台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则.docx
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台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则
台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则
发布单位:
市劳动和社会保障局
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索引号:
TZ015-0301-2008-0020
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为了保证我市城镇职工基本医疗保险制度改革的正常运行,根据《台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定》(以下简称《暂行规定》),制定本实施细则。
第一条 实施范围和对象
(一)本市区(含市级及椒江、黄岩、路桥区)已参加基本养老保险的城镇各类企业及其职工;
(二)市级及三区机关(含市区范围内各乡镇、街道)公务员、工勤人员;
(三)市区内依照或参照公务员制度管理的部门工作人员;
(四)市区范围内事业单位、社会团体及民办非企业单位的职工;
(五)已参加三区大病医疗保险的用人单位及其职工;
(六)经劳动人事及其授权部门批准的退休人员以及按国发〔1978〕104号文件办理退职手续的人员;
(七)已进入再就业服务中心协议期未满的企业下岗职工;
(八)已参加市区基本养老保险满1年以上(不包括补缴年限)的城镇个体经济业主及其从业人员、自由职业者;
(九)在本市区的省部属单位及下属分支机构、军队属单位和外地驻台州机构的职工。
上述用人单位的职工包括城镇合同制职工、农民合同制职工和三个月以上的临时用工。
第二条 参保手续
凡属《暂行规定》范围内的单位,在规定时间内按行政区域参加基本医疗保险,按以下程序办理手续:
(一)用人单位在社会保险经办机构(以下简称社保机构)公告后,应在1个月内到相应的社保机构办理基本医疗保险参保手续。
已参加基本养老保险的用人单位随带《用人单位社会保险登记表》和有关资料到社保机构办理基本医疗保险参保手续。
已参加大病医疗保险的用人单位携带相关资料到社保机构办理变更登记手续。
新建单位在取得营业执照或获准成立1个月内,到相应的社保机构办理社会保险登记。
新招用人员,用人单位必须在招用的当月随带有关录用材料到社保机构办理参保手续。
凡参保单位均应填报《台州市区基本医疗保险参保单位信息登记表》、《台州市区基本医疗保险参保人员信息登记表》及《台州市区基本医疗保险参保人员花名册》,作为参保凭证和缴费依据。
(二)城镇个体经济业主及其从业人员、自由职业者可在社保机构公告后1个月内,持《营业执照》(副本)、身份证、《养老保险手册》等证件,到相应的社保机构办理参保登记和首期缴费申报手续。
以后每年七月直接到社保机构续保。
已参保人员在《暂行规定》施行后解除或终止劳动合同、聘用合同的,应在解除或终止合同后1个月内凭原用人单位出具的终止(解除)劳动关系证明等有关证件,到社保机构办理继续参加基本医疗保险手续。
(三)职工参保后,由社保机构统一制发《台州市区城镇职工基本医疗保险IC卡》(以下简称《IC卡》),由职工本人保存。
(四)用人单位及参保人员从缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。
《暂行规定》施行后,未按规定缴纳医疗保险费的,社保机构从次月起暂停参保人员基本医疗保险待遇。
暂停期间发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
连续2个月未按规定缴纳基本医疗保险费的,视作中断参保。
(五)在《暂行规定》实施后,应参保而未及时办理参保、续保手续或中断缴费后重新参保的,须连续缴费满6个月后,方可继续享受基本医疗保险待遇。
中断期间发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
其参保时间一律从重新参保之月算起。
