某市医疗机构档案资料.docx
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某市医疗机构档案资料
奎屯市医疗机构档案资料目录
序号
材料名称
份数
页数
备注
行政许可告知事项
一、为降低申请人申请设置社会医疗机构的风险,减少申请人不必要的损失,社会医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。
二、申请人申请设置社会医疗机构必须符合行政许可条件。
申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。
如经查实,申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的,行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。
三、医疗机构选址必须符合《医疗机构设置规划》,其场所必须为合法建筑或规划医疗用地,并应提供相关的合法证明。
四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书,并履行承诺书中确定的义务。
申请人如不兑现承诺,行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。
五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的《设置医疗机构批准书》后,方可开展医疗机构的筹建。
未取得《设置医疗机构批准书》,不得从事医疗机构的筹建活动(包括医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动等)。
六、如要变更《设置医疗机构批准书》中核准的医疗机构的主要负责人、类别、规模、选址和诊疗科目等,必须重新申请设置社会医疗机构。
七、对未取得《设置医疗机构批准书》擅自开展筹建活动的申请人,行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对申请人予以查处。
奎屯市卫生局
医疗机构设置申请收件表
提交人:
联系电话:
收件人:
收件时间:
年月日
序号
提交材料清单
份数
备注
1
设置医疗机构申请书
2
申办社会医疗机构可行性分析报告
2.1
设置单位(人)基本情况
2.2
拟设医疗机构主要负责人基本情况
2.3
拟设医疗机构基本情况
2.4
医疗机构诊疗科目申请表
2.5
拟聘人员情况总表
2.6
拟配置仪器设备情况
2.7
选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析
2.8
所在地区人口分布,人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率
2.9
服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响
2.10
污水污物处理方案
2.11
通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况
2.12
资信证明
2.13
资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本)、投资预算
2.14
选址建筑平面图、科室设置平面图
2.15
联合办医合同
2.16
卫生行政部门受理意见
3
合法的房屋或用地产权证明或房屋租赁意向书
4
申请人承诺书
4.1
申请人设置医疗机构具体承诺附表一
4.2
申请人设置医疗机构具体承诺附表二
5
医疗机构名称申请核定表
注:
此件一式两份,提交人和收件人各一份,以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式,本机关将在五个工作日内予以告知。
奎屯市卫生局
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位(人):
地址:
申请核定
内容
类别:
名称:
选址:
所有制形式:
床位(牙椅):
服务对象:
诊疗科目:
投资总额:
注册资金(资本):
其他:
提交文件目录:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
设置单位(人)(章)
年月日
申办社会医疗机构
可行性分析报告
申办单位 (章)
申办人(负责人) (章)
居住地址
电 话
邮 编
申报日期 年 月 日
一、设置单位(人)基本情况
单位(人)名称
电话
地址
邮编
单位性质
联系人
法人代表
身份证号
单位规模
经营范围
注册资金
执照或政府批文
备注:
说明:
1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写,个体办医未涉及项目不填;
2、“单位性质”填:
国营、集体、私营、个体、外资、中外合资、其他中的一项;
3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。
(验证后交复印件,A4纸复印)
二、拟设医疗机构主要负责人基本情况
姓名
性别
出生年月
所学
专业
技术职称
学历
学位
毕业院校
毕业时间
医师资格级别
类别
医师资格证书编码
户口所在地
身份证号
居住地址
简历:
提交证件:
(验原件后交复印件,A4纸复印)
1、身份证;2、毕业证;3、技术职称证;
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明(如待业证、退休证等);
三、拟设医疗机构基本简况
名称:
电话:
地址:
邮编:
所有制形式:
(1)国营
(2)集体(3)私营(4)私人联合
(5)外资(6)中外合资(7)其他( )
主管单位名称或申请人姓名:
服务对象:
服务方式:
□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它
诊疗时间:
病床数:
牙椅数:
占地面积:
建筑面积:
建筑面积中业务用房面积:
资金总计:
万元;固定资产:
万元;流动资金:
万元
科室设置:
备注:
说明:
1、“所有制形式”在此( )中填选择的号码;
2、“服务方式”在□中划√;
3、“科室设置”:
医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”
填写一级科目;医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明详细填写(见后页)
四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√
代码诊疗科目代码诊疗科目
□01.预防保健科□30.医学检验科
□02.全科医疗科□31.病理科
□03.内科□32.医学影像科
□04.外科□50.中医科
□05.妇产科□50.01.内科专业
□06.妇女保健科□50.02外科专业
□07.儿科□50.03.妇产科专业
□08.小儿外科□50.04儿科专业
□09.儿童保健科□50.05.皮肤科专业
□10.眼科□50.06.眼科专业
□11.耳鼻咽喉科□50.07耳鼻咽喉科
□12.口腔科□50.08口腔科专业
□13.皮肤科□50.09肿瘤科专业
