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常卫中64号
常卫中〔2004〕64号
关于统一全市中医病历书写规范的通知
各辖市、区卫生局,市直各医疗单位:
鉴于国家中医药管理局2000年版《中医病案规范》已废止、且国家和省尚未出台新的中医病历规范等情况,为适应我市中医临床工作需要,我局研究决定统一全市中医病历书写规范,特组织各中医医疗机构及部分西医院的中医专家和管理工作者,依据卫生部、国家中医药管理局《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》、原《中医病案规范(试行)》和省四版《病历书写规范》中有关要求,制定了《常州市中医病历书写规范(试行)》。
现印发给你们,请认真贯彻实施。
在实施中有何意见和建议,请及时报市卫生局中医管理处。
二○○四年三月二十二日
主题词:
中医病历规范通知
抄送:
江苏省中医药局,二级中医、中西医结合医院。
常州市卫生局办公室2004年3月22日印发
共印25份
常州市中医病历书写规范(试行)
第一部分中医病历书写的基本规则和要求
中医病历是医务工作者在中医临床工作中通过中医四诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录。
它反映了疾病的全过程,是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
病历既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信息管理的重要资料;同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。
病历是具有法律效力的医疗文件。
因此,临床医师必须以极端负责的精神和实事求是的态度,严肃认真书写病历。
病历书写应遵循以下基本规则和要求:
1.中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》(最新版)、《中医病证分类与代码》(最新版)和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(最新版)等有关标准规范;中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》(最新版);西医疾病诊断及手术名称依照《国际疾病分类》(ICD-10、ICD-9-CM-3)的规范要求。
2.诊断包括中医诊断和西医诊断。
中医诊断包括疾病诊断与证候诊断,中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
3.诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据,鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
4.住院病历、入院记录中一般项目包括发病节气。
5.体格检查中一般情况包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
6.病程记录内容包括证候变化情况。
7.上级医师查房记录内容包括对患者证候的分析。
8.中医病历中护理记录按照国家中医药管理局颁布的《中医护理常规、技术操作规程》要求书写。
采用中医护理措施应当体现辨证施护。
9.住院病案首页按《国家中医药管理局关于修订印发住院病案首页的通知》规定书写。
10.其余要求与省四版“病历书写基本规则和要求”同。
备注:
中医医疗机构的中医住院病历首页、护理记录要按第8、9条执行,其他医院有条件的也可执行。
第二部分中医住院病历书写要求
一般项目
姓名,性别,年龄(填写实足年龄或出生年月,不可以“儿”、“成”代替),婚姻,出生地(写明省、市、县),民族,职业,工作单位,住址,供史者(注明与患者的关系),入院日期(急危重症患者应注明时、分),记录日期,发病节气。
主诉:
患者就诊最主要的原因,包括症状、部位及其持续时间。
主诉多于一项者,则按发生的先后次序列出,并记录每个症状的持续时间。
主诉要简明精练,除特殊情况外,一般不宜用诊断或检查结果代替症状。
现病史:
围绕主诉进行描写。
主要内容包括:
记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。
记录的内容要求准确具体,避免流水帐式的记录。
内容应包括:
1.起病情况:
患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
2.主要症状的特点:
应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
3.病情的发展与演变:
包括起病后病情是持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转,缓解或加重的因素等。
4.伴随症状:
各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程,各伴随症状之间,特别是与主要症状之间的相互关系。
5.记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
6.诊疗经过:
何时、何处就诊,作过何种检查,诊断何病,经过何种治疗,药物剂量及效果。
7.刻诊:
目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。
结合中医“十问”,记录目前情况。