(六)已进入再就业服务中心的下岗职工协议期满未到达法定退休年龄的,可个人自费继续参加基本医疗保险。
(七)参保单位社会保险登记事项发生变更或者依法终止时,应当在变更或终止之日起1个月内向社保机构办理变更或者注销手续。
参保单位发生人员变动应在1个月内,及时到社保机构办理变更手续,并重新核定基本医疗保险费的应缴数额。
参保人员变动工作单位时,由原单位办理注销手续,由现用人单位办理增补手续。
自费参保人员办理退休手续或死亡时,本人或亲属应在1个月内到社保机构办理有关手续。
上述各种情况应在每月15日前填写次月的《台州市区城镇职工基本医疗保险参保人员变动增减表》、《台州市区城镇职工基本医疗保险关系转移表》,并报送相应的社保机构。
(八)因参保单位未按规定及时办理参保人员变动手续,造成医疗费用无法报销或额外报销的,由参保单位负责。
第三条 基本医疗保险费的筹集
(一)用人单位和职工均以上年全省职工月均工资作为基数(以下简称缴费基数)。
每年六月调整医疗保险缴费基数。
用人单位和个人必须按月足额缴纳医疗保险费。
(二)企业按在职职工缴费基数之和的5%缴纳基本医疗保险统筹基金部分的医疗保险费。
已进入再就业服务中心的企业下岗职工,由再就业服务中心按上年度全省职工月平均工资的60%为基数缴纳统筹基金部分的医疗保险费。
(三)国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的医疗保险费的缴纳办法:
1、在职职工个人按缴费基数的2%缴纳,由单位按月在其工资中代扣代缴,用于划入个人帐户;
2、单位按职工缴费基数之和的8%缴纳基本医疗保险费,其中5%划入基本医疗保险统筹基金,3%划入个人帐户。
(四)城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者按缴费基数的5%缴纳基本医疗保险统筹基金部分的医疗保险费。
(五)医疗保险缴费按现行税收征管范围由各级地方税务部门按月征收。
已参加本市区基本养老保险的企业或个人按养老保险征收渠道征收医疗保险费。
上述各类缴费纳入市级医疗保险基金财政专户。
(六)各单位参保人数,以上月月末人数为准。
医疗保险费在每月10日前(节假日顺延)缴纳。
各级地方税务部门应在每月20日前将缴费情况反馈同级社保机构。
(七)各区财政部门应在每月20日前将征收入库的基本医疗保险基金划入台州市财政局医疗保险基金专户。
为了确保及时记载个人帐户,市财政局于款到次日将基本医疗保险基金个人帐户部分及时拨入市社保机构的支出帐户,经市社保机构分解后拨入区社保机构。
医疗保险统筹基金的拨入按有关规定办理。
(八)改制企业的医疗保险缴费办法:
1、在《暂行规定》实施后改制企业按下述缴费标准缴纳后享受相应的医疗保险待遇:
(1)退休人员的医疗保险费按上年度全省职工平均工资5%的标准,加上重大疾病医疗保险费48元/年,从实际年龄计算至75周岁,由企业在改制时一次性提取。
75周岁以上或提取年限不足5年的,均按5年提取。
(2)男满50周岁,女满40周岁的在职职工的医疗保险费按上年度全省职工平均工资5%的标准,加上重大疾病医疗保险费48元/年,由企业在改制时一次性提取20年。
(3)男未满50周岁,女未满40周岁的在职职工按实际工作年限,以上年度全省职工平均工资5%的标准,由企业一次性足额提取,企业改制后,必须按《暂行规定》继续参加基本医疗保险,为职工按时足额缴纳医疗保险费;离开改制企业自谋职业的职工,可自行到社保机构按规定办理医疗保险接续手续;到新的用人单位就业的,由新单位办理医疗保险接续手续。
职工原有的医疗保险缴费年限(指已提留医疗保险费的年限和参加大病医疗保险的年限)予以保留,与续缴年限累计计算。
到达法定退休年龄时,其基本医疗保险统筹基金累计缴费年限达到20年以上(含20年)的,享受退休人员基本医疗保险统筹待遇。
不足20年的,须由用人单位或个人自费参保人员按退休时的缴费标准,一次性缴足基本医疗保险费,方可享受相应的医疗保险待遇。
企业改制、破产、歇业时,在职职工和退休人员的门诊医疗待遇(个人帐户是否建立)由各区按原改制政策处理。
改制的事业单位参照执行。
2、在《暂行规定》实施前已按原改制政策提留医疗保险费的改制企业或原企业主管部门,应将预提的医疗保险费统一移交给所属的社保机构管理。
