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第九章骨科急诊急救
第九章骨伤科急诊急救
第一节骨伤科急诊救治常用技术及原则
一止血包扎
(一)血管损伤的诊断
肢体血管的开放性损伤诊断一般比较容易,在重要血管行经部位有开放性伤口,动脉出血为鲜红色喷射性、搏动性出血。
对于闭合性损伤,则要注意观察以下一些征象:
1四肢有无进行性增大的血肿。
2肢体远端的动脉,如足背动脉、腔后动脉、挠动脉搏动有无减弱或消失,需两侧作对比。
3远侧肢体皮肤有无苍白,这是肢体远端血供不足的表现。
4与对侧肢体对照观察有无皮肤温度的下降。
5疼痛,肢体远端血运障碍后,导致缺血、缺氧,使肌肉失去弹性,被动牵拉后引起疼痛。
6麻木,周围神经及肌肉对缺氧十分敏感,皮肤感觉会很快减退,甚至消失,肌肉麻痹,活动消失。
7毛细血管充盈度,在肢体缺血后,末梢毛细血管充盈时间会延长,充盈度差。
作针刺试验,往往无出血或少量出血后即停止。
8多普勒血流仪检测,往往动脉搏动不清。
9在有搏动性血肿时,听诊可有传导性搏动,听诊有收缩期杂音。
(二)急诊室止血方法
1加压包扎:
适应于多处出血点。
2指压法止血:
现场暂时止血,可用指压出血动脉近心端,以便包扎或其他措施止血。
压迫部位为颞、面、颈部、锁骨下、肱及股动脉等。
3屈肢法:
利用关节极度屈曲、压迫血管止血。
4止血带
(1)适应证:
主要是肢体伤。
1)肢体大出血
2)无血手术野下四肢手术
3)截肢
4)少数情况下,无助手在场而出血又不能用其他方法制止时或其他方法失效时。
(2)注意事项
1)包绕于出血处近侧,一般在肢体上部。
2)常用于单一骨骼肢体部分。
3)局部皮肤加以衬垫保护,不宜贴皮用。
4)松紧合适。
5)记录时间,及时松解,一般不持续使用超过1—1.5h,动脉硬化者不用。
6)除非必要,一般不用。
7)注意可能发生的并发症,如止血带麻痹、缺血性损害。
5结扎或修复血管
(1)结扎:
止血钳夹住出血处血管,再予结扎,常用。
(2)填塞:
常用消毒长纱布条填塞在伤口内,压迫破裂的血管。
对一般小血管出血有效,如继发性出血或看不到出血部位等。
(3)血管缝合:
对大血管出血可采用血管缝合修复,使血流恢复,避免肢体坏死。
(4)冷冻法:
用冰袋放在局部使血管收缩,达到止血目的,可用于小血管止血。
(5)电凝结:
用变频电电烙止血,一般在术中应用。
二清创术
清创术是对开放性损伤的污染创口进行处理,以使其转变为接近无菌的清洁创口。
(一)清创的原则和时机
彻底清创是治疗开放性骨折的关键步骤。
清创并不能彻底清除己侵入的细菌,但却完全可能相当彻底地清除有利于细菌生存和繁殖的条件。
因此,彻底清创是防止感染的最根本的手段。
任何开放性损伤,均应争取尽早进行清创手术。
通常伤后6—8h以内,污染伤口的细菌尚未侵入深部组织,是清创术的黄金时间。
对于污染不太严重的创口,基本可以做到彻底清创。
即使超过6—8h,在24h以内,感染尚未确立,在使用有效抗生素的情况下进行清创术也是有益的。
而超过24h的污染创口,细菌己侵入深部组织,原则上不应施行彻底清创,但应简单清除明显坏死的组织和异物,建立畅通的引流,留待二期处理。
除时间外,污染程度也是十分重要的因素,如果污染严重,3—4h后即可形成感染。
而污染较轻,即使超过24h,仍可施行彻底清创。
