医案整理师承.docx
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医案整理师承
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名:
胡某性别:
女年龄:
_79岁
民族:
文化程度:
—籍贯:
z
职业:
_婚姻状况:
已婚
初诊时间:
2015、4o5
主诉:
间断性恶寒汗出多年,再发半月余、
现病史:
每稍感风寒即觉畏寒,夜间汗出,常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效,戾复发作,缠绵难愈。
半月前因受凉再次出现上述症状,经输青霉素、清开灵注射液等无效。
现症:
恶寒,低热,夜间汗出,乏力、舌边尖红,舌苔厚腻微黄,脉弦紧。
既往史(药敏史):
40年前曾患疟疾
辅助检查:
体温37、5°C.血常规:
WBC5O2X109/L,N0、65,LO。
35、
辨证分析:
风寒袭表证
中医诊断:
感冒(太阳少阳合病)
西医诊断:
病毒性感冒治法:
与解少阳,解表温里。
方药:
柴胡桂枝干姜汤加味。
柴胡15g潢苓12g,桂枝10&白芍15g,干姜10&锻牡蛎30g,花粉15g,常山15g,茵陈20g,金银花20g涟翘20g,甘草1Ogo3剂,水煎服。
复诊:
目前精神尚可,服药平与,畏寒减轻,汗出减少,仍感乏力。
舌尖红,苔厚腻微黄,脉弦细。
以上方加黄茯30g,白术10go3剂,水煎服、
心得体会:
脾肺气虚,稍感风寒即觉畏寒,夜间汗出,低热,常服一般治感冒药物,反复发作,缠绵难愈,伴乏力明显。
既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品,致使太阳之邪内陷,少阳枢机不利,又有内陷太阴之势、《伤寒论》原文提出:
“伤寒五六日,已发汗,而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之、”历代医家均认为该方就是治疗少阳兼水饮得方剂、《伤寒论》中认为少阳为半表半里,就是表里传变得枢机,不仅就是表证传里得枢机,也就是三阳病传入三阴得枢机、
签名:
指导老师点评:
签名:
年月日
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名:
郭某
民族:
-
性别:
女年龄:
_51岁
文化程度:
-
籍贯
职
业:
-
婚姻状况:
已婚
初诊时间:
2015、5、15
主诉:
咳嗽10余年,伴大便稀。
现病史:
患者干咳,每至冬天发病,至春而愈。
近半年加重,入秋即咳。
到某西医医院就诊,西医诊断为“慢性支气管炎”,给予西药治疗,效果欠佳,故求治于中医。
现症:
干咳无痰,咽痒,大便稀,纳可,小便可。
舌质红,苔白,脉弦
既往史(药敏史):
既往有慢性阑尾炎病史、
辅助检查:
一
辨证分析:
气阴两虚证
中医辨证:
咳嗽(气阴两虚)西医诊断:
慢性支气管炎治法:
益气养阴,宣肺止咳。
方药:
党参30g,麦冬10g,五味子12g,干姜15g,细辛4g,柴胡15g潢苓10g,炙麻黄6g,附子6g,桂枝15g,白芍15g,炙甘草10go15剂,水煎服。
复诊:
咳嗽明显改善,现遇冷咽痒,咳嗽无痰,纳可,二便调。
舌淡,苔白,脉弦。
以上方加桔梗12g、半夏12g、15剂,水煎服。
