放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告表模板.docx

放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告表模板.docx

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放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告表模板

核技术利用单位

放射性同位素与射线装置安全和防护状况

年度评估报告

（年度）

单位名称：

（盖章）

编制日期：

编写说明

1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。

报告须加盖骑缝章。

2、年度评估报告分书面版和电子版，于年月日前上报环保局。

３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。

可根据内容调整表格大小或附页，如加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”相关内容。

4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备内容，今后规划拥有的应不填。

如：

辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”内填写相关内容，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。

5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容，应按照要求填报在相关的《辐射安全与防护培训记录》和《职业照射个人剂量监测档案》电子版表格中即可，两份表格中的“辐射工作人员登记表”名字、顺序内容应一致。

6、年度评估报告中“十五、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出具的年度监测报告；电子版中相关内容可简化为检测情况的简要描述。

一、

核技术利用工作单位联系方式

单位名称

单位地址

组织机构代码

法定代表人

信息

姓名

职务

固定电话

移动电话

传真

辐射安全与防护管理机构及负责人信息

机构名称

负责人

姓名

职务

固定电话

移动电话

传真

专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息

姓名

职务

所在部门

学历

固定电话

移动电话

传真

电子信箱

通讯地址

邮编

自行监测执行人

全国核技术利用单位申报系统

管理信息

管理员姓名

联系电话

注册用户名

电子邮箱

二、辐射安全许可证信息

许可证号

环辐证[]

发证机关

发证日期

有效期至

活动种类

□生产□销售□使用

活动范围

放射源：

□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类

非密封放射性物质：

□甲级□乙级□丙级

射线装置：

□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类

工作场所

名称

地址

负责人

三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总

放射源数量

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

合计

非密封放射性物质

工作场所等级

（在相应等级下打√）

甲级

乙级

丙级

丙级以下

射线装置数量

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

合计

辐射工作人员数量

总数

辐射安全与防护管理人员数

监测仪器

巡测仪台个人报警仪台其它台

四、放射性同位素和射线装置台账

放射源台帐

序号

核素

出厂日期

出厂活度（Bq）

标号

编码

类别

用途

场所

来源/去向

登记日期

登记人

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

四、放射性同位素和射线装置台账

非密封放射性物质台账

序号

核素

总活度

（Bq）

频次

用途

来源/去向

登记日期

登记人

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

四、放射性同位素和射线装置台账

射线装置台账

序号

装置名称

规格型号

类别

电流

电压

功率

用途

场所

来源/去向

登记日期

登记人

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

五、辐射工作人员培训情况

填写“年辐射安全与防护培训记录”表格（网站下载EXCEL格式文件）。

六、辐射工作人员职业健康检查情况

姓名

职业健康检查情况

体检部门

体检时间

检查结果（是否适宜从事辐射工作）

七、辐射工作人员个人剂量监测情况

填写“年职业照射个人剂量监测档案”表格（网站下载EXCEL格式文件）。

八、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况

已建立的记录有：

九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）

十、辐射事故应急工作情况

十一、新购源、废源收贮及报废射线装置情况

十二、事故记录、违纪记录（没有的填无）

注：

有事故应包括事故原因、类型和后果等。

违纪包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。

十三、信息化建设和档案管理

十四、辐射安全隐患与整改情况

十五、辐射安全与防护年度监测报告

简要阐明有资质监测单位名称、监测日期、监测结论、监测报告编号（有电子档就随附）