(二)清创的程序
1刷洗
在良好的麻醉下进行。
除非创面有严重出血,一般清创时尽量不使用止血带,以利于辨认组织活力和防止组织缺氧,避免清创不彻底或切除过多正常组织。
如果急救处理时己上止血带,应做好充分止血准备后尽快将其放松,使伤肢及早恢复血供。
如止血带位置较高,放松时尚应注意血压突然下降。
用消毒毛刷和肥皂水刷洗,清除伤肢和创面四周健康组织上的污垢和尘土。
刷洗范围仅限于皮肤,先刷洗创缘,再向周围扩展。
创面一般不应刷洗,但若污染严重也应以肥皂水轻轻蘸洗以清除创口内的杂物。
每次刷皂后均用灭菌生理盐水冲洗干净,冲洗时水流应具有一定的冲力,并应使水流自创面流向四周,避免冲洗液倒流入创面,加重污染。
更换刷子再次顺序刷洗,如此三次。
三遍刷洗完毕后用消毒纱布擦干患肢,然后用碘伏消毒皮肤。
消毒皮肤时仍应从创缘向四周扩展,并用消毒纱布覆盖创面,以免消毒液流入创口内。
2清创
清创的目的是彻底清除严重污染或无活力的组织,因此需对创口内组织的活力作出正确判断。
清创的顺序是皮肤、皮下组织、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨骼、先外后内、由浅入深。
清除已失去活力的皮肤,将不整齐的皮肤边缘切除1—2mm,至切缘有渗血为止。
广泛的皮肤、皮下组织剥脱伤,有明显血运障碍,可考虑切除修除所有皮下组织后作皮片植皮。
完全脱套的皮肤,如有明显血运障碍或皮下组织严重污染应彻底切除。
明显污染的或脱套的深筋膜应彻底切除。
沿肢体纵轴切开深筋膜,可防止组织肿胀、内压增加而造成组织缺血。
在肘部远端严重外伤时,该部深筋膜切开术对防止骨一筋膜间隔综合征尤为重要,应常规进行。
肌肉的清创要较其他组织更加彻底。
根据肌肉颜色、血循环状况,收缩能力和肌肉韧性正确判断肌肉活力。
凡色泽鲜红、切面渗血、钳夹时有收缩力、肌肉有一定韧性者活力良好。
若色泽暗红、无张力、切面不渗血,钳夹不收缩,表示肌肉无生机,应予清除。
失去活力的肌肉如不彻底清除,极易发生感染。
污染严重、失去正常光泽、捻挫呈丝状的肌腱,应予以切除。
污染轻的整齐切割伤应争取一期修复。
尤其是儿童,一期修复肌腱的指征可放宽。
但对污染严重、断面不整齐的肌腱一般不作早期修补,待创面愈合后作二期修复。
对损伤后不影响肢体存活的中小血管可以结扎,不必修补或吻合。
对可能影响肢体血运的重要血管,应根据情况在彻底清创的基础上,作无张力一期修补或吻合,必要时行自体血管移植。
神经略带淡黄色,其断端常有少量出血或神经鞘膜内溢血。
神经断裂如不影响功能,清创后可不必吻合。
如为神经主干损伤,断端整齐的,应尽可能在彻底清创后一期修复。
污染严重、断端不整齐或断端回缩的神经损伤,清创后用黑丝线或将金属线将断端原位缝吊固定,创面愈合后作二期修复。
一般皮质骨污染深度不会超过0.5—1mm,因此污染明显的骨折端,用刀片刮除和清洗,即可达到清创要求,骨髓腔内如有污染可用刮匙自断端伸入髓腔1—2cm将其刮除。
完全游离的小骨块可以清除,但有骨膜相连的骨片或较大的游离骨片应保留,清洗干净后放回原处,以免因骨缺损过多影响骨愈合。
清创时不应损伤软组织与骨片间的联结。
创面中的各种异物组织如碎片、血凝块等,均应彻底清除。
但异物如为铁片、子弹等无机物质,投射部位深,为避免损伤主要血管神经组织和扩散污染面,亦可暂不取出,留待二期处理。
3创口清洗