心得体会:
内伤“咳嗽”一证,多因感冒迁延日久,脾肺气虚,肝阴血虚,致使土不生金,木火刑金,肺失宣降,肺气上逆而作。
本案辨治应该注意以下三点:
一就是患者患病日久,气阴耗伤、二就是遇冷而发咽痒,为风邪犯肺之象、三就是大便稀,为脾肾阳虚,清阳下陷之证;舌质红,脉弦,为木郁化热所致。
故在益气养阴得基础上,加入疏风(肝)宣肺、温补脾阳之品。
签名:
年月日
指导老师点评:
签名:
年月日
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名:
梁某性别:
男年龄:
47岁
民族:
文化程度:
一籍贯:
职业:
-婚姻状况:
已婚
初诊时间:
2015.5.20
主诉:
气喘10年余,加重2年。
现病史:
患者于10年前出现咳嗽、气喘症状,晨起吸烟后症状加重,伴咳嗽、吐白痰,未予治疗。
近2年症状日渐加重,遂来诊。
现症:
阵发性咳嗽、气喘,吐白痰,鼻塞,活动后气喘加剧,心慌、胸闷,饮食尚可,便澹,一日3〜4次。
舌质暗,舌苔黄腻,脉细数。
既往史(药敏史):
对橡胶、冷空气过敏
辅助检查:
心电图提示:
①窦性心动过速:
心率103次/分;②侧壁及下壁缺血,T波改变。
胸片提示:
支气管炎性改变(肺纹理增粗,模糊,肺中下野点状阴影)。
辨证分析汐卜寒内饮证
中医辨证:
咳嗽
西医诊断:
慢性支气管炎
治法:
外散风寒,内温化饮。
方药:
小青龙汤合生脉散加味
炙麻黄6g,桂枝15g,炙甘草10g,干姜12g,细辛3g,五味子10呂,白芍15g,党参30g,麦冬10g,陈皮20g,杏仁1Og,附子6g,茯苓30g,厚朴20g,白芥子12g,苏子15g,莱蔗子15g,柴胡15g,黄苓12g,生姜30g。
6剂,水煎服、
复诊:
咳喘明显减轻,活动后仍有气喘,大便稀薄,1日2〜3次。
舌质红,舌苔腻,脉细数、上方炙麻黄9g、干姜18g、附子9g、黄苓10g,加入白僵蚕15g、白术10go6剂,水煎服。
心得体会
本案为气阴两虚之咳嗽、喘证。
患者先天不足,肺脾气虚,脾阳不足,脾失健运,痰浊内生,肺气失宣,气津失布,痰浊更盛,上阻肺气,肃降失常,发为喘促、久咳肺虚,久病及肾,肾不纳气,则喘促亦甚。
肺卫气虚,无力御邪,遇冷风及烟雾刺激则咳嗽、气喘、鼻塞;气阴两虚,心失血养,则活动后气喘加重、心慌、胸闷;脾虚湿盛,则大便澹薄。
治疗上以宣肺散邪,温补脾肾,止咳平喘、
签名
年月日指导老师点评:
签名:
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名:
赵某性别:
女年龄:
43岁
民族:
文化程度:
_籍贯:
一
职业:
一婚姻状况:
已婚初诊时间:
2015。
6、14
主诉:
哮喘10年余,加重1个月。
现病史:
哮喘10年余,每遇感冒发作,1个月前因受凉后致发热、哮喘,经西药治疗无效,遂来诊。
现症:
发热,体温36.8°C,哮喘(遇刺激性气体),鼻塞,流泪,打喷嚏(早晨),口干欲饮,目赤肿痛,恶心、舌质暗红,苔黄腻,脉细数。
既往史(药敏史):
一辅助检查:
・
辨证分析:
肺脾两虚证中医辨证:
哮病(脾肺气虚)肺失宣降,肝经郁热、
西医诊断:
支气管哮喘、治法:
温补脾肺,疏肝清热、
方药:
桂枝15g,白芍15g,炙甘草6g,杏仁10g,苏叶15g,葛根30呂,青蒿20g,鳖甲15g,生地黄2Og,牡丹皮15g,知母15g,黄苓15g,川苇20g,当归15g,柴胡15g,党参20g,麦冬10g,五味子15g汗姜20g,茯苓30g,细辛3g,炙麻黄6g,附子3g,青箱子3Og,生姜30go3剂,水煎服。
复诊:
服上方发热退,头昏、流涕、打喷嚏明显改善,目赤肿痛有所减轻、现仍哮喘(每遇刺激气体发作),平素受凉感冒发作,微鼻塞流涕。
舌质红,苔黄厚腻,脉缓细数、患者发热止,故去青蒿、鳖甲、知母、当归、川苇、仍目赤肿痛,故加入芫蔚子30g、决明子30g。
仍哮喘,加入厚朴15g.苏子15g,化湿消痰、理气平喘、4剂,水煎服。
心得体会
“哮喘”一证,多因外邪入侵、饮食不当等原因造成痰阻气道,肺
失宣降所致。
本案辨证注意三点:
一就是患者因外感风寒致肺气
失宣,鼻塞,流清涕;二就是寒邪阻滞经络,营卫受伤,郁而化热,故发
热、目赤、咽痛,木郁克土则胃气上逆而恶心;三就是伏痰遇感引
触,邪气触动停积之痰,痰随气升,气因痰阻,痰气壅塞于气道,气道
狭窄挛急,通畅不利,肺气宣降失常,痰气相互搏
指导老师点评:
签名:
年月日
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名:
范某性别:
女年龄:
39岁
民族:
二文化程度:
_籍贯:
2
职业:
_婚姻状况:
已婚
初诊时间:
2015、6。
14
主诉:
胃月完部嘈杂疼痛3年,加重1个月、
现病史:
胃脫部嘈杂不适、闷胀疼痛,烧心,心烦,口干,口苦,头晕,大便基本正常,暧气频频,纳差,大便正常、病人性情急躁,上腹部无压痛。
舌红,苔白厚腻、中间微黄,脉弦。
既往史(药敏史):
胃镜提示:
胆汁反流性胃炎、
辅助检查:
・
辨证分析:
胆胃不与证
中医辨证:
胃月完痛(胆胃不与)。
西医诊断:
胆汁反流性胃炎。
治法:
清胆与胃。
方药:
桂柴胡20驭黄苓15g,半夏15g潢连12g,吴茱萸3g,白芍20也连翘20g,茵陈20g,乌贼骨20g,焦三仙各20go3剂,水煎服。
医嘱:
忌食生冷及辛辣食物,调情志、
复诊:
病人服药3剂,自觉胃皖嘈杂不适减轻,纳食增加,暧气减少,余症同前。
舌红,苔白膩,脉弦。
处方对症,上方加枳实10g以加强疏肝理气之效。
6剂,水煎服、
心得体会
本病案因患者情志不舒,肝气郁结,木郁化热,横克中土,导致脾胃升降纳运失常,而出现一系列脾胃失与得症状,故本病案症状在脾胃,实因肝胆木郁横乘中土而为,治当清疏肝胆,与胃降逆。
故用小柴胡为少阳经之主方,实为肝胆与脾胃同治,具有清疏肝胆,健脾与;另配左金丸为《丹溪心法》治疗肝火犯胃证得代表方,黄连、吴茱萸相配,一则清泻肝火,二则降逆止呕、诸药合用,可使肝胆疏利,脾胃调与则诸症自除。
早期以嘈杂湿热征象为主,故用乌贼骨收敛制酸,待嘈杂好转,去乌贼骨,加党参使邪去后脾胃得复,寓补于清疏之中,使补虚而不腻滞。
指导老师点评:
签名:
年月日
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名:
张某性别:
男年龄:
45岁
民族:
文化程度:
_籍贯:
二
职业:
_婚姻状况:
已婚
初诊时间:
2015、7。
17
主诉:
胃胀不舒3个月。
现病史:
自觉胃胀不舒,胃镜诊为“胃部幽门水肿”。
服奥美拉哩、阿莫西林及其她中药,多方求医无效遂来诊。
现症:
胃胀,大便可,小便黄,右侧胁肋部闷痛,饥饿时伴耳胀,耳鸣,耳干。