各社保机构应将退休人员医疗保险费按每人7000元的标准上缴市社保局,纳入市级财政专户。
退休人员的门诊医疗待遇(个人帐户是否建立)由各区按原改制政策处理。
原在职职工改制时预提的医疗保险费,根据有关规定由各区与市社保局进行结算,办理统筹资金转移手续后承认相应的缴费年限,具体办法另定。
改制时尚未达到退休年龄的在职职工,其提留医疗保险费的年限和参加大病医疗保险的年限,视同参加基本医疗保险缴费年限,可以累计计算。
3、企业改制时提取各类人员的医疗保险统筹费由企业或原企业主管部门统一移交给所属的社保机构,三区社保机构接受移交后再上缴市社保机构纳入市财政专户。
(九)参保人员享受退休医疗保险待遇的最低缴费年限为20年。
参保人员办理退休(退职)手续时,其基本医疗保险缴费年限不足20年的,属机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工以全省上年职工月平均工资10%,企业职工或个人自费参保人员以全省上年职工月平均工资5%的标准,按不足20年的月份数一次性补足医疗保险费,方可享受退休人员医疗保险待遇。
补缴基数和费率按办理补缴手续时的年份标准确定。
本细则实施时,已退休人员的基本医疗保险费按上述标准,从实际年龄计算至75周岁(75周岁以上或提取年限不足5年的,均按5年提取),一次性或分5年缴纳到位(特殊情况经劳动和社会保障部门同意可适当延长)。
分期缴纳的用人单位,必须办理资产抵押或其他担保手续。
第四条 基本医疗保险费不得减免,原则上不予缓缴。
对已停产或半停产一年以上,连续三年亏损,职工工资停发半年以上,用人单位确实有困难暂时无力按时足额缴纳基本医疗保险费的,用人单位应提前一个月提出书面申请,经上级主管部门同意,社保机构会同地税部门审批,准许缓缴,但缓缴时间最长不超过2个月,缓缴期满后所有医疗保险费应一次性缴清。
如首次缓缴期满后仍继续拖欠医疗保险费的,从次月起暂停职工从统筹基金中报销医疗费用。
第五条 个人帐户的建立和管理
(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人帐户。
用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人帐户的具体比例分别为:
35周岁以下(含35周岁)划入0.8%;36周岁至45周岁划入1.8%;46周岁至退休前划入2.8%;退休人员划入5.0%;建国前参加革命的老工人(指劳人险〔1983〕3号文件所指参加革命工作的退休工人)划入5.2%。
计入个人帐户的医疗保险费按月划入。
(二)国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位参保人员的个人帐户由相应的社保机构建立和管理。
个人帐户采用《IC卡》管理,用于记载个人帐户中的资金收支情况。
参保人员所持的《IC卡》应妥善保管。
如有遗失和损坏,本人应及时报告单位,由参保单位到所属社保机构办理挂失和补发手续,因证卡遗失期间造成的经济损失由参保人员自负。
(三)在职职工年龄的确定以当年6月30日前的实足年龄(身份证)为准,6月30日前申报花名册时一次性核定。
当年7月至次年6月其个人帐户计入比例不作变动,如有变动在下年度核定时统一调整。
(四)当年内经劳动、人事部门批准退休的人员,从正式办理退休手续的下月起,调整个人帐户划入比例。
(五)工作或居住在异地(退休人员异地安置)的参保人员的《IC卡》由单位保存,每半年持卡到社保机构更新数据。
如发生住院报销医疗费用,由单位或个人到社保机构审核报销,个人帐户资金可冲抵个人自负的医疗费用。
(六) 用人单位负责领取并发放《IC卡》;定点医疗机构和定点零售药店负责个人帐户的刷卡和记帐;承办银行负责个人帐户的计入和支付,并定期与社保机构核对。
(七)社保机构对个人帐户实行统一监督管理,定期检查个人帐户的使用和运行情况,用人单位、参保人员和定点医疗机构、药店、银行应予以配合。
(八)参保人员死亡后,其个人帐户和《IC卡》应及时注销,个人帐户结余资金由其合法继承人凭证明材料到社保机构一次性领取,同时终止医疗保险关系;无供养直系亲属的,由参保单位到社保机构办理注销手续,结余的个人帐户资金划入统筹基金。