清创手术结束时应再次用大量生理盐水冲洗创腔,彻底清除血凝块、组织残渣和微小的异物。
彻底止血,以免形成血肿,增加感染机会。
对某些特殊创面,疑有厌氧菌感染可能者,可先后用3%过氧化氢和甲硝唑溶液浸泡。
这些化学消毒剂有较强的杀菌作用,但不影响伤口愈合无不良反应。
最后用大量生理盐水冲洗干净。
创口清洗是清创术中十分重要的步骤,但冲洗不能代替清创手术,只有在彻底清创的基础上,冲洗才能有效。
清创术后,不论一期缝合或二期闭合伤口,均需在伤口低位或另作切口放置引流并保证引流通畅。
三手法整复
(一)手法整复在骨伤科急诊中的应用
1适应症
1)新鲜性闭合性骨折,常见的有桡骨远端骨折,掌(指)骨、跖(趾)骨骨折,踝关节骨折,肱骨髁上骨折等;
2)新鲜性闭合性脱位,常见的有颞颌关节脱位,肩关节脱位,桡骨小头半脱位,指(趾)间关节脱位等;
3)创口较小,清创后可一期缝合,手法整复不致撕裂伤口的开放性骨折与脱位。
4)在麻醉状态下,手法整复还可用于其他多个部位的骨折与脱位。
2手法禁忌症
1)急性传染病、高热、恶性肿瘤、脓肿和脓毒血症、骨关节结核、骨髓炎、血友病。
2)妊娠3个月左右妇女的急、慢性腰痛。
3)手法区域有皮肤病或化脓性感染的病人。
4)诊断不明的急性脊柱损伤或伴有脊髓压迫症状,不稳定型脊柱骨折或有脊柱重度滑脱的病人。
5)肌腱、韧带完全或大部分断裂。
6)精神病病人,患有骨伤疾病而且对手法治疗又不能合作的病人。
7)患有严重内科疾病,暂时不适应手法治疗者。
8)年长体弱或合并有潜在内科疾病患者,要在安全麻醉下甚行手法治疗。
(二)常用整复手法
1手摸心会
就是在骨折整复前后,医者必须在患处仔细触摸,先轻后重,由浅及深,从远到近,两头相对,目的是了解骨折移位情况或整复结果。
2拔伸牵引
是整复骨折、脱位的重要步骤、基本手法。
根据“欲合先离,离而复合”的原则,牵引时,按肢体的原来位置,沿肢体纵轴方向,由远近骨折两端,作对抗牵引,并作持续牵引,以解除肌肉痉挛。
主要是矫正患肢的短缩移位,恢复肢体长度。
3旋转屈伸
是在有旋转移位骨折的肢体上,应用旋转、屈伸与外展、内收等,根据骨折时旋转外力作用的方向,用相反方向的旋转手法,目的是矫正骨折断端间的旋转及成角移位。
4提按端挤
用于有侧方移位的骨折。
前后侧移位以提按为主,内外侧移位用端挤手法。
5摇摆触碰
摇摆手法用于横型、短斜型和锯齿型骨折(有侧方移位骨折而锯齿相嵌〉。
触碰手法,用于须使骨折部紧密嵌顿者。
6夹挤分骨
用于矫正两骨或多骨并列部位的骨折,如尺桡骨双骨折,胫腓骨、掌骨与跖骨骨折等。
骨折段因受骨饲膜或骨间肌的牵拉而相互靠拢,导致骨间隙狭窄,形成成角移位或侧方移位,骨间隙失去正常距离。
7折顶回旋
折顶手法用于矫正横断或锯齿型骨折而肌肉又较发达的部位,骨折重叠移位较多,单纯靠拔伸牵引手法难以完全矫正重叠移位者。
本法不仅有助于矫正重迭移位,亦可矫正侧方移位,多用于前臂骨折。
临床上选用本法时折角方向应避开重要神经、血管。
回旋手法用于矫正背向移位的斜行骨折、螺旋骨折,或骨折端有软组织嵌入的骨折。
也可用于关节内骨折有游离骨片翻转移位者。
8推拿按摩
适用于骨折复位后,调理骨折周围的软组织。
对关节附近的骨折更为重要。
四、夹板固定
(一)夹板固定的适应症和禁忌症
1、适应症
(1)四肢闭合性骨折。
股骨骨折因大腿肌肉有较大的收缩力,常需结合持续牵引。
