四川省中医医院评审标准07.docx

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四川省中医医院评审标准07

四川省中医医院评审标准

（试行）

四川省中医药管理局

二○○九年九月

第一部分

医院中医特色优势基本准入标准

四川省中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）申报等级评审中医特色优势基本准入标准

序号

指标

分值

评分细则

得分

1

A.医院使用规范名称；（4分）

B.坚持中医医院办院方向；（4分）

8

医院名称不规范不得分；

医院制定中医特色优势建设规划并按年度实施，无中医特色优势建设规划和年度实施计划不得分，年度实施计划未落实扣2分。

院办

2

A.中医医院中医医师、中药专业技术人员占医师、药剂人员的比例≥60%。

B.中医专科医院中医医师、中药专业技术人员占医师、药剂人员的比例≥60%。

C.中西医结合医院中医医师（含中西医结合医师）、中药专业技术人员占医师、药剂人员的比例≥60%。

10

每降低5%扣1.5分，＜50%不得分。

人事

3

A.中医医院临床科室设置中医科室比例不低于临床科室设置的60%。

B.中医专科医院临床科室设置中医科室（含专科二级分科）比例不低于临床科室设置的60%。

C.中西医结合医院临床科室设置中医、中西医结合科室比例不低于临床科室设置的60%。

各类医院均应设立中医特色病区；设立中医“治未病”科室。

10

科室比例共6分，每降低5%扣1.5分，＜40%不得分。

中医特色病区和“治未病”科室各2分，共4分，设立得分，未设立不得分。

4

三级医院地市级以上重点中医专科＞5个，二级医院地市级以上重点中医专科＞3个。

（6分）

制定并实施重点专科优势单病种诊疗、护理常规。

（4分）

10

重点中医专科每少1个扣2分，三级医院少于3个不得分，二级医院少于2个不得分。

优势单病种诊疗、护理常规未制定不得分，运用不好扣2分。

5

三级医院开设中医（中西医结合）专科（专病）门诊＞30个，二级医院开设中医（中西医结合）专科（专病）门诊＞15个。

8

每少3个扣1分，三级医院少于20个不得分，二级医院少于10个不得分。

6

执行《中医、中西医结合病历书写基本规范》。

6

未执行不得分

7

医院中药（饮片、中成药、院内中药制剂）的使用经额占医院药品使用经额的比例＞50%。

其中中药饮片＞20%、院内中药制剂、中成药30%。

30

每降低1%扣1分，中药＜50%或中药饮片＜20%不得分。

8

医院门诊中医治疗率平均不低于85%，病房中医治疗率平均不低于50%。

10

每降低5%扣1分，门诊＜50%不得分，病区＜30%不得分。

9

医院中医药技术运用率不低于90%；（4分）

建有中药制剂室或有院内中药制剂。

（4分）

8

中医药技术运用率每降低5%扣1分，＜60%不得分。

三级医院无制剂室不得分，二级医院无院内中药制剂不得分。

自查得分：

备注：

中医特色优势基本准入指标反映医院坚持中医办院方向和中医内涵建设情况。

医院在申报等级评审前，应对照此表进行自查，得分在80分以上者，具备申报等级医院资格，进入医院等级评审。

第二部分

医院管理运行评审标准

评审标准目录

一、医院管理（200分）1

（一）依法执业（20分）1

（二）组织机构和管理（20分）3

（三）人力资源管理（30分）5

（四）应急管理（20分）7

（五）信息系统（20分）8

（六）财务管理（30分）10

（七）后勤保障管理（20分）12

（八）医疗仪器设备管理（10分）14

（九）中医药文化建设（20分）16

（十）院务公开管理（10分）17

二、医疗质量管理（380分）18

（一）医疗质量管理组织（10分）18

（二）全程医疗质量管理（30分）19

（三）医疗技术管理（20分）21

（四）重点专科质量管理（30分）23

（五）门诊工作质量管理（20分）25

（六）急诊质量管理﹙30分﹚27

（七）病房质量管理﹙40分﹚29

（八）重症监护质量管理（30分）32

（九）感染性疾病和医院感染管理（40分）34

（十）医技科室的质量管理（40分）38

（十一）药事质量管理（20分）42

（十二）输血质量管理（10分）44

（十三）病案质量管理（20分）46

（十四）护理质量管理（40分）48

三、医疗安全（100分）52

（一）医疗服务安全（40分）52

（二）建筑、设备、设施安全（30分）54

（三）危险物品及要害部门安全（30分）55

四、医院服务（50分）56

（一）维护患者合法权益（18分）56

（二）服务行为和医德医风（18分）58

（三）服务环境和服务流程（14分）59

五、医院绩效（70分）60

（一）社会效益（25分）60

（二）工作效率（25分）63

（三）经济运行状态（20分）64

六、技术水平（200分）66

附件：

四川省中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）评审标准参考指标