舌淡,苔白,脉弦。
既往史(药敏史):
辅助检查:
一
辨证分析:
寒热互结中医辨证:
胃痞
西医诊断:
胃部幽门水肿
治法:
清疏肝胆,温补三阴、
方药:
柴胡2Og,黄苓12g,牡丹皮15g,<子20g,桂枝20g,赤芍20g,白芍40g,炙甘草20g,茯苓20各鳖甲15各泽泻20g,白术
10g,附子10g,丹参20g,檀香10g渺仁10g,党参15g,干姜15g,桃仁1Og,蒲黄15g,五灵脂15g,炙麻黄10g,细辛5g,生姜30g、6剂冰煎服。
复诊:
胃胀、耳胀减轻,大便稀,每日2次,小便黄,眼睛时感模糊。
舌质淡,苔白,脉弦滑、上方去砂仁、檀香,加茵陈30g、6剂,水煎服
心得体会
本案辨治应该注意两点:
一就是患者胃胀及右胁部闷痛,为肝胆郁热,横逆犯胃,胃纳脾化失职,故脫胀痞满,肝木横克脾土;二就是患者伴耳胀,耳鸣,眼干,为肝火上炎所致,暗耗肝血继而出肝经阴虚而耳鸣、眼干。
方选清胆与胃汤加减。
方中柴胡、桂枝、鳖甲、白芍、黄苓入肝胆疏木达郁;茯苓、甘草健脾脾培土,渗湿化痰
指导老师点评:
签名:
年月日
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名:
孔某性别:
男年龄:
40岁
民族:
文化程度:
_籍贯:
二
职业:
-婚姻状况:
已婚
主诉:
呕吐2个月。
初诊:
不明原因出现呕吐,饮酒后加重。
曾服多种中西药,效果欠佳,后经人介绍遂来诊。
现症:
呕吐,口干苦,暧气,大便可。
舌红,苔黄腻,脉弦数。
中医辨证:
呕吐(肝胆湿热)
西医诊断:
慢性胆囊炎。
治法:
清疏肝胆、温中健脾。
处方:
小柴胡汤加减。
柴胡12g,黄苓10g,党参20g,半夏12g,炙甘草6g,桂枝12g,白芍10g,干姜6g,青蒿10g,竹茹12g,生姜15go6剂,水煎服。
二诊:
服上方呕吐止,现仍暧气,胃脫胀满,昨日受凉感冒,鼻塞,流清涕、舌淡红,苔黄腻,脉弦数。
上方加苏叶10g,焦三仙各10go6剂,水煎服。
后随访胃胀止,感冒愈,呕吐无复发,已停药。
心得体会:
“呕吐”一证多由饮食不慎、外感六淫、情志不调等原因引起胃失与降、胃气上逆所致、但本案辨证应注意三点:
一就是患者口干、口苦、舌质红、苔黄腻均为肝胆热邪,经气不利,郁而化热,胆火上炎所致;二就是胆热犯胃,胃失与降,气逆于上,故默默不欲饮食而喜呕。
证属胆胃不与,方选小柴胡汤加减。
方中柴胡苦平,入肝胆经,透泄少阳之邪,并能疏泄气机之郁滞,使少阳半表之邪得以疏散。
黄苓苦寒,清泄少阳半里之热。
柴胡、黄苓、桂枝、白芍使木得以舒、热得以清、体得以补,则肝胆疏泄功能正常。
胆气犯胃,胃失与降,佐以半夏、生姜与胃降逆止呕。
干姜、炙甘草温中健脾、青蒿、竹茹清热化痰,除烦止呕、二诊患者感冒加入苏叶,散寒解表;胃胀不舒加入焦三仙,健脾开胃,行气消食。
诸药合用,肝木条达,脾升胃降,而诸症自愈。
签名
年月日
指导老师点评:
签名:
年月日
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名:
金某性别:
女年龄:
50岁
民族:
文化程度:
_籍贯:
一
职业:
-婚姻状况:
已婚
主诉:
腹泻伴胸舵部疼痛半年余、
初诊:
半年前因饮食生冷后引起腹泻,水样便,伴腹痛,无下坠,日行七八次,不伴脓血,服黄连素片后,减至每日五六次,后逐渐出现下坠,大便伴白色黏液,胸脫部疼痛、纳差、消瘦、乏力气短,结肠镜提示溃疡性结肠炎、多方求治无效(曾用激素),近日加重。
现症:
腹泻,水样便,伴腹痛下坠,日行七八次,不伴脓血,伴白色黏液,胸脫部疼痛、纳差、消瘦、乏力气短。
舌质暗苔白膩,脉弦细沉。
大便常规:
白细胞++++,红细胞++。
中医辨证:
泄泻(肝脾肾功能失调)。
西医诊断:
溃疡性结肠炎。
治法:
疏利肝胆,健脾温肾。
处方:
方拟小柴胡汤合黄土汤加减。
柴胡15g,黄苓lOg,党参20半夏20g,陈皮20g,木香15g,生地黄20g,阿胶2g,白术12g,附子12g,罂粟壳4g,炙甘草10g,灶心土30g。
6剂,水煎服。
医嘱:
忌食辛辣。
二诊:
病人服上方6剂,大便减为每日4次,精神好转,胸脫部疼
痛减轻,但仍食欲不振,乏力,气短,余无特殊不适。
舌质暗,苔薄白腻,脉弦细、证属肝经郁热,脾湿肾寒,治仍宜清疏肝胆,健脾祛湿,温肾祛寒。
上方加延胡索20g、6剂,水煎服。
心得体会:
本病腹泻就是因足三阴功能失调,且以太阴脾虚失统为主所引起。
脾土虚弱,一则不能培木则厥阴肝经化燥而生热,二则无力制水则少阴肾阳衰微而水寒,如此形成寒水侮土而木郁克土,脾受水侮而木贼就是导致脾虚失运而泄泻得根本原因。
故此时非培土补中则脾不运,非温脾暖肾则寒不除,非养血调木则热不解、治宜温脾暖肾,疏肝养血。
经方小柴胡汤就是医治足少阳胆经功能失调得代表方剂。
运用小柴胡汤化裁可治疗许多胃肠道病证,本病案症状在脾胃肠道,实因肝胆木郁横乘脾土,土不制水,寒水侮土。
治以疏利肝胆,健脾温肾、故用小柴胡疏利与解,肝胆与脾胃同治。
签名
年月日
指导老师点评:
签名:
医案记录
姓名:
宋某性别:
女年龄:
44岁
民族:
文化程度:
一籍贯:
二
职业:
_婚姻状况:
已婚
主诉:
右下腹胀肿块2年余。
初诊:
2年前无明显诱因出现腹部满胀,下腹部肿块,经输液后症状减轻。
近期症状加重,经人介绍,遂来诊。
现症:
腹胀,畏食生冷,下腹部及阑尾部硬块,平素畏风,双手中指关节郁胀,胸闷。
舌质淡,苔白腻,脉弦数、有胆囊炎、阑尾炎、过敏性鼻炎病史、
中医辨证:
积聚(肝脾不与)。
西医诊断:
肠胃功能紊乱。
治法:
逐痰祛湿,温经通络。
处方:
大建中汤加减。
花椒6g,干姜10g,党参15g,慧该仁30g,附子3g,败酱草30g,麦冬10g,五味子10g,柴胡15g,黄苓15g,桂枝15g,白芍15g,炙甘草10g,小茴香15g潢连1Og,当归15g,通草15g,细辛3g,丹皮15g,生地15g、6剂,水煎服、
二诊:
2009年9月8日、胸闷已愈,阑尾部硬块消失,现感阑尾部与脐部发硬,服药后仍腹胀,面色有光泽。
自述畏风减轻,下肢冷
感减轻,遇季节变化及咸食后手指中指关节郁胀,二便正常,睡眠可。
舌质淡,苔白膩,脉弦数、上方干姜加至15g,加大温中健脾力度、6剂,水煎服、
心得体会:
本案辨证应注意三点:
一就是患者平素畏食生冷,腹部肿块,时消时起,脾胃虚寒,运化失健,水谷精微不布,食滞、湿浊、痰气交阻,气机壅结,而为积聚证。
二就是患者脉弦数,为土虚不能培木,肝血虚累及于心,而见胸闷、《伤寒论》云:
“阳明病,腹中寒痛,呕不能食,有物突起,如见头足,痛不可近者,大建中汤主之。
”故方选大建中汤、方中花椒味辛性热,温脾胃,助命火,散寒除湿;干姜温中散寒,助花椒建中阳,散逆气,止痛平呕。