(2)四肢开放性骨折,创面小或经处理后创口已愈合者。
(3)陈旧性四肢骨折适合于手法复位者。
2、禁忌症
(1)较严重的开放骨折。
(2)难以整复的关节内骨折。
(3)固定不宜牢靠部位的骨折(如髌骨、锁骨、股骨颈)。
(二)夹缚固定的包扎方法
1扎带:
用1—2cm宽的布带或绷带折叠成扎带3—4条,依次缠扎中间、远端、近端。
活结扎在前侧或外侧板上。
扎带的松紧度以包扎后能在夹板面上下移动1cm为适宜。
2续增包扎法:
骨折复位后,放置固定垫,安放对骨折起主要固定作用的两块夹板,以绷带包扎两圈后,再放置其他夹板。
在夹板外再用绷带包扎覆盖,使能维持各块夹板的位置。
然后从近侧到远侧缚扎带3—4根,每根扎带绕肢体两周后结扎。
此法之优良是夹板不易移动,较为牢靠。
3一次包扎法:
骨折复位后将几块夹板一次安置于患肢四周,外用3~4根扎带捆扎。
此法操作简便,使用的绷带较少,夹板的位置容易移动。
(三)夹板固定时的注意事项
1、一般不超过上下关节。
2、遇有腋窝、腘窝等血管、神经丰富之处,经受不住过紧的扎缚,应加用棉垫保护。
3、夹缚松紧度要得宜,既要起到有效的固定作用,也要防止引起皮肤压迫性坏死、缺血性肌挛缩等并发症。
(四)夹板固定后的注意事项
1适当抬高患肢,以利肢体肿胀消退。
2密切观察患肢的血液循环情况,注意肢端动脉的搏动以及温度、颜色、感觉、肿胀程度、手指或足趾主动活动等。
3若在夹板的固定垫处、夹板两端或骨骼隆突部位出现固定的疼痛点时,应及时拆开夹板进行检查,以防发生压迫性溃疡。
4注意经常调整夹板的松紧度。
5定期作X线透视或摄片检查,了解骨折是否再发生移位。
6及时指导病人进行练功活动。
五、石膏固定
(一)石膏固定在急诊室的应用
1、适应症
(1)各种骨折、脱位的临时固定与整复后固定。
(2)急性关节部位扭挫伤较严重者,利于尽早消肿。
(3)急性骨髓炎、化脓性关节炎、关节部位的急性无菌性炎症(如痛风性关节炎、反应性关节炎等)等需要确实有效的制动者。
(4)肌腱断裂,经急诊室缝合后需石膏固定。
2、石膏固定种类
(1)石膏托
(2)石膏夹(上下石膏托)
(3)“U”型石膏
(4)管型石膏
3、固定时石膏与夹板的选择
肌肉丰厚的部位多用石膏;关节部位骨折常选用石膏;炎性疾病需固定者和急诊手术后需固定者选用石膏固定;上肢骨折多选用夹板;前臂骨折夹板固定多优于石膏。
(二)石膏固定注意事项
1固定肢体关节
必须固定在能发挥最大功能的位置(即使关节在这种位置强直),此位置称为关节功能位。
关节的功能位都是相对的。
在选择时,应考虑年龄、性别、职业、该关节的主要功能,以及其他关节活动情况等。
2包扎
皮肤应清洗干净。
若有伤口,应更换敷料。
应有专人浸泡石膏绷带,做石膏板和缠绕石膏绷带,要配合协调,否则将影响石膏绷带的效果。
在扶持包扎石膏绷带的肢体时,必须用手掌托扶,不能用手指按压,以防将石膏压成陷凹,致使皮肤受压。
四肢石膏绷带固定,应将手指、足趾露出,以便观察肢体血液循环、感觉及功能活动,同时有利于手指、足趾进行功能锻炼。
待石膏硬固后方可搬动病人。
(三)石膏固定后处理
1防止石膏变形
为了加速石膏的干燥,可用被架将棉被撑起凉干,或用灯泡烘烤。
2抬高肢体
用枕头或托架抬高石膏固定的肢体,以减轻或避免其肿胀,但需注意不要将肢体远端垫高,而近端悬空,以免未干的石膏发生折裂与变形,影响固定。
3暴露肢端
