中医角膜炎电子病历.docx
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中医角膜炎电子病历.docx
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中医角膜炎电子病历
首次病程记录
2012年11月23日11:
20
患者,男性,72岁,以“左眼红磨疼两天不伴眼眵”为主诉,于2012年11月23日11时10分由门诊/急诊以“花翳白陷”之诊断收入院。
现病史:
患者两天前无明显诱因出现双眼红磨疼,不伴有眼眵,未系统诊治。
今日就诊于我院,诊为左眼角膜炎。
现求手术治疗门诊以“花翳白陷”为诊断收入院。
现症见:
左眼碜涩疼痛,畏光流泪,视力下降,饮食正常,睡眠可,二便正常。
既往史:
食道切除手术6年角膜炎,虹膜炎1年无肝炎结核等传染病史,无外伤、输血史,无药物过敏史
查体:
体温:
36.1C脉搏:
76次/分呼吸:
18次/分血压:
130/80mmhg
神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病室,查体合作。
全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝掌及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅正常,未触及包块,无压痛;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。
双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,无胸膜摩擦音;心音低钝,节律规整,心率64次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。
腹软,剑突下压痛(+)无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肝区、肾区无叩击痛。
脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛,四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。
四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
眼部检查:
Vod:
0.6Vos:
手动/眼前,双眼位正,活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿,4点位新生血管翳,两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深,房水清,左瞳孔大3mm,椭圆,对光放射(+),虹膜6点位到9点位虹膜闭锁,右瞳孔大3mm,对光放射(+)双眼晶体混浊,右眼底视乳头边略欠清色略淡,C/D≈0.3双眼底动脉细,静脉迂曲,黄斑中心凹反射(+),左眼底窥不清,余未见明显异常。
舌淡无苔,脉沉细.
辅助检查:
眼压:
R=12.23mmhgl=12.23mmhg余待回报
中医辨病辩证依据:
患者老年男性,左眼红疼磨2天。
素体阳虚,损伤阳气,寒伤厥阴肝经,黑睛生翳溃陷故见:
左眼碜涩疼痛,畏光流泪,视力下降。
左眼角膜水肿,4点位新生血管翳,两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),舌淡无苔,脉沉细。
四诊合参,证属阳虚寒凝证,阳气不足,易受寒邪,寒袭厥阴,循经上犯于目,故辩证以黑睛翳陷,迁延不愈之眼症及四肢不温为要点
中医鉴别诊断:
发病时眼压不高,故本病可与绿风内障相鉴别
西医诊断依据:
1、病史:
食道切除手术6年,角膜炎,虹膜炎1年
2、症状:
左眼碜涩疼痛,畏光流泪,视力下降,饮食正常,睡眠可,二便正常。
3、体征:
眼部检查:
Vod:
0.6Vos:
手动/眼前双眼位正,活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿,4点位新生血管翳,两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深,房水清,左瞳孔大3mm,椭圆,对光放射(+),虹膜6点位到9点位虹膜闭锁,右瞳孔大3mm,对光放射(+)双眼晶体混浊,右眼底视乳头边略欠清色略淡,C/D≈0.3双眼底动脉细,静脉迂曲,黄斑中心凹反射(+),左眼底窥不清,余未见明显异常。
4、辅助检查:
眼压:
R:
12.23mmhgL:
12.23mmhg
西医鉴别诊断:
本病发病时眼压不高,可与急性闭角型青光眼鉴别
中医诊断:
花翳白陷
阳虚寒凝证
西医诊断:
左眼角膜炎
诊疗计划:
1、二级护理
2、普通饮食
3、普通视力、裂隙灯检查,眼底检查日一次双眼
4、完善各项入院检查,明确诊断
5、予静点中药制剂活血通脉,用药详见医嘱。
6、中医治疗原则:
温养散寒活血通脉滋阴清热
方药:
金银花40g栀子10g羌活10g防风10g郁金15g白花蛇舌草20g
黄芩10g牡丹皮10g白茅根25g决明子15g菊花10g
7、针灸理疗穴位贴敷:
主穴:
太阳、攒竹、百会、四白、完骨、风池、足三里配穴:
肝俞
合谷为阳明经多气多血之原穴,有通调气血、清热、解毒、镇痛的作用。
睛明、攒竹为膀胱经之穴,肾与膀胱相表里,本病由于肾阴亏损,以致心,肝火上炎。
故以此滋阴清热。
又因睛明主一切目疾,攒竹主目赤痛,因此有清热止痛作用。
风池为胆经之穴,肝与胆相表里
8、调摄护理、起居宜忌
9、密切观察病人病情变化。
住院医师:
2012年11月24日09:
30责任主治医师查房记录
住院医师报告病史:
患者,男性,72岁以“左眼视力逐渐下降两年不伴眼胀眼痛”为主诉,于2012年11月23日11时10分由门诊/急诊以“花翳白陷”之诊断收入院,现症见:
左眼碜涩疼痛,畏光流泪,视力下降,饮食正常,睡眠可,二便正常。
既往食道切除手术6年角膜炎,虹膜炎1年
四诊资料:
神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病房,查体合作.全身一般检查良好.眼部检查:
Vod:
0.6Vos:
手动/眼前,双眼位正,活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿,4点位新生血管翳,两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深,房水清,左瞳孔大3mm,椭圆,对光放射(+),虹膜6点位到9点位虹膜闭锁,右瞳孔大3mm,对光放射(+)双眼晶体混浊,右眼底视乳头边略欠清色略淡,C/D≈0.3双眼底动脉细,静脉迂曲,黄斑中心凹反射(+),左眼底窥不清,余未见明显异常。
舌淡无苔,脉沉细.
四诊合参,证属阳虚寒凝证,阳气不足,易受寒邪,寒袭厥阴,循经上犯于目,故辩证以黑睛翳陷,迁延不愈之眼症及四肢不温为要点
入院诊断:
中医诊断:
花翳白陷(阳虚寒凝证)西医诊断:
左眼角膜炎
根据患者的病史和查房结果,主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案,同时提出如下查房意见:
治疗以温养散寒活血通脉滋阴清热为原则,投滋阴清热汤剂口服,静点中药制剂活血通脉,配合眼针及穴位贴敷,嘱患者调摄护理、起居宜忌
主治医师:
2011年11月25日09:
00
患者入院第三天,未诉特珠不适,饮食正常,睡眠可,二便正常。
舌淡无苔,脉沉细。
眼部检查:
Vod:
0.6Vos:
手动/眼前双眼位正,活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿略轻,4点位新生血管翳,两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),溃疡面略平复,前房常深,房水清,左瞳孔大3mm,椭圆,对光放射(+),虹膜6点位到9点位虹膜闭锁,右瞳孔大3mm,对光放射(+)双眼晶体混浊,右眼底视乳头边略欠清色略淡,C/D≈0.3双眼底动脉细,静脉迂曲,黄斑中心凹反射(+),左眼底窥不清,余未见明显异常。
继续抗炎对症治疗,继观病情变化。
住院医师:
岩2012年11月26日13:
00
患者辅助检查回报如下:
血常规:
白细胞:
4.88x10/L,红细胞;4.89x10/L,
血小板:
217.00x10/L,血红蛋白:
144.00g/L,红细胞分布宽度:
10.90%
尿常规:
尿糖:
阴性,尿酮:
阴性,尿蛋白:
阴性,尿隐血:
阴性。
肝炎系列:
未见异常
血糖检测:
6.17mmol/L
生化检查:
甘油三酯2.52mmol/L球蛋白:
31.0g/L总胆红素:
20.9umol/L
间接胆红素:
15.90umol/L
心电图示:
窦性心律正常心电图
住院医师:
2012年11月27日09:
00主任查房记录
住院医师报告病史:
患者,男性,72岁以“左眼视力逐渐下降两年不伴眼胀眼痛”为主诉,于2012年11月23日11时10分由门诊/急诊以“花翳白陷”之诊断收入院,现症见:
左眼碜涩疼痛,畏光流泪,视力下降,饮食正常,睡眠可,二便正常。
既往病史:
食道切除手术6年角膜炎,虹膜炎1年
四诊资料:
神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病房,查体合作.全身一般检查良好.眼部检查:
Vod:
0.6Vos:
手动/眼前,双眼位正,活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿,4点位新生血管翳,两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深,房水清,左瞳孔大3mm,椭圆,对光放射(+),虹膜6点位到9点位虹膜闭锁,右瞳孔大3mm,对光放射(+)双眼晶体混浊,右眼底视乳头边略欠清色略淡,C/D≈0.3双眼底动脉细,静脉迂曲,黄斑中心凹反射(+),左眼底窥不清,余未见明显异常。
舌淡无苔,脉沉细.