一、医院管理（200分）

（一）依法执业（20分）

评价指标

检查内容

考核方法

评分细则

分值

得分

1．严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章，诊疗、护理规范。

（4分）

相关法律、法规贯彻落实情况。

查阅职工教育、规章制度、督促检查、工作记录等文字资料

综合评价，无依据证明已执行相关的法律法规和规章不得分；有缺陷扣1分。

4

院办

医务

护理

2．严格按照卫生行政部门、中医药管理部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。

（4分）

1.执业许可证的诊疗科目范围与运行的诊疗科目一致性。

目前运行诊疗科目的执业许可证或其它证明许可的文件

出现一项不符合不得分。

2

院办

2.医院及科室命名规范的落实情况。

查阅资料；现场考查

医院及科室命名不规范不得分。

2

院办

营销

3．聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，不使用非卫生技术人员从事诊疗活动，禁止专业技术人员超范围执业。

（4分）

1.医院专业技术人员岗位聘用情况。

查阅专业技术人员相关资格证书与注册证书等证明文件

聘用专业技术人员资质不合格每例扣1分。

2

人事

2.严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

现场抽查

发现非卫生技术人员从事医疗活动单项否决。

2

人事

医务

4．按照卫生行政部门、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。

（4分）

1.实行诊疗技术准入和开展相应手术项目情况。

查看相关专业准入的证明文件

未按照相关规定取得准入资格而执业的不得分。

2

医务

2.卫生技术人员的执业资格及注册管理情况。

抽查10名卫生技术人员的资格证书和注册证书

发现未经注册，从事执业活动不得分；每发现一例未在规定时间内完成注册变更扣2分。

2

人事

医务

5．按照规定申请医疗机构校验。

（2分）

医疗机构校验情况。

查验医疗机构执业许可证校验登记记录

未按规定校验不得分。

2

院办

6．按照规定发布医疗广告。

（2分）

医院是否按规定发布医疗广告。

依据医疗广告监管部门的记录资料

有违法发布医疗广告行为不得分。

2

营销

（二）组织机构和管理（20分）

评价指标

检查内容

考核方法

评分细则

分值

得分

1．医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。

（3分）

医院管理的组织机构与职责能否涵盖医院管理工作。

医院组织结构图和部门职责等文件

综合考查医院各部门设置与基本活动是否明确，达不到上述要求扣2分。

3

院办

2．有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度。

（4分）

1．规章制度和岗位职责明确。

规章制度、岗位职责等文件

制度与职责不明确或未修订完善扣1分。

2

院办

牵头

2．职工熟悉岗位职责及相关规章制度情况。

现场考核4人

1人不符合要求扣0.5分。

2

各职工

3．实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。

建立院、科两级管理责任制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。

（6分）

1．实行院长负责制情况。

相关文件

未实行不得分。

1.5

院办

2．建立科学决策机制情况。

“三重一大集体讨论”制度文件与执行记录

无相关制度及记录不得分。

1.5

院办

3．建立院、科两级管理责任制情况。

职能管理部门、科室管理目标责任制文件

每发现一个部门或科室目标责任未落实扣1分。

1.5

运营

4．院级领导从事医院管理工作情况。

院级领导工作日程安排表与院领导工作记录，按职责分工深入临床一线的工作记载

院领导未按要求将主要精力用于医院管理工作扣1分。

1.5

院办

4．院、科级领导了解掌握国家有关卫生和中医药管理法律、法规、规章和有关政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训。

（4分）

1．院领导掌握国家有关卫生及中医药管理法律、法规、规章和有关卫生及中医药政策。

现场访谈

达不到要求扣2分。

2

院领导

2．院、科级领导接受专门管理知识培训的情况。

接受培训的证明文件

缺一人培训证明文件扣1分。

2

院办

5．制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括中医药继承发展与创新及学科建设、人才梯队建设等，并组织实施。