要注意观察肢端外露部分的颜色、温度、感觉和运动。
如有发缩、苍白、发凉和疼痛等,是石膏过紧现象,应立即将石膏作纵行全部或部分剖开,以解除压迫。
然后,于石膏外用纱布绷带包扎。
如骨突处有压迫性疼痛,须在该处开窗,再向石膏窗内填以棉花,用纱布绷带包扎固定,以免该部软组织向外膨出。
4注意保温
寒冷季节要注意肢体外露部分的保温。
在炎热的夏季,对包扎大型石膏绷带的病人,要注意室内通风,以防中暑。
六转运
伤员经急诊室处理后,有的需要转运到病房或其他医院继续诊治。
首先要将病人的基本病情告知下一诊治地点的医护人员。
其运送先后次序应是先转运危及生命者,然后转运开放性损伤及多发骨折者,最后转运轻伤员。
上肢损伤者应鼓励其自己行动,下肢损伤者应固定后再搬运,可能时应给止痛或抗感染药物,但注意颅脑伤和未确诊的胸、腹部损伤患者不宜使用止痛药物。
重伤员的运送一般都使用担架,放在救护车上,四肢不应靠在担架边缘,以免中途撞击引起疼痛而使病情加重。
其体位一般以仰卧位为宜,昏迷病人为了保持呼吸道通畅,避免分泌物和舌根后壁堵住呼吸道,可采用半卧位或俯卧位。
骨折病人未作临时固定者应禁止运送。
运送时要力求平稳、舒适、迅速、不倾斜、少震动、搬动轻柔。
对疑有脊柱骨折的病人,在搬动时尽可能不变动原来的位置,和减少不必要的活动,以免引起或加重脊髓损伤,并绝对禁止一人拖肩一人抬腿搬动病人或一人背送病人的错误做法。
正确的搬运应由3人(一人托下肢、一人托腰臀部、一人托肩颈部)将病人平托放于预先准备好的硬板担架或木板上,如人员不够,可由两人将病人轻轻滚翻到木板上,如采用软担架则宜取俯卧位,以保持脊柱的平直,禁止弯腰。
对颈椎损伤的病人,应由一人负责牵引头部,以保持头颈部与躯干长轴的一致,搬运时应同其他三人协同动作,将病人搬上或搬下担架。
在担架上病人的头颈部两侧应用砂袋或卷叠的衣服等物垫好固定,防止在搬运中发生头颈部左右旋转或弯曲活动。
对骨盆骨折的病人,除应用多头带或绷带包扎骨盆部外,臀部两侧亦应用软垫或衣服等物垫好,并用布带将身体捆在担架上,以避免震动和减少疼痛。
对已经上了止血带的病人,一般应在1~1.5小时放松止血带一次,在运送中应携带必要的急救药品和氧气等,并密切观察伤员的神志、呼吸、瞳孔、脉搏、血压等变化。
第二节骨伤科危重疾病的急诊救治及原则
一、多发骨折
治疗多发骨关节损伤时,应首先针对其并发症和合并损伤而采取紧急措施。
骨关节损伤的处理并非都很困难,有些在处理上与单发损伤者无任何区别。
但也有病情比较复杂,在处理上矛盾较多,需要加以分析。
在急诊室需仔细查体,完善影象学检查,以免漏诊,为后期治疗埋下隐患。
(一)同一肢体多发骨折脱位的处理
同一肢体多发骨折,手术内固定有其优点,在开放伤更为适应,得以早期开始功能活动,获得较好的疗效。
在上肢肱骨干骨折合并尺、桡骨骨折,其治疗主要取决于尺、桡骨,内固定也应以其为主。
下肢股骨干骨折合并胫、腓骨骨折,内固定则以股骨干骨折为主。
骨干骨折合并邻近关节的脱位,以股骨干骨折合并髋脱位,肱骨干骨折合并肩脱位的处理较为困难,治疗的关键为脱位是否能复位,由于骨干失去了连续性,尽管关节脱位行闭合复位相当困难,但并非不可能,不一定需要手术处理。
应先试行闭合复位,对骨干骨折可根据需要再决定采用保守或手术治疗。
至于尺、桡骨骨折合并肘关节脱位或胫腓骨骨折合并膝关节脱位,由于脱位的复位比较简单,可在复位后根据其骨折类型、移位情况和闭合复位的可能性,来决定骨折是保守或手术治疗。
