
颅底骨折一般需通过临床表现加以诊断㈢护理诊断
1、潜在并发症
颅内压增高、颅内出血、颅内感染
2、疼痛
与损伤有关
3、感知改变
与颅神经损伤有关
4、恐惧
与受伤无心理准备及对疾病知识缺乏有关㈣护理措施脑脊液漏的护理
护理重点:
一抗二要三避免四禁
1、一抗:
应用抗生素预防感染
2、二要:
要头高斜坡卧位;要保持鼻、耳道外面清洁
3、三避免:
避免擤鼻涕、打喷嚏、剧烈咳嗽
4、四禁:
禁止耳鼻道填塞、冲洗、药液滴入和禁腰穿
三、脑损伤㈠概述
1、概念脑损伤是反映脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤
2、脑损伤的分类
⑴脑组织是否与外界相通:
开放性脑损伤和闭合性脑损伤⑵脑损伤病理改变的先后
①原发性脑损伤:
暴力作用于头部后立即发生的脑损伤②继发性脑损伤:
头部受伤一段时间后出现的脑受损病变
3、颅内血肿分类
⑴依血肿的来源和部位①硬脑膜外血肿②硬脑膜下血肿③脑内血肿⑵依时间
①急性颅内血肿:
3天以内发生
②亚急性颅内血肿:
3天到3周以内发生③慢性颅内血肿:
超过3周
4、脑损伤的机制⑴直接损伤①加速性损伤②减速性损伤③挤压伤⑵间接损伤①传递性损伤②挥鞭性损伤③特殊方式损伤⑶旋转损伤㈡护理评估
1、健康史
⑴开放性脑损伤:
锐器伤或火器伤直接造成⑵闭合性脑损伤:
钝性暴力或间接暴力
2、身心状况⑴脑震荡
脑震荡是指颅脑外伤后出现一过性脑功能障碍,无肉眼可见的神经病理改变,但显微镜下可见神经组织结构紊乱临床表现:
①立即出现短暂的意识障碍,一般不超过30分钟②逆行性遗忘
③神经系统检查无阳性体征,脑脊液中无红细胞,CT检查亦无阳性发现⑵脑挫裂伤临床表现:
①意识障碍:
受伤后立即出现,一般超过30分钟②头痛与恶心呕吐③局灶症状与体征④颅内压增高与脑疝⑶颅内血肿①硬脑膜外血肿a.原发性脑损伤较轻
先昏迷,后清醒,最后又昏迷,即出现“中间清醒期”b.原发性脑损伤较重无“中间清醒期”
c.原发性脑损伤很轻或无早期无意识障碍②硬脑膜下血肿
a.急性:
无“中间清醒期”,急性颅内压增高症状明显,脑疝症状出现较快b.慢性:
有局灶症状和体征,颅内压增高症状出现较晚
3、诊断检查⑴脑脊液检查⑵头颅X线摄片⑶CT扫描
硬膜外血肿:
双凸镜形或弓形密度增高影硬膜外血肿:
新月形或半月形密度增高影⑷颅脑超声波⑸脑血管造影㈢护理诊断
1、潜在并发症脑疝、出血
2、清理呼吸道无效
与意识水平降低有关
3、有误吸的危险
与反射活动降低有关
4、体温调节无效
与脑干受损有关
5、低效性呼吸型态
与严重脑
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