(九)参保人员调离本市区,由用人单位凭有关调动(转移)证明,到社保机构办理个人帐户转移和《IC卡》注销手续,其结余的个人帐户资金随同转移,若无法转移的,可一次性发给本人,并终止基本医疗保险关系。
统筹地区以外转入的职工个人帐户,参保人员应及时到社保机构办理转入手续。
属社保机构建立和管理的,由社保机构按规定为其建立个人帐户;属用人单位建立和管理的,由社保机构将个人帐户转入其调入的用人单位;暂时未落实单位的,由社保机构代管。
(十)在职职工加入或退出中国人民解放军现役的,其个人帐户的转移按《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行规定》执行。
(十一)当年个人帐户资金有结余的,由社保机构给予转入下一年度继续使用。
其计算利率为:
当年计入的部分,按活期存款利率计息;上年结转的本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;历年沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。
第六条 医疗管理
(一)参保人员凭《IC卡》到定点医疗机构和定点零售药店就诊、购药。
定点医疗机构对就诊人员应校验其相关证件,如发现有伪造、冒用的,应扣留其相关证件并及时报告社保机构。
(二)定点医疗机构应在接受参保人员住院的次日(节假日顺延)通知社保机构进行确认,经社保机构确认后,其住院医疗费用方可列入基本医疗保险统筹基金支付范围。
(三)定点医疗机构对住院参保人员应先用一般检查,后作大型医疗设备检查。
参保人员在定点医疗机构门诊(包括其他定点医疗机构)所作检查的结果,定点医疗机构应充分利用,避免不必要的重复检查。
(四)定点医疗机构在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药。
同时必须将所开药品及所作的各项检查治疗,规范地记录在参保人员的门诊病历及住院医嘱上。
(五)定点医疗机构应严格掌握住院标准,不得将不符合住院条件的参保人员收入院,也不得以任何理由或借口拒收符合住院条件的参保人员。
定点医疗机构不得随意放宽入出院指征和重症监护病房的入住标准。
违反规定的,社保机构不承担其医疗费用。
(六)定点医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务,需由参保人员承担费用时,应征得参保人员或其家属同意。
(七)定点医疗机构、定点零售药店应积极配合社保机构对医疗费的审核工作。
对参保人员的医疗费用应实行计算机网络管理,同时按要求将病人的住院病历、门诊处方、检查治疗单据和各种收费的原始凭证提供给社保机构审核。
定点医疗机构提供的资料,社保机构有保密和保持完整的义务。
(八)定点医疗机构、定点零售药店应成立基本医疗保险管理组织,并指定具体部门或专人负责,制定本医疗机构落实基本医疗保险政策的具体管理办法,严格执行基本医疗保险的有关规定。
(九)社保机构应建立相应的基本医疗保险管理检查组织,并制定具体管理措施和考核办法,定期或不定期对定点医疗机构、定点零售药店进行监督检查,及时发现和解决问题,并将检查情况向社会公布,逐步规范定点医疗机构、定点零售药店的基本医疗保险服务行为。
第七条 医疗保险待遇和费用结算
(一)每年7月1日至次年的6月30日为职工基本医疗保险的计算年度。
(二)参保人员在定点医疗机构门诊发生的医疗费(列入统筹基金支付范围的特殊病种部分门诊医疗费除外,下同)按以下办法支付:
1、按企业缴费的单位,其参保人员的个人帐户由单位建立并管理,参保人员的门诊医疗费按单位规定报销结算;
2、按机关、事业单位缴费的,其参保人员的门诊费用由参保人员持《IC卡》直接在定点医疗机构、定点零售药店的终端(POS机)上刷卡记帐,若个人帐户不足支付的,由本人自理。
(三)患有下列特殊病种之一的门诊医疗费用,可纳入统筹基金支付范围:
恶性肿瘤放疗、化疗;
重症尿毒症透析治疗;
组织或器官移植后抗排异治疗;
再生障碍性贫血;
失代偿期肝硬化;
血友病。
患以上疾病的参保人员需门诊治疗的,可持二级及以上定点医疗机构出具的《台州市区基本医疗保险特殊病种门诊治疗审批表》,附病历及有关检查、化验报告等相关资料和病人所在单位证明,向社保机构提出申请,社保机构可以要求参保人员在指定时间内到指定医疗机构进行复查,经社保机构审核批准后,其特殊病种门诊医疗费用可以列入统筹基金支付范围。