(二)双侧股骨干骨折的处理
用双下肢牵引的方法仅适用于儿童;在成人则不易护理及进行功能锻炼,因而对双侧股骨干骨折的成人,应分期施行双侧内固定,便于术后早期活动,减少并发症,有利于功能恢复。
对于无条件做内固定者,可做外固定治疗。
(三)截瘫合并下肢骨折的处理
为便于治疗和预防并发症,特别是有股骨干骨折的情况下,应早期施行下肢骨折内固定。
(四)骨盆骨折合并大出血的处理
多部位伤中的骨盆骨折的特点是多半遭受巨大的暴力打击,常常合并重要脏器伤和难以控制的大出血。
骨盆骨折合并大出血时,虽有人主张早期结扎髂内动脉,但手术切开包裹血肿的包膜,有加大出血的危险,同时在广泛撕裂的结缔组织中结扎血管有一定困难。
因此多采用保守疗法,只有输血补液2000ml以上,血压仍不稳定时,始考虑手术。
有人主张在切开皮肤后如血肿无波动,则不一定将血肿包膜打开,以免加重出血,只有波动性血肿,表示有动脉损伤,始打开包膜结扎髂内动脉。
有人认为盲目结扎髂内动脉效果不大,必要时应行血管造影,确诊后手术。
二创伤性休克
由于严重创伤,使有效循环量锐减,心排出量急剧下降,不足以维持动脉系统对组织器官的良好灌注,因而导致全身缺氧及体内脏器损害。
临床表现以微循环血流障碍为特征的急性循环功能不全的综合征,称为创伤性休克。
休克是创伤致死的主要原因之一。
其发生率因创伤严重程度和部位不同而异。
在严重多发伤者其发生率为50%—70%,严重骨盆骨折为35%左右,严重四肢骨折者为25%。
严重开放性损伤多并发有创伤性休克,接诊后必须立即采取平卧位,和安静、保温、输液、输血和给氧等紧急措施。
(一)创伤性休克的诊断
1临床表现
1)早期表现烦躁,焦虑或激动。
休克加重时则表情淡漠,意识模糊,甚至昏迷。
2)面色苍白,发绀,皮肤湿冷。
严重时有瘀状斑点,四肢厥冷。
3)颈静脉及外周静脉不充盈,甚至萎缩。
4)脉细数是心动过速的反映。
常出现在血压降低之前,严重阶段脉虚数无力甚至脉微欲绝。
5)尿量减少尿量是表明肾脏血流灌注流量的一个重要指标。
每小时如尿量少于30毫升,说明肾脏灌流量不足。
开始尿的颜色加深,呈咖啡色,严重时发生少尿(400毫升/日或17毫升/时)至无尿(<100毫升/日),最后出现肾功能衰竭。
6)呼吸困难由于休克时肺内的病变(肺充血、肺血肿、出血、肺不张、肺内弥漫性血管内凝血等),使肺产生分流现象。
即肺动脉入肺未氧合的血液未经肺泡排出二氧化碳及吸入氧,即由动静脉短路直接入肺静脉形成所谓“休克肺”而发生呼吸功能不全。
故出现呼吸困难及紫绀。
此外,由于代谢性酸中毒亦可发生呼吸迫促。
7)口渴随着休克的发展,口渴逐渐加重。
8)出汗休克发生时均有出汗,随着休克的发展及血容量不足,汗的粘稠度加大。
2分类
在休克发展过程中,症状表现有轻重不同的变化。
根据损伤部位、程度、范围以及失血量的多少、休克出现时间的长短、治疗是否及时正确等,一般把休克分为轻、中、重三类。
轻度休克指失血量可达正常的20%—40%(约800—1600毫升)。
重度休克失血量达正常的30%—50%(约1600----2500毫升)。
3检查
1)一般检查包括神志、表情、面色、肢端颜色、汗液、呼吸情况、心脏情况以及损伤局部情况等。
2)测定血压、脉率及计算脉压的变化对判断休克的发展有很大帮助。