8.凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。
9.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时,现病史可分段叙述或综合记录。
10.凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录,不得主观臆测。
既往史:
1.预防接种及传染病史。
2.药物及其他过敏史。
3.手术、外伤史及输血史。
4.过去健康状况及疾病的系统回顾。
个人史:
1.出生地及居留地,有无日本血吸虫病疫水接触史,是否到过其他地方病或
传染病流行地区及其接触情况。
2.生活习惯及嗜好:
有无(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。
3.职业和工作条件:
有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
4.冶游史:
有无婚外性行为,有无患过软下疳、淋病、梅毒史等。
5.婚姻史:
结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。
6.月经、生育史:
月经初潮年龄×行经期天数/月经周期天数×末次月经时
间(或闭经年龄)
月经量、颜色,有无血块、痛经、白带等情况。
生育情况按下列顺序写明:
足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。
计
划生育措施。
家族史:
1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有无患有与患者同样的疾病;如
已死亡,应记录死亡原因及年龄。
2.家庭中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。
3.有无家庭性遗传性疾病,如糖尿病、血友病等。
体格检查
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg(Kpa)
整体状况:
望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤、粘膜、淋巴结。
头面部:
头颅、眼、耳、鼻、口腔。
颈项:
形、态、气管、甲状腺、颈脉。
胸部:
胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。
腹部:
肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。
二阴及排泄物:
脊柱四肢:
脊柱、四肢、指(趾)甲。
神经系统:
感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。
经络与腧穴:
经络、腧穴、耳穴。
专科检查:
按各专业特点进行书写。
实验室及器械检查
记录与诊断相关的实验室和器械检查结果及检查日期,包括患者入院后24小时内应完成的检查结果,如血尿粪便和其他有关实验室检查,X线、心电图、超声波、肺功能、内窥镜、CT、血管造影、放射性核素等检查。
如系在其他医院所作检查,应注明该医院名称及检查日期。
摘要
简明扼要综述病史要求,体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和阴性发现,提示诊断和鉴别诊断的依据。
字数不超过300字为宜。
诊断
诊断名称应确切,分清主次,顺序排列,主要疾病在前,次要疾病在后,并发病列于有关主病之后,伴发病排列在最后。
诊断包括中医诊断和西医诊断,中医诊断包括疾病诊断和证候诊断,疾病诊断包括主要疾病和其他疾病,证候诊断包括相兼证候;西医诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。
对一时难以肯定诊断的疾病,可在病名后加“?
”。
一时既查不清病因、也难以判定在形态和功能方面改变的疾病,可暂以某症状待诊或待查,并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名,如发热待查,肠结核?
”。
初步诊断
入院时的诊断一律写“初步诊断”。
初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。
入院诊断
住院后主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”。
入院诊断写在初步诊断的下方,并注明日期;如住院病历或入院记录系主治医师书写,则可直接写“入院诊断”,而不写“初步诊断”。
入院诊断和初步诊断相同时,上级医师只需在病历上签名,则初步诊断即被视为入院诊断,不需要重复书写入院诊断。
修正诊断(包含入院时遗漏的补充诊断)
凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合,上级医师应用红笔作出“修正诊断”,修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧,并注明日期,修正医师签名(住院医师自己修正诊断及签名仍用蓝笔)。
住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正,不宜在住院病历、入院记录上作增补或修正,只在转入记录、出院记录、病案首页上书写,同时于病程记录中写明其依据。
附:
中医住院病历体格检查基本内容
体格检查时应注意光线、室温及体位等。
检查时要认真,手法要正确、轻巧,切忌动作粗暴和大量暴露。