□14.医疗美容科□50.10骨伤科专业
□15.精神科□50.11肛肠科专业
□16.传染科□50.12老年病科专业
□17.结核病科□50.13.针炙科专业
□18.地方病科□50.14推拿科专业□
□19.肿瘤科□50.15康复医学专业
□20.急诊医学科□50.16急诊科专业
□21.康复医学科□50.17预防保健科专业□
□22.运动医学科□50.18其它
□23.职业病科□51.民族医学科
□24.临终关怀科□52、中西医结合科
□25.特种医学与军事医学科
□26.麻醉科
五、拟聘人员情况总表
职工总数:
其中卫生技术人员数:
行政后勤人员数:
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
医师资格
执业医师
执业助理医师
药剂
人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
人员
主任护师
副主任护师
.主管护师
护师
护士
护理员
放射人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工程人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
人员
教授
副教授
讲师
助教
财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
工人
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
其它人员
六、拟配置仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
大型仪器设备
(1)伽玛刀
(10)r-照相机
(2)核磁共振成像仪(MRI)
(11)体外循环机
(3)全身CT
(12)腹腔镜(手术用)
(4)头部CT
(13)碎石机
(5)钴-60治疗机
(14)彩色多普勒成像仪
(6)加速器
(15)自动生化分析仪(10万元以上)
(7)500mAX光机
(16)血液透析机
(8)800mAX光机
(17)环氧乙烷消毒设备
(9)1000mA以上X光机
普
通
设
备
注:
普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写,如纸不够,请自行另附页。
七、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析:
说明:
门诊部以下规模只填选址依据
八、所在地区人口分布,人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。
说明:
门诊部以下规模不填
九、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响:
说明:
门诊部以下规模不填
十、污水污物处理方案:
执业登记时,须提交环保部门出具的环境评估证明,(门诊部以下规模提交环保部门出具的《排污许可证》)
十一、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况:
执业登记时,须提交消防部门出具的消防验收合格证明
十二、资信证明(附原件)
设置单位(人)
地址
资金总额:
万元。
其中:
固定资金:
万元;流动资金:
万元。
固定资金来源构成和数额
流动资金来源和数额
主管财务
单位证明
经审查,情况属实,同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。
我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。
负责人签字:
年月日(章)
财政部门或其认定部门意见
审查意见:
负责人签字年月日(章)
附 注
流动资金来源按照会计科目具体项目项目填写
注:
无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明
十三、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本)、投资预算:
十四、选址建筑平面图、科室设置平面图(原件附后):
十五、联合办医合同(开办联合医疗机构出具,原件附后):
十六、卫生行政部门受理意见
经办人意见
签字:
年月日
主管领导意见
签字:
年月日
局领导意见
签字:
年月日
申请人承诺书
奎屯市卫生局:
鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设置医疗机构的行政许可时,尚不完全具备取得该项行政许可的条件,谨在此作出以下承诺:
一、关于医疗机构的选址
本申请人承诺严格按照《奎屯市医疗机构设置规划》的要求进行选址,其场所为合法建筑或规划医疗用地,并能提供场所使用权的证明文件。
(具体承诺附页填写)
二、关于医疗机构的地址变更
本申请人承诺在医疗机构设置地址执业至少五年,变更地址将严格按照《奎屯市医疗机构设置规划》要求,在卫生行政部门指定的区域内进行变更,且房屋面积等硬件设施将优于现址。
三、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备
本申请人承诺严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构基本标准》的要求进行医疗机构的筹建(具体承诺附页填写)。
四、关于医疗机构的筹建经费
本申请人承诺经费到位,投资额能满足医疗机构筹建的需要(具体承诺附页填写)。
五、关于医疗废物和污水的处理
本申请人承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求。
六、关于医疗用房的消防
本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。
七、申报材料
本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。
八、法律责任
申请人如不履行承诺,行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的《设置医疗机构批准书》。
如本申请人在未获得《设置医疗机构批准书》的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动,行政许可决定机关可按无证经营予以处罚。
谨此承诺。
本承诺书一式2份,行政许可受理决定机关和申请人各一份。
申请人(承诺人):
年月日
申请人设置医疗机构具体承诺附表一
申请单位(人)
拟设医院名称
主要负责人
选址
地址:
占地面积:
平方米,建筑面积:
平方米。
与最近医院的直线距离:
公里。
基本内容:
床位
床位:
张,牙椅:
台。
经费
投资经费:
万元,其中:
固定资金万元,
流动资金万元。
科室设置
临床科室:
医技科室:
承诺人(签名):
年月日
申请人设置医疗机构具体承诺附表二
聘用人
员
总人数:
人;其中:
执业医师人,护理人,
检验人,药剂人,其它人。
学历:
研究生:
人,本科人,大专人,
中专人,无学历人。
职称情况:
正高人,副高人,中级人,
初级人,无职称人。
医疗设备
临床诊疗设备:
检验设备:
供应室设备:
其它设备:
承诺人(签名):
年月日