（3分）

1．医院年度工作计划和中、长期发展规划。

医院发展规划；评审上年年度计划及年度总结

医院无年度工作计划扣0.5分；无中、长期发展规划扣0.5分；年度计划及中、长期发展规划执行有不足扣0.5分。

1.5

院办

2．中医药继承发展与创新的保障措施能保证中医院功能任务的实现。

专项工作计划或年度工作计划与总结

无计划、总结不得分；有措施未很好组织实施或实施效果不佳扣1分。

1.5

院办

医务

（三）人力资源管理（30分）24.5

评价指标

检查内容

考核方法

评分细则

分值

得分

1．有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，中医药专业技术人员应达到规定的比例，医院领导班子中中医药专业技术人员比例和科室领导的任职资格符合规定要求。

（6分）

1.医院人力资源配置情况。

医院人力资源配置方案

医院无人力资源配置方案不得分；有缺陷扣1分。

1

1

2.实施岗位与职务聘任制的情况。

实施岗位与职务聘任制合同及考评文件

未实施岗位责任制不得分；执行有缺陷扣1分。

1

1

3.科室领导的任职资格是否符合规定要求。

查阅人事档案

每发现一人不符合规定不得分。

1

1

4.卫生技术人员配置结构，能否适应中医医院功能任务的需要。

查阅人事档案

卫生技术人员占总人数≥70%，中医类医师占医师的比例≥60%，每降低5个百分点扣0.5分。

1

0.5

5．中医药专业技术人员的比例、专业结构。

查阅人事档案

中医药专业技术人员占卫生技术人员总数≥60%，每降低5个百分点扣0.5分。

1

0

6.医院领导班子中医药专业技术人员比例。

查阅人事档案

中医药专业技术人员占院级领导总数≥60%，未达标不得分。

1

0.5

2．建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。

（6分）

1.是否建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系。

查阅相关文件

无相关制度或实施细则不得分。

2

2

2.医师考核办法的落实。

查阅相关文件

无实施细则不得分。

2

2

3.是否建立卫生专业技术档案。

查阅人事档案

未建立档案不得分。

2

2

3．建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。

加强中医人才培养，做好老中医经验继承、西医人员学习中医等工作。

（6分）

1.卫生专业技术人员岗前培训、继续教育情况。

岗前培训记录、继续教育学分记录

无相关记录不得分。

1

1

2.卫生专业技术人员梯队建设情况。

查阅人事档案

无专业技术人员梯队建设制度不得分；落实有缺陷扣1分。

2

1.5

3.老中医经验继承工作。

相关计划、总结文件与记录

应开展而未开展老中医继承工作不得分。

2

1

4.西医院校毕业生接受中医专业技术教育的情况。

人事档案及相关的学习证明材料

应开展而未开展西学中工作不得分。

1

1

4．加强中医重点学科（专科）和人才培养，建立学科（专科）带头人选拔、培养、使用机制。

（6分）

1.中医重点学科（专科）建设和人才培养情况。

查阅重点学科（专科）发展规划与总结

无人才培养计划扣2分；人才梯队不合理扣1分。

3

3

2.建立学科（专科）带头人选拔、培养、使用机制情况。

重点学科（专科）带头人选拔办法与培养办法

未建立学科（专科）带头人选拔、培养、使用机制不得分；有缺陷扣1分。

3

2

5．建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量、工作绩效和中医药特色优势发挥等取酬的分配机制。