态度要和蔼,检查应全面、系统,从上到下循序进行,以免遗漏。
但对危重患者应根据病情重点进行,灵活掌握,避免因问诊、体检繁多增加患者痛苦,延误治疗时机。
男性医师检查女性患者之泌尿生殖系统时,应有女医护人员或第三者(亲属)在场。
一、生命体征
体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)
二、整体状况
望神:
包括神志、精神状况、表情等。
望色:
面容、色泽、病容等。
望形:
包括发育、营养、体型、体质等。
望态:
包括体位、姿势、步态等。
声音:
语言清晰度,语言强弱如前轻后重、低微,异常声音如咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等。
气味:
是否正常、有无特殊气味等。
舌象:
舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液等。
脉象:
各种脉象。
三、皮肤粘膜及淋巴结
皮肤粘膜:
包括色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白、疮疡、疤痕、肿物、腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,并明确记录其部位、大小及程度。
也要记录皮肤划痕征。
淋巴结:
有无瘰疬,若有,应记录其大小、活动度、部位、数目、压痛、质地等。
四、头面部
头部:
有无畸形、肿物、压痛,头发情况(疏密、色泽、分布),有无疖、癣、疤痕。
眼:
眉毛(有无脱落)、睫毛(倒睫)、眼睑(水肿、下垂、闭合、歪斜)、眼球(活动情况,震颤、斜视)、结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)、巩膜(黄染、充血)、角膜(混浊、瘢痕、反射)、瞳神(大小、两侧是否等大、等圆,得神、失神、神呆)、对光反应等。
耳:
耳廓形状,外耳道是否通畅、有无分泌物,乳突有无压痛,听力情况等。
鼻:
有无畸形、中隔偏曲或穿孔,有无鼻甲肥大或阻塞,鼻腔分泌物性状、出血(部位、数量),副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。
口腔:
口唇(颜色、疱疹、皲裂、溃疡),牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根,并注明其位置),齿龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩),口腔粘膜有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况,扁桃体(大小及有无充血和分泌物、假膜),咽(充血及反射等),悬壅垂(是否居中)等。
五、颈项
是否对称,有无抵抗强直、压痛、肿块,活动是否受限。
颈动脉有无异常搏动及杂音,颈静脉有无怒张。
有无肝颈静脉回流征。
气管位置是否居中。
有无瘿瘤(如有,应描述其形态、硬度、压痛,有无结节、震颤及杂音)。
六、胸部
胸廓:
是否对称,有无畸形、局部隆起、凹陷、压痛,有无水肿、皮下气肿,肿块,静脉有无怒张及回流异常。
乳房:
大小,有无红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等。
肺脏:
呼吸类型、动度(两侧对比是否对称)、呼吸速度和特征、肋间隙(增宽、变窄、隆起或凹陷)。
语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。
叩诊音(清音、浊音、鼓音、实音,异常者应注明部位)。
肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。
呼吸音的性质(肺泡音、支气管肺泡音、管状性呼吸音)、强度(减弱、增强、消失)、有无干湿性罗音,语音传导有无异常。
有无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心脏:
心尖搏动的性质及位置(最强点),有无震颤或摩擦感(部位、时间和强度)。
心脏左右浊音界(用图表表示):
右(cm)
肋间
左(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
锁骨中线距正中线cm
心脏搏动的节律、频率,心音强弱、分裂,肺动脉瓣区第二音与主动脉瓣区第二音的比较,额外心音、奔马律等。
有无心脏杂音及杂音的部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。
心包摩擦音、心律不齐时,应比较心率和脉率。
七、血管
动脉:
桡动脉的频率、节律(规则、不规则、脉搏短绌),有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质、紧张度、硬度。
股动脉及肱动脉有无枪击音。
周围血管征:
毛细血管搏动征,射枪音,水冲脉,动脉异常搏动,Duroziez氏征(杜罗氏征)
八、腹部
视诊:
对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波、腹围测量(有腹水或腹部包块时)。
触诊:
腹部柔软、紧张,有无压痛、反跳痛,拒按或喜按,包块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。
肝脏:
大小、质地、边缘钝或锐、表面光滑与否,有无结节、压痛、搏动等。
如有肝肿大,应图示。
胆囊:
可否触及、大小、形态,有无压痛、Murphy征。
脾脏:
可否触及、大小、质地、表面、边缘、移动度,有无压痛、摩擦感,脾脏明显肿大时,以三线测量法表示。
肾脏:
大小、形状、硬度、移动度,有无压痛。
膀胱:
膨胀、肾及输尿管压痛点。
叩诊:
肝上界在第几肋间,肝浊音界(缩小、消失),肝区叩击痛,有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。
听诊:
肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音),有无振水音和血管杂音等。
九、二阴及排泄物
二阴:
根据需要进行检查。
排泄物:
包括痰液、呕吐物、大便、小便、汗液等。
十、脊柱四肢
脊柱:
有无畸形、强直、叩压痛,运动度是否受限,两侧肌肉有无紧张、压痛。
四肢:
肌力、肌张力,有无外伤、骨折、肌萎缩。
关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度,有无畸形(强直),下肢有无水肿、静脉曲张。
指(趾)甲(荣枯、色泽、形状等)。
十一、神经系统
感觉:
痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉。
运动:
肌肉有无紧张及萎缩,有无瘫痪(部位和程度,系弛缓性或痉挛性),有无不正常的动作,共济运动及步态如何。
浅反射:
腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛门反射。
深反射:
二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射。
病理反射:
在一般情况下检查弹指反射(Hoffmann氏征),跖伸拇反射(Babinski氏征,具有同样意义而检查方法不同者有Gordon氏征、Chaddock氏征)脑膜刺激征(Kernig氏征)。
第三部分中医住院病案格式
(一)住院病历
住院病历
姓名:
职业:
性别:
工作单位:
年龄:
地址:
婚姻:
供史者(注明与患者的关系):
出生地:
入院日期:
年月日时
民族:
记录日期:
年月日时
发病节气:
(记录急性病发病或慢性疾患急性发作时的节气)
主诉:
现病史:
既往史:
个人史:
家族史:
体格检查
体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)
整体状况:
皮肤、粘膜及淋巴结:
头面部及其器官:
颈部:
胸部:
腹部:
肛门、直肠:
外生殖器:
脊柱四肢:
神经反射:
经络与腧穴:
专科情况:
实验室及器械检查
摘要
修正诊断:
初步诊断:
医师签名:
中医诊断:
疾病诊断(证候诊断)
年月日西医诊断:
医师签名:
入院诊断:
中医诊断:
疾病诊断(证候诊断)
西医诊断:
主治医师签名:
(二)入院记录
入院记录
姓名:
职业:
性别:
工作单位:
年龄:
地址:
婚姻:
供史者(注明与患者的关系):
出生地:
入院日期:
年月日时
民族:
记录日期:
年月日时
发病节气:
主诉:
患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
要求重点突出,高度概括,简明扼要。
现病史:
与住院病历要求相同。
重点描述主要症状及其持续时间、入院前经过的检查和治疗(要写明主要检查结果、治疗方法、药物及用法、时间与效果)
既往史:
重点记录重要的过去病史。
过敏史:
记录致敏药物、食物等及其表现。
其他情况:
个人史、婚育史和家族史等(凡与此次发病有关的内容不应遗漏)。
体格检查:
按照住院病历体格检查的基本要求,扼要记录查体的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。
专科检查:
按各专科特点扼要记录。
实验室及器械检查
记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果,写明检查日期。
如系在其他医院所作检查,应注明医院名称及检查日期。
初步诊断:
中医诊断:
疾病诊断(证候诊断)
西医诊断:
医师签名:
*入院记录初步诊断、入院诊断、修正诊断同住院病历。
第四部分病程记录
病程记录的书写应另起一页,并在横线适中位置标明“病程记录”。
1.病程记录是指继住院病历或入院录之后,经治医师对患者病情诊疗过程中所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
2.书写病程记录时首先标明记录日期,另起一行记录具体内容;记录结束后签名不另起一行。
3.首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录(不需列题),应当在患者入院后8小时内完成,注明书写时间。
内容包括:
(1)一般项目:
患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间(年、月、日、时)、入院途径(门诊、急诊或转院)。
(2)本病例特点和西医诊断依据:
包括重要病史、基本生命体征、症状体征,已经取得的实验室检查和特殊检查结果。
(3)中医辨病辨证依据和中医鉴别诊断:
汇集四诊资料,运用中医临床辨证思维方法,得出中医辨病辨证依据,并进行中医类证鉴别。
(4)西医鉴别诊断。
(5)中西医双重诊断:
内容同住院病历或入院记录。
(6)诊疗计划:
是指对患者有计划地进行诊断、治疗,反映医师对疾病诊断、治疗的预见性和计划性,具体内容包括:
①中医治则、治法、方药;②西药方案、疗程安排及手术方案;③进一步检查项目;④对调摄、护理、生活起居的具体要求;⑤诊疗过程中应注意的事项和对可能发生问题的防范措施。