医疗机构名称申请核定表
核准机关:
申请单位(人):
签字(章)
地址
邮编
电话
拟设机构类别
经营性质
所有制形式
申请核定名称:
申请理由:
上级主管部门意见:
(章)年月日
卫
生
局
核
准
意见
审查人员意见:
签字年月日
局长意见:
签字年月日
医疗机构执业登记申请收件表
提交人:
联系电话:
收件人:
收件时间:
年月日
序号
提交材料清单
份数
备注
1
《医疗机构申请执业登记注册书》
2
市卫生监督所出具的审查意见
3
《医疗机构设置批准书》
4
医疗机构规章制度和技术操作规程
5
医疗机构各科室负责人的简历和有关证件,包括身份证、毕业证、职称证、医师资格证书、医师执业证书;所有工作人员花名册及人员简历和有关资格证书、执业证书复印件。
执业医师已注册的需提交原注册机构所辖卫生行政部门同意的医师变更执业注册申请审核表;未注册的提交医师执业注册申请审核表,其中未注册的外地医师需提供对方卫生行政部门开具的未注册证明。
执业护士未在奎屯注册的需提供执业护士变更注册申请书,外省的还需经对方省卫生厅同意意见。
其他医技人员已在其他医疗机构工作的需提供原机构同意意见
6
所有卫生技术人员的不在岗证明及所有工作人员经劳动或公证部门认定的聘用合同
7
消防、环保验收合格证明
8
医疗机构法定代表人签字表
9
附设药房(柜)的药品种类清单
10
设备清单
11
医疗机构分类登记审批表
注:
此件一式两份,提交人和收件人各一份,以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式,本机关将在五个工作日内予以告知。
奎屯市卫生局
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位(盖章)
组建负责人签字
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期年月日
批准文号字()第号
中华人民共和国卫生部制
附表5-1
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个
5、附表5-2服务对象填写要求同4
6、际表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法人代表姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。
7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8、附表5-3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科(专业组)的,只填报一级科目。
如划分并开展二级科目诊疗活动,应填报二级科目。
9、附表5-3开展专科疾病诊疗的机构,如其他诊疗科目未能涵盖该专科疾病的,应填报专科疾病所属的科目,并在备注栏注明专科疾病名称。
如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。
10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。
12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、填表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、附表5-6出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数
出院人数
16、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括:
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
17、附表5-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:
住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
18、附表5-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均住院日
附表5-2医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
(1)全民
(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他()
隶属
(1)中央属
(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇属
(8)村属(9)其他()
主管单位名称
服务对象
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
主要负责人
姓名
出生年月
性别□男□女
职务
最高学历
专业
职称
占地
面积m2
建筑
面积m2
建筑面积中
业务用房面积m2
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
牙科诊椅数
备注
附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码
诊疗科目
代码
诊疗科目
备注
□
□
□□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□
□
□□□□□□
□□□□□□□
□□□□□
01.
02.
03.
03.1
03.2
03.3
03.4
03.5
03.6
03.7
03.8
03.9
03.10
03.11
04.
04.1
04.2
04.3
04.4
04.5
04.6
04.7
04.8
04.9
05.
05.1
05.2
05.3
05.4
05.5
05.6
06.
06.1
06.2
06.3
06.4
06.5
06.6
07.
07.1
07.2
07.3
07.4
预防保健科
全科医疗科
内科
呼吸内科专业
消化内科专业
神经内科专业
心血管内科专业
血液内科专业
肾病学专业
内分泌专业
免疫学专业
变态反应专业
老年病专业
其他
外科
普通外科专业
神经外科专业
骨科专业
泌尿外科专业
胸外科专业
心脏大血管外科专业
烧伤科专业
整形外科专业
其他
妇产科
妇科专业
产科专业
计划生育专业
优生学专业
生殖健康与不孕症专业
其他
妇女保健
青春期保健专业
围产期保健专业
更年期保健专业
妇女心理卫生专业
妇女营养专业
其他
儿科
新生儿专业
小儿传染病专业
小儿消化专业
小儿呼吸专业
□□□□□□□□
□□□□□□□
□□□□□□□
□
□□□□□
□□□□□□
□
□□□□
□
07.5
07.6
07.7
07.8
07.9
07.10
07.11
07.12
08.
08.1
08.2
08.3
08.4
08.5
08.6
09.
09.1
09.2
09.3
09.4
09.5
09.6
10.
11.
11.1
11.2
11.3
11.4
12.
12.1
12.2
12.3
12.4
12.5
12.6
13.
13.1
13
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