患特殊病种的参保人员应选择一家定点医疗机构就医,其门诊医疗费用(不包括支持疗法或辅助治疗或治疗其他疾病的医疗费用),每6个月为一个结算期。
特殊病种门诊一年为一个治疗周期,期满后需重新办理审批手续。
其用于治疗其他疾病的医疗费用,按《暂行规定》和本细则有关规定办理。
(四)参保人员因病需要住院,凭《IC卡》、本人身份证、《台州市区基本医疗保险证历本》和用人单位出具的《台州市区城镇职工基本医疗保险住院凭证》在定点医院办理住院手续,并交足住院押金(个人负担部分),首期交付的住院押金不少于起付标准的二倍。
参保人员出院时,须在住院费用清单上签字和结算个人自负的医疗费用后,方可办理出院手续,凡未签名的医疗费用,统筹基金不予支付。
(五)参保人员入出院标准依照国家卫生部有关规定执行。
根据病情应当出院,经医院通知,无正当理由拒绝出院的,自通知出院之日起,一切费用由本人自付;应当出院而医院未通知住院者出院的,费用由医院负担。
(六)参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种发生的部分门诊医疗费用按以下办法支付:
统筹基金支付的部分由定点医疗机构与社保机构直接结算,个人自负部分由定点医疗机构与参保人员结算。
(七)起付标准为上年度全省职工平均工资的10%左右,2001年暂定为1200元。
同一年度内多次住院的,从第2次住院起,起付标准降低30%。
年度最高支付限额暂定为上年度全省职工平均工资的四倍。
市社保机构根据省劳动和社会保障行政部门公布的上年全省职工平均工资,每年六月份调整统筹基金的起付标准、最高支付限额。
(八)起付标准以下部分的医疗费用由参保人员个人承担;超过起付标准的部分,由统筹基金和个人按“分段计算、累加支付”的办法支付。
统筹基金的支付比例如下:
超过起付标准以上的医疗费用,年度内累计(包括起付标准费用)在全省上年职工平均工资2倍以下(含2倍)部分,由参保人员自负20%(退休人员15%),其余由统筹基金支付;2倍以上至4倍以下(含4倍)部分,由参保人员自负15%(退休人员10%),其余由统筹基金支付。
参保人员在市外三级医院住院诊治的医疗费,个人按本条规定比例的120%负担;在二级医院和市内三级医院住院的,个人按100%负担;在一级甲类医院住院的,个人按80%负担。
(九)参保人员住院期间批准退休、退职时,其同次发生的医疗费用,个人负担比例按退休人员标准计算。
(十)统筹基金起付标准计算方法:
1、在急诊留院观察后直接住院的,起付标准按一次计算;
2、住院期间发生转院的,起付标准按一次计算;
3、参保人员因病需要进行列入统筹基金支付部分费用的诊疗项目、使用乙类目录药品及转外地就医等,按照有关规定先由个人自负的医疗费用,不得用个人帐户资金支付,也不得计入起付标准;
4、特殊病种部分门诊医疗费起付标准每半年按一次计算;
5、参保生效前已经住院的,从参保生效之日零时起所发生的医疗费用按一次住院计算,参保生效前发生的医疗费由原资金渠道支付;
6、参保人员住院时间跨年度的医疗费用,以办理出院手续的时间核定具体年度,起付标准按一次计算;
7、对连续住院时间超过一年的参保人员医疗费用,每满一年按一个起付标准结算一次。
(十一)确因抢救必需的输血费用,须由经治医师提出意见,经定点医疗机构审批,先由参保人员自负15%后,再按基本医疗保险的有关规定支付。
(十二)因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工(含成建制外设办事机构)和异地安置(含长期异地居住)的退休人员,由用人单位填写《台州市异地安置(派驻)人员基本医疗保险申报花名册》,经社保机构批准后,可在居住地附近选择一家非营利性医院作为定点医疗机构。
在异地定点医疗机构发生的住院和特殊病种门诊医疗费,先由参保人员和用人单位垫付,再由用人单位向社保机构办理报销手续。
报销时须提供门诊复式处方、医疗费有效单据、病历、医疗费明细帐单、出院小结等资料。
未经批准的,医疗费用不予报销。
(十三)参保人员因急诊抢救在市区非基本医疗保险定点医疗机构住院治疗的,须在病情稳定后的3日内转入市区基本医疗保险定点医疗机构。
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