4.病程记录由经治医师书写为主,但上级医师必须有计划地进行检查,作必要修改和补充并签字。
5.病程记录一般每天记录一次;危重病例应随病情变化及时记录,并注明时间;对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。
手术后患者应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录。
6.病程记录要求及时、准确、详细,文字清晰简炼,重点突出,有分析、
有综合、有判断。
要注意汇集四诊资料,运用中医临床辨证思维方法,对住院期间病情演变的病机作出分析,体现理法方药的一致性。
具体内容包括:
(1)患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变化,新症状的出现及体征的改变,并发症的发生等。
(2)对现病史或其他方面的补充资料。
(3)对病情、预后、主要治疗反应和预见,今后(近、远期)的诊疗计划。
(4)实验室、器械检查的结果及分析判断,诊疗操作的经过情况,特殊治疗的效果及反应或疗程小结,重要医嘱的更改及事由。
(5)他科会诊意见和执行情况。
(6)患者或其近亲属及有关人员的反应及要求,向患者或其近亲属、代理人、关系人、患者组织介绍病情的谈话要点(必要时可请其签字)。
(7)诊断的确定、补充或原诊断的修正依据。
(8)对住院时间较长的患者,应每月作阶段小结。
阶段小结紧接病程记录,并在横行适中位置标明“阶段小结”。
阶段小结的内容包括小结日期、入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(9)抢救病例的抢救记录。
抢救记录不另立专页,但要在横行适中位置标明“抢救记录”。
抢救记录系指患者病情危重,采取抢救措施时所作的记录。
抢救记录有经治医师书写、主治医师审签。
内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称(职务)。
(10)疑难、术前、死亡病例讨论记录。
(11)病程经过中的其他各项记录,如上级医师查房记录、手术前小结、手术记录、手术后记录、交班记录和接班记录、会诊记录、转科记录和接收记录、死亡记录、出(转)院记录等。
(12)法定传染病的疫情报告情况。
第五部分上级医师查房记录
1.上级医师查房记录系指上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、
当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录,应在查房后及时完成。
2.书写上级医师查房记录时,应在记录日期后,注明上级医师的姓名及职称。
3.下级医师应如实记录上级医师的查房情况,尽量避免书写上级医师“同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。
记录内容应包括对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划。
4.主治医师查房要指导下级医师运用中医理论进行诊断和治疗,首次查房的记录至少应于患者入院48小时内完成;主治医师常规查房的记录间隔时间视病情和诊治情况确定;对疑难、危重抢救病例必须及时有科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师查房的记录,查房内容要突出中医药特色与优势,体现中医药学术进展及国内外医学新进展,反映个人学术特色和学术经验。
5.上级医师的查房记录必须由查房医师审阅并签名。
第六部分中医门诊病历的格式及内容
初诊:
主诉:
主要症状及持续时间。
病史:
主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和家族史(不需列题)。
体检:
一般情况,重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
特别要注意舌象、脉象。
实验室检查、器械检查或会诊记录。
诊断:
中医诊断:
包括疾病诊断与证候诊断。
西医诊断:
注:
如暂不能明确诊断,可在病名后用“?
”,并尽可能注明复诊医师应注意的事项。
处理:
1.中医论治:
记录治法、方药、用法等
2.西医治疗:
记录具体用药、剂量、用法等。
3.进一步检查措施或建议。
4.饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
医师签名:
复诊:
1.上次诊治后的病情变化和治疗反应,不可用“病情同前”字样。
2.体检:
着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。
3.简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。
4.各种诊疗措施的改变及其原因。
5.同一医师守方超过3次后需要重新誊写处方。
6.三次没有确诊或疗效不佳者必须有上级医师的会诊意见。
上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。
7.持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或前次不同病种的复诊患者,应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。
说明:
本材料中未提及的相关内容和要求,均按省四版《病历书写规范》执行。
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