党参健脾与胃。
柴胡、黄苓、桂枝、白芍疏肝,清肝,补肝。
生脉饮益气养心定悸。
慧该附子败酱草,健脾温肾,清热祛湿排脓、当归四逆汤温经散寒、养血通脉,治疗手指肿胀。
诸药合用,气机调畅,方获佳效、
签名
年月日
指导老师点评:
签名:
医案记录
姓名:
张性别:
女年龄:
坐岁
民族:
文化程度:
一籍贯:
职业:
-婚姻状况:
已婚
主诉:
头痛10年余,加重1个月。
初诊:
偏头痛(右侧)10年余,加重1个月。
遇冷热刺激则头痛发作,常服西药止痛片,效果欠佳,遂来诊。
现头痛,遇冷热刺激则头痛发作,眼干涩痛,耳痒,口苦,睡眠欠佳、舌质暗,舌苔白润,脉弦缓、既往史:
①慢性胃炎史;②过敏性鼻炎(花粉,尘嘴及油漆过敏史);③2006年5月查出卵巢囊肿。
中医辨证:
头痛(肝胆郁热)。
西医诊断:
血管神经性头痛。
治法:
温经散寒,清疏肝胆,疏络止痛。
处方:
温经汤合麻黄附子细辛汤加减。
当归15g,白芍40g,桂枝12g,吴茱萸10g,川苇30g汗姜10g,党参15g,炙甘草15g,柴胡15g,黄苓12g,葛根30g,锻龙牡各20g,炙麻黄6g,附子3g,细辛4g,白芷6go3剂,水煎服。
医嘱:
慎食辛辣刺激食物,避风寒,慎起居、
二诊:
服药后病情好转,头痛减轻,上火症状减轻,活动后少腹痛,睡眠欠佳,白带量多、有血丝出现,食纳可,大便可,小便黄、舌质暗,舌苔白,脉弦缓。
处方:
柴胡15g,黄苓12g,炙甘草15g,赤白芍各15g,当归15gjl|M30g,黑干姜1Og,葛根30g,桑白皮15g,丹皮15g,梔子20g,桂枝12g,生龙牡各20g,茯苓30g,桃仁10g,炙麻黄6g,附子3g,细辛4g,吴茱萸1Og,党参15g,阿胶10g,麦冬10go6剂,水煎服。
心得体会:
患者偏头痛部位在头之两侧,属于少阳头痛。
且患者有眼涩、耳痒等肝胆经热邪上扰清窍得症状,故属于肝阳头痛。
肝郁化火,暗耗阴血,风阳上扰清窍发为头痛、证属冲任虚损,肝胆郁热,瘀血阻滞。
方选温经汤加减。
吴茱萸性辛苦热,归肝、脾、胃、肾,伍桂枝辛温入肝以散肝经之寒邪,解肝气之郁滞,治疗头痛;伍柴胡、黄苓、当归、川時、阿胶、白芍,清肝、疏肝、补肝、敛肝、炙麻黄、附子、细辛温经通络止痛。
党参、生姜、炙甘草入太阴补中益气,使脾阳壮而气血生化有源。
升麻、石膏、谷精草、梔子、黄连清热泻火,清利头目,眼干痒自止、诸药合用,经络疏通,则头痛愈。
签名
年月日指导老师点评:
签名:
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名:
许某性别:
女年龄:
如岁
民族:
—文化程度:
一籍贯:
—
职业:
_婚姻状况:
已婚
主诉:
眩晕头痛1年、
初诊:
眩晕、头痛1年,发病前因洗头受风寒而致头痛,经西药治疗,有所减轻,但始终不愈。
近两日因情志不舒致头痛,头晕,睡眠欠佳,心慌,口苦。
现症:
眩晕、头痛,睡眠欠佳,心慌,口苦,心烦,表情痛苦。
舌淡苔薄黄,脉缓、血压正常。
中医辨证:
眩晕(水寒土湿,木郁风动)
治法:
温阳利水,清疏肝木。
处方:
真武汤合小柴胡汤、
茯苓30各泽泻20s白术10g,附子6g,柴胡15g,黄苓15g,桂枝15g,白芍30s炙甘草1Og,枳壳15g,生龙牡各30g,夜交藤30g,益母草30g,稀签草30g,夏枯草30g,珍珠母30g,怀牛膝20g,川M30g,龟板10g,党参10g,麦冬10g,五味子15g,细辛3g,生姜30g、6剂,水煎服、