依症、舌、脉、病史及辅助检查结果,患者诊断如下:
中医诊断:
花翳白陷(阳虚寒凝证)西医诊断:
左眼角膜炎
治疗以温养散寒活血通脉滋阴清热为原则,投滋阴清热汤剂口服,静点中药制剂活血通脉,配合眼针及穴位贴敷,嘱患者调摄护理、起居宜忌
根据患者的病史和查房结果,主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案,同时提出如下查房意见:
1、发病时眼压不高,及角膜改变故本病可与绿风内障相鉴别
2、四诊合参,证属阳虚寒凝证,阳气不足,易受寒邪,寒袭厥阴,循经上犯于目,故辩证以黑睛翳陷,迁延不愈之眼症及四肢不温为要点
3、治疗以温养散寒活血通脉滋阴清热为原则
方药:
金银花40g栀子10g羌活10g防风10g郁金15g白花蛇舌草20g
黄芩10g牡丹皮10g白茅根25g决明子15g菊花10g
方加:
乌梢蛇15g全虫3g蜈蚣1条
4、针灸理疗穴位贴敷:
主穴:
太阳、攒竹、百会、四白、完骨、风池、足三里配穴:
肝俞
主任医师:
2011年11月29日09:
00
患者入院第七天,未诉特珠不适,饮食正常,睡眠可,二便正常。
舌淡无苔,脉沉细。
眼部检查:
Vod:
0.6Vos:
手动/眼前双眼位正,活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿略轻,4点位新生血管翳,两点位2mm*2mm溃疡面略平复KP(+),前房常深,房水清,左瞳孔大3mm,椭圆,对光放射(+),虹膜6点位到9点位虹膜闭锁,右瞳孔大3mm,对光放射(+)双眼晶体混浊,右眼底视乳头边略欠清色略淡,C/D≈0.3双眼底动脉细,静脉迂曲,黄斑中心凹反射(+),左眼底窥不清,余未见明显异常。
继续抗炎对症治疗,继观病情变化。
住院医师:
2011年11月30日09:
00主治医师查房
患者73岁,入院第八天,病史同前,未诉特珠不适,饮食正常,睡眠可,二便正常。
舌淡无苔,脉沉细。
眼部检查:
Vod:
0.6Vos:
手动/眼前双眼位正,活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿减轻,4点位新生血管翳,两点位2mm*2mm溃疡面,溃疡面平复,基质层灰白色混浊KP(-),前房常深,房水清,左瞳孔大3mm,椭圆,对光放射(+),虹膜6点位到9点位虹膜闭锁,右瞳孔大3mm,对光放射(+)双眼晶体混浊,右眼底视乳头边略欠清色略淡,C/D≈0.3双眼底动脉细,静脉迂曲,黄斑中心凹反射(+),左眼底窥不清,余未见明显异常。
继续抗炎对症治疗巩固,继观病情变化。
患者要求明日出院,嘱其出院后继续抗炎治疗,定期复查,病情变化随诊,必要时入院继续系统治疗。
主治医师:
入院记录
姓名:
出生地:
辽宁省
性别:
男
现住址:
辽宁省
年龄:
72岁
单位:
无
民族:
汉族
入院时间:
2012-11-2310:
59
婚况:
已婚
记录时间:
2012-11-2311:
20
职业:
无
病史陈述者:
患者
发病节气:
立冬
可靠程度:
可靠
主诉:
左眼红,磨,疼两天不伴眼眵
现病史:
患者两天无任何诱因左眼红,磨,疼,不伴有眼眵,未系统诊治。
今日就诊于我院,诊断为:
左眼角膜炎。
现为求系统治疗,门诊以“花翳白陷”收入院。
现症见:
左眼碜涩疼痛,畏光流泪,视力下降,饮食正常,睡眠可,二便正常。
既往史:
角膜炎虹膜炎1年高血压1年,食道切除6年,否认肝炎、结核等慢性传染病史,否认外伤、手术、输血史,预防接种史不详。
个人史:
出生于铁岭市,并长期居住,未到过其他有流行病和传染病的地区;吸烟、酗酒史;否认工业毒物,粉尘,放射线接触史;否认重大精神创伤史;否认冶游史。
过敏史:
无药物及食物过敏史。
婚育史:
20岁结婚,育3女,配偶高血压病10年,子女均体健
家族史:
否认家族遗传性疾病病史。
以上病史属实并对病史负责患者或代理人签字:
体格检查
体温:
36.1℃
脉搏:
76次/分
呼吸:
18次/分
血压:
130/80mmHg
一般情况:
神色:
神志清楚
形态:
形体适中,体位自如
语声:
明晰有力
气息:
平稳
舌象:
舌淡无苔
气味:
无特殊气味
脉象:
沉细
皮肤黏膜及淋巴结:
全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官:
颅型正常,发花白疏密适中,分布均匀,未触及包块,无压痛。
眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,角膜灰黄溃疡,眼球无突出,运动自如,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常。
耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕及出血。
口唇无发绀,舌淡无苔,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈部:
双侧对称,颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。
胸部:
胸廓双侧对称,无畸形,无局部隆起或凹陷,无压痛,呼吸节律规整,无胸壁静脉曲张及皮下气肿。
双侧呼吸运动对称,肋间隙无增宽或变窄。
双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
无胸膜摩擦音。
心音纯,节律规整,心率64次/分,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。
心脏相对浊音界如下:
右(cm)
肋间
左(cm)
2.0
Ⅱ
3.0
2.5
Ⅲ
4.0
2.5
Ⅳ
5.0
Ⅴ
6.0
注:
左锁中线与前正中线距离约8cm。
腹部:
腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。
墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。
呈鼓音,移动性浊音阴性。
肝区、肾区无叩击痛。
肠鸣音正常,4次/分,未闻及血管杂音
肛门及外生殖器:
患者拒绝肛门及外生殖器检查
脊柱及四肢:
脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,棘突无压痛及叩击痛。
四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。
神经系统:
四肢肌力及肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:
右眼
左眼
裸眼视力
0.6
手动/眼前
矫正视力
矫正不应
矫正不应
眼压
12.23mmhg
12.23mmhg
肉轮
眼睑无肿胀,闭合自如;
眼睑无肿胀,闭合自如
血轮
两眦皮肤无赤红,泪器挤压无分泌物,泪腺位置正常,无肿大;
两眦皮肤无赤红,泪器挤压无分泌物,泪腺位置正常,无肿大;
气轮
结膜无充血,巩膜瓷白色,无压痛;
结膜充血,巩膜瓷白色,无压痛;
风轮
角膜透明,表面光滑,角膜后KP无;
左眼角膜水肿,4点位新生血管翳,两点位2mm*2mm灰黄色溃疡面,KP(+);
水轮
前房常深,房水清,Tyndall(-);虹膜纹理清晰,无后粘连,瞳孔常大,正圆,直径约3mm,光反应(+);晶体混浊,玻璃体混浊,机化无;
前房常深,房水清,Tyndall(+);虹膜纹理清晰,四点位至九点位后粘连,瞳孔椭圆,直径约3mm,光反应(+);晶状体混浊,色淡黄,核Ⅱ度;玻璃体混浊,机化无;
眼底
眼底:
双眼底视乳头边略欠清色略淡,C/D≈0.3双眼底动脉细,静脉迂曲,黄斑中心凹反射(+)
眼底:
窥不清
眼球运动
眼球向各方向运动正常。
眼球无突出。
眼球向各方向运动正常。
眼球无突出。
辅助检查:
血常规:
白细胞:
4.88x109/L,红细胞;4.89x1012/L,血小板:
217x109/L,血红蛋白:
144.00g/L。
中性粒细胞百分比:
54.40%淋巴细胞百分比:
37.20%
尿常规:
尿糖:
阴性,尿酮:
阴性,尿蛋白:
阴性,尿隐血:
+-。
生化检查:
甘油三酯2.52mmol/L
肝炎系列:
未见异常
血糖检测:
5.33mmol/L