因休克时收缩压的降低比舒张压明显,故脉压变小。
3)估计失血量创伤性休克,对失血量的了解非常重要。
因为掌握了失血量,便可判断出休克的程度。
(1)血压:
血压的高低,可反映出休克的程度。
正常时收缩压为126土12毫米汞柱。
血压下降到80—90毫米汞柱时应当认为己进入轻度休克状态,其失血量大约500毫升左右。
血压下降到60—70毫米汞柱时为中度休克,此时失血量约800—1000毫升。
如血压下降至60毫米汞柱以下时为重度休克,此时失血量估计有1600—2500毫升。
(2)休克指数:
即在休克时脉率与收缩压的关系以数字表示休克的程度。
休克时脉率增快,收缩压降低。
休克越严重,脉率及收缩压的变化越大。
(3)临床体征:
从皮肤颜色、温度、毛细血管充盈情况,颈静脉充盈程度,单位时间的尿量,患者的自觉症状如口渴以及神志变化等,可反应出休克的程度及失血量的多少。
(4)中心静脉压:
中心静脉压是了解血容量多少的最理想的方法。
(5)化验室检查:
血色素及红细胞计数。
如果连续检查两者的数值低于正常就有诊断价值。
检查血色素及红细胞时还得参照尿量、尿比重情况综合分析。
(二)创伤性休克的治疗
早期快速足量的扩容是纠正休克的关键,而迅速做好原发伤的急救是纠正创伤性休克是否有效的基础。
1补充血容量
1)一般原则
(1)静脉输液通道的建立:
这是抢救严重创伤性休克最重要的措施。
至少建立两条或以上的静脉通道,以便快速大量输液,补充血容量,逆转休克的过程。
经颈静脉或锁骨下静脉,插入长的输液导管直至上腔静脉,既可作快速输液,又可监测中心静脉压,是快速有效的静脉通道。
(2)输液速度及输液量:
创伤性失血性休克主要的病理变化是有效血容量不足,微循环障碍。
当伤员已呈明显休克时,其失血量一般已达1500—2000ml以上。
对严重创伤性休克伤员,输液速度应快,于第一个30min推注平衡盐液1000—1500ml,右旋糖酐70—500ml;如休克缓解,可减慢速度,否则可再快速注入1000ml平衡盐液。
如血压仍不上升,而交叉配血又未完成时,为了挽救伤员的生命,可先输O型全血400—600ml。
(3)输液输血及晶、胶体的比例:
抗休克首先要迅速扩容,故一般均先用晶体复苏;在血源困难条件下,此时应先考虑晶胶比例,可以4:
1,但应将血红蛋白维持在50—60g/L,血细胞比容保持在0.20—0.25,如是伤员仍可通过休克期,伤情亦可好转。
在有条件时,晶、胶体的比例为2:
1或1.5:
1,严重大失血时可以1:
1。
2)晶体溶液
(1)葡萄糖溶液
(2)等渗盐水
(3)平衡盐液:
实际上是指的乳酸林格液,因其电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱与细胞外液相近,故又称平衡盐液,是目前国内外广泛采用治疗创伤性休克的一种有解质溶液。
3)胶体溶液
胶体溶液可分两大组:
第一组为全血、血浆、血浆蛋白质液;第二组是化学合成的胶体液。
(1)全血:
对严重创伤性休克输用全血是目前最好的胶体液。
(2)血浆、人体白蛋白:
血浆和白蛋白是扩充血容量的生理性体液,可以较长时间地保留在血管内,对治疗创伤性休克有重要作用。
创伤性休克早期液体复苏时应慎用人体白蛋白。
(
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