二诊:
服上方,头晕头痛诸症减轻,睡眠正常、停药1个月,现头晕微痛。
舌质红,苔薄黄,脉沉缓、予原方继用。
心得体会:
眩晕一证,多由情志、饮食、体虚年高等多种因素,使肝风内动,脑失所养所致。
本案得特点有二:
一就是患者因情志不舒,而致肝失条达,木郁化火,气血瘀滞,则头痛,口苦,睡眠欠佳,心慌、二就是木郁克土,土不制水,肾水虚寒,水不生木,木郁风动,则眩晕。
如《素问•至真要大论》云:
“诸风掉眩,皆属于肝。
”治宜温阳利水,清疏肝木、。
方选真武汤温阳行水,健脾补肝。
小柴胡汤疏肝解郁,清心除烦。
因肾脾寒湿,致水不生木,土不培木,则木郁风动,伍三草益母汤(益母草、稀荃草、夏枯草、珍珠母),疏肝清风。
签名
年月日
指导老师点评:
签名:
年月日
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名:
刘某性别:
女年龄:
坐岁
民族:
一文化程度:
一籍贯:
职业:
_婚姻状况:
已婚
主诉:
胁痛半年余。
初诊:
半年前因劳累后出现右胁下时发隐痛,睡眠不安,多梦,晨起全身困乏。
门诊给予知柏地黄丸,无明显效果。
现右胁下时发隐痛,伴全身困乏,小便失禁,劳累后双眼肿胀、睡眠不安、多梦,口干,饮食、小便正常,大便干、舌红,苔黄腻,脉弦细。
中医辨证:
胁痛(肝胆火旺)。
治法:
清疏肝胆,温补三阴、
处方:
小柴胡汤加减、
柴胡15g,黄苓15g,党参15g,麦冬10g,五味子15g推枝15g,白芍30g,炙甘草15g,生龙牡各30各夜交藤30g,丹皮15g,生地15g,茯苓20g,泽泻20g汗姜10g,附子3g,黄英20g,升麻6g,大黄5g,细辛3g、6剂,水煎服。
医嘱:
慎食辛辣凉食,畅情志,勿过劳。
二诊:
服上方睡眠好,多梦症状消失,右胁隐胀痛,口干苦黏,晨起口中有味,饮食正常,时有小便失控,大便正常,月经不调。
舌质淡、边有齿痕,苔白腻。
患者睡眠好转,去养心安神、滋阴潜阳之夜交藤、鍛牡蛎。
仍胁痛,加入疏肝理气止痛之延胡索、川楝子,温经通络之麻黄附子细辛汤、处方:
柴胡15g,黄苓15g,桂枝15g,白芍30g,炙甘草15g,党参1Og,枳实20g,川苇15g,香附15g,炙麻黄6g,附子3g,细辛3g,丹皮15g,梔子15g涎胡索15g,川楝子15g,黄英20g,升麻6g、6剂,水煎服。
心得体会:
足少阳之脉起于目锐眦,其支者,下胸中,贯膈,络肝,属胆,循胁里。
邪在少阳,经气不利,郁而化热,胆火上炎,而致胸胁苦满。
足少阳胆属甲木,化气于相火,少阳相火上扰则多梦,内传阳明而化热,则大便干、全身困乏、口干、小便失禁,为脾肾阳虚,全身气机失调,清阳不升,不能濡养全身脏腑所致。
治宜清疏肝胆,温补三阴。
方选小柴胡汤,方中柴胡、黄苓、丹皮疏散肝胆郁结之气,清泻肝经。
签名
年
月日
指导老师点评:
签名:
年月日
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名:
王某性别:
男年龄:
注岁
民族:
一文化程度:
一籍贯:
—
职业:
-婚姻状况:
已婚
主诉:
右胁胃皖部不适2年余,加重半个月。
初诊:
2年前饮酒
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