肝功能:
谷氨酰氨基转氨酶:
23.0U/L,碱性磷酸酶:
57.0U/L,丙氨酸氨基转移酶:
24.0U/L球蛋白:
31.0总胆红素:
20.9间接胆红素:
15.90%。
肾功能:
尿素氮:
5.00mmol/L,肌酐:
69.3μmol/L,
心电图示:
窦性心律正常心电图
四诊摘要:
左眼碜涩疼痛,畏光流泪,视力下降,舌淡无苔,脉沉细
初步诊断:
中医诊断:
1.花翳白陷
阳虚寒凝证
西医诊断:
1.左眼角膜炎
住院医师:
确定诊断:
中医诊断:
1.花翳白陷
阳虚寒凝证
西医诊断:
1.左眼角膜炎
确诊医师:
确诊日期:
2012年11月23日
补充诊断:
西医诊断:
血脂异常
补充医师:
补充日期:
2012年11月26日
姓名
性别
男
年龄
72岁
民族
汉族
籍贯
铁岭
单位
无
职务
无
地址
铁岭市铁岭县
问诊
主诉:
左眼红,磨,疼两天不伴眼眵。
患者两天无任何诱因左眼红,磨,疼,不伴有眼眵,未系统诊治。
今日就诊于我院,诊断为:
左眼角膜炎。
现为求系统治疗,门诊以“花翳白陷”收入院。
现症见:
左眼碜涩疼痛,畏光流泪,视力下降,饮食正常,睡眠可,二便正常。
既往史
角膜炎虹膜炎1年高血压1年,食道切除6年
过敏史
无药物及食物过敏史
望诊
神志清楚,形体适中,发育正常。
舌淡无苔
闻诊
语言清楚,无特殊气味。
切诊
脉沉细。
体格检查
体温:
36.1C脉搏:
76次/分呼吸:
18次/分血压:
130/80mmhg左眼角膜水肿,4点位新生血管翳,两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深,房水清,左瞳孔大3mm,椭圆,对光放射(+),虹膜6点位到9点位虹膜闭锁,右瞳孔大3mm,对光放射(+)左眼底窥不进
理化检查
血压130/80mmHg
辩证结论
阳虚寒凝证
诊断
中医诊断
花翳白陷
西医诊断
左眼角膜炎
治法
方药
医嘱
收入院治疗
姓名:
性别:
男
床号:
15
年龄:
72岁
入院日期:
2012-11-23
出院日期:
2012-12-01
住院天数:
8
入院情况:
患者刘海芝以“左眼红磨疼两天不伴眼眵”为主诉,门诊以“花翳白陷”之诊断收入院。
眼科查:
Vod:
0.6Vos:
手动/眼前,双眼位正,活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿,4点位新生血管翳,两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深,房水清,左瞳孔大3mm,椭圆,对光放射(+),虹膜6点位到9点位虹膜闭锁,右瞳孔大3mm,对光放射(+)双眼晶体混浊,右眼底视乳头边略欠清色略淡,C/D≈0.3双眼底动脉细,静脉迂曲,黄斑中心凹反射(+),左眼底窥不清,余未见明显异常。
入院诊断:
中医诊断:
1.花翳白陷病
阳虚寒凝证
西医诊断:
1.左眼角膜炎
诊疗经过:
入院后完善各项检查,治疗以温养散寒活血通脉滋阴清热为原则,投滋阴清热汤剂口服,静点中药制剂活血通脉,配合眼针及穴位贴敷,嘱患者调摄护理、起居宜忌
出院诊断:
1、左眼角膜炎
2、血脂异常
出院时情况:
患者精神状态良好,饮食正常,睡眠可,二便正常。
舌淡红,苔薄白,脉沉细。
眼部检查:
Vod:
0.6Vos:
手动/眼前双眼位正,活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜混浊,4点位新生血管翳,两点位溃疡面平复,基质层灰白色混浊,KP(-),前房常深,房水清,左瞳孔大3mm,椭圆,对光放射(+),虹膜6点位到9点位虹膜闭锁,右瞳孔大3mm,对光放射(+)双眼晶体混浊,右眼底视乳头边略欠清色略淡,C/D≈0.3双眼底动脉细,静脉迂曲,黄斑中心凹反射(+),左眼底窥不清,余未见明显异常。
出院医嘱:
嘱其出院后继续抗炎治疗,定期复查,病情变化随诊,必要时继续住院系统治疗。
住院医师:
上级医师:
患者签字:
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- 中医 角膜炎 电子 病历