（6分）

医院绩效考核方案科学完善，有突出中医药特色优势发挥的奖惩措施，不与开单提成收入等挂钩。

科室绩效考核方案、医院奖金分配方案

无综合目标考核不得分；考核项目未包括岗位、工作量、服务质量、工作绩效和中医药特色优势发挥每项扣2分。

6

5

（四）应急管理（20分）

评价指标

检查内容

考核方法

评分细则

分值

得分

1．制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急预案，并组织演练。

（5分）

1.建立突发公共事件应急处理体系，制定人员紧急替代制度；院内、外各种突发事件等应急预案。

查阅突发公共卫生事件、灾害事故等应急预案

无突发公共卫生事件、灾害事故应急处理预案不得分；预案不完善扣1分。

2

医务

2.应对突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）能力，组织演练情况。

查阅应急管理相关材料及演练记录

无应急组织不得分；应急管理有缺陷扣1分；未组织演练扣2分。

3

医务

2．承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。

（5分）

完成政府指令、社会性紧急救援任务情况。

查阅相关执行情况资料

未完成指定任务不得分。

5

医务

3．及时、妥善处理医院突发事件。

（5分）

突发事件（医疗安全、治安事件、消防安全、水电安全、设备安全、信息安全、建筑环境安全）处理情况。

查阅有关部门的投诉记录及医院安全管理工作记录

突发事件未及时妥善处理扣2分；无安全管理记录扣2分。

5

医务

院办

4．在应急预案和紧急救援措施中，应保障中医药的充分参与，充分发挥中医药的特色和优势。

（5分）

应急预案和紧急救援措施中，中医药措施的落实情况。

检查应急预案及执行情况

中医药未参与不得分；中医药应用不足扣2分。

5

医务

（五）信息系统（20分）

评价指标

检查内容

考核方法

评分细则

分值

得分

1．医院信息系统符合《中医医院信息系统基本功能规范（试行）》，满足医院管理和临床工作需要。

（10分）

1．医院信息化建设规划和年度计划，经费保障与落实情况。

查看相关资料、财务预算及报表

无信息化建设规划和年度计划不得分，信息化建设经费未按相关规定投入扣1分。

2

统计

2．信息系统符合《中医医院信息系统基本功能规范（试行）》的要求情况。

查看信息系统符合《中医医院信息系统基本功能规范（试行）》列表、自查情况资料

根据《中医医院信息系统基本功能规范》要求进行评价（包括硬件设施、软件系统、运行与维护、系统安全、培训与岗位要求）符合率≥80%，＜80%≥60%扣1分，＜60%不得分。

2

统计

网管

3医院信息建设在促进中医医院特色建设中的作用。

查看相关资料

基础设施先进、有体现中医特色的相关功能或模块，没有不得分。

2

网管

统计

4．信息系统覆盖和服务提供范围，满足医院管理和临床工作情况。

查看提供服务目录及相关材料；实地考查医院信息系统网络覆盖范围

医院信息系统对医院管理、医疗、护理、门诊、病房、等科室和部门的覆盖率大于80%；每下降10%扣1分；低于50%不得分。

2

统计

5．信息部门技术人员配备及提供支持与服务情况。

人事部门提供人员资料、信息部门相关制度和维护记录；现场抽查

人员配备能满足信息维护及医院管理和临床需要，人员配备不合理、缺少技术人员扣1分；提供支持与服务有缺陷扣0.5分；无相关制度扣0.5分。

2

网管

2．信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理分析和反馈医院管理、医疗质量控制和中医药特色发挥情况等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及中医药管理部门实现信息共享。

（5分）

1．信息系统稳定、安全、高效运行的基础设施建设状况、保障方案和措施。

实地考查主机房设备、网络方案等基础保障措施

机房和网络设备配备达到《中医医院信息系统基本功能规范》要求，一项不达标扣1分；没有安全保障方案和措施扣1分；有缺陷扣0.5分。

2

网管

2．医院业务数据统计信息资料，按照中医卫生行政管理部门统计工作的要求准时上报。

查阅中医医疗质控中心反馈意见

未按规定时间上报不得分。

1

统计

3.完成中医药特色指标统计，满足中医药管理和中医医疗质量监测工作需要。

查阅各项统计报表

有一项不能满足需要不得分。

1

统计

4．满足医疗保险工作和信息上报要求。

实地考查

住院信息正确率99.9%以上，门诊信息正确率99%以上，一项不达标扣0.5分。

1

统计

3．严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。

（5分）

1．实行信息系统操作权限分级管理、保护患者隐私工作制度，并执行。

查看相关制度及执行情况

无相关制度不得分；有制度但执行不力每项扣0.5分。

1

网管

2.制定保障网络安全相关制度（值班、安全检查、故障处理、信息修改等），并落实。

查阅相关制度与记录

有制度、有记录，缺一项扣1分；有缺陷每处扣0.5分。

2

网管

3．网络安全措施配备情况（信息系统应急冗灾系统、网络管理软件和防病毒系统等）。

应急预案、实地考查

有应急系统、网络管理软件和防病毒系统并方便可用，应急系统、网络管理软件和防病毒系统每缺一项扣1分；有缺陷扣0.5分；无应急预案扣1分。

2

网管

（六）财务管理（30分）财务科

评价指标

检查内容

考核方法

评分细则

分值

得分

1．贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院机构内部会计控制规定》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关规定，只设置一个财务管理部门，统一财务管理，配备具备上岗资格的财务人员，加强预算管理和内部审计，规范费用报销和审批程序，医院、部门、科室无帐外帐和“小金库”。

（6分）

1．财务部门设置。

医院有关财务部门设置

发现多个财务部门、有账外账、“小金库”不得分。

2

2．医院财务管理制度。

相关文件资料；财务帐目

医院财务制度未及时修订扣0.5分；有缺陷扣0.5分。

1

3．财务预算、财务内部稽核制度执行情况。

查阅财务报表；财务内部稽核制度

无预算、无内部稽核制度不得分；有预算未执行或未执行内部稽核制度扣0.5分。

1

4．财务部门负责人掌握及执行国家有关会计制度的情况。

访谈部门负责人

部门负责人掌握及执行国家有关会计制度不熟练不得分。

1

5．财务人员掌握医院相关财务制度的情况。

访谈财务人员

访谈2名财务人员，对医院费用报销和审批程序不熟练扣0.5分。

1

2．加强中医专项经费筹集、管理与使用。

（3分）

中医专项经费筹集、管理与使用情况，按规定从医院收入中筹集使用中医专项经费。

财务预算及财务凭证

无中医专项经费预算不得分；专项经费使用有缺陷扣2分。

3

3．建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。

（3分）

1．资金使用审批流程管理（重点是重大项目、大额资金使用）执行情况。

查阅相关资料

重大项目、大额资金使用无审批流程、监管措施不得分；有缺陷扣1分。

2

2．重大经济事项领导负责制和责任追究制的制度。

未实行不得分。

1

4．实行医院成本核算，降低运行成本。

控制医院资产负债率，保障国有资产安全、保值、增值。

（4分）

1．实行成本核算，降低运营成本。

查阅相关文件、财务年度报表

医院无成本控制措施不得分；有缺陷扣1分。

2

2．控制医院资产负债率，保障国有资产安全、保值、增值。

查阅相关文件、财务年度报表

未按规定保障国有资产安全、保值、增值不得分。

2

5．无科室出租承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。

（4分）

1．严禁出租承包科室。

实地调查；审查财务建帐、医院办公会会议记录等文字资料

发现出租承包科室单项否决。

2

2．医院奖金分配制度及执行情况。

查阅相关制度、奖金分配资料

医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩不得分。

2

6．按照《价格法》等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。

无国家规定之外的收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。

（3分）

严格执行医疗服务收费和药品价格。

物价部门检查报告；门诊及出院患者收费清单、病历

发现违反物价政策、违规收费不得分；发现药品定价不符合有关规定扣2分。

3

7．执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。

（3分）

1．医院执行国家有关药品集中招标采购规定。

集中招标的相关文件；

供货合同；支付凭据

未执行相关规定不得分。

1.5

2．医院执行有关高值耗材集中招标采购规定。

未执行相关规定不得分。

1.5

8．实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用日清等措施，提高收费透明度。

及时答复患者的费用查询，处理价格投诉。

（3分）

1.医疗服务价格公示、查询措施到位；服务收费规范，出院有明细清单。

查阅相关制度、病历资料；现场考查

价格公示比例未达到有关规定要求扣1分；未提供查询服务扣1分；无收费的明细清单扣1分。

2

2.专人负责服务价格管理、对投诉有调查、有答复。

价格与投诉管理的管理制度与投诉记录

对投诉调查处理不及时扣0.5分；对相关投诉无及时处理的记录和改进措施不得分；记录不完整扣0.5分。

1

9．费用结算方式便捷。

（1分）

费用结算方式是否便捷。

现场检查

结算方式不便捷不得分。

1

（七）后勤保障管理（20分）总务科

评价指标

检查内容

考核方法

评分细则

分值

得分

1．有适宜的后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。

后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。

（5分）

1．完善的规章制度及岗位职责。

查阅相关文件

无规章制度、岗位职责不得分，有缺陷扣0.5分。

1

2．特种岗位、特种设备保证安全，培训、持证上岗。

查阅相关资料

电工、锅炉、氧气相关操作人员培训证明、上岗证，缺1项扣0.5分。

2

3．为临床提供服务的流程及满足需要的情况。

现场访谈、实地考查

未实行下收下送不得分。

1

4．体现“以病人为中心”的服务理念。

现场访谈