中小学生心理健康档案.docx
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中小学生心理健康档案
中小学生心理档案
¥
学校:
年班
姓名:
时间:
年月日
学生心理档案
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
]
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
…
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
)
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
"
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
~
"
`
继父
:
。
继母
…
养父
养母
/
是否独生子女
居住环境
好()
一般()
差()
家庭气氛
/
好()
一般()
差()
经济状况(年家庭经济收入金额)
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
·
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
)
喜欢
:
|
《
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
|
很差
%
人际关系
¥
'
学习成绩
|
学习态度
|
】
学习习惯
(
!
思想品德
^
行为习惯
^
.
身体状况
、
自控能力
¥
[
体育运动
{
、
干部情况
$
获奖情况
&
\
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡:
父母离异
:
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
>
5、困惑与烦恼
{
班级心理辅导记录
辅导地点:
辅导时间:
班主任:
学生
姓名
班级
【
性别
年龄
备注
辅导缘由:
*
初步分析:
辅导过程:
!
辅导效果:
|
辅导感悟:
团体心理咨询记录
年月日自时分始,时分结束。
成员列表
姓名
性别
/
班级
团体简介
`
咨询次数
第次
备注
咨询缘由:
咨询过程:
。
(
~
咨询效果:
"
咨询感悟:
、
咨询员:
心理咨询记录(面询)
年月日自时分始,时分结束。
学生姓名
班级
性别
¥
年龄
咨询次数
第次
备注
咨询缘由:
]
学生自述:
;
初步分析:
咨询过程:
.
&
&
咨询效果:
!
预约下次咨询时间:
年月日自时分始,时分结束。
咨询感悟:
咨询员:
学校心理咨询室记录薄
N:
【
序号
时间
来访对象
事由概述
备注
【
;
`
:
/
】
@
(
~
!
~
)
*
)
$
与教师沟通记录
年月日自时分始,时分结束。
{
教师姓名
性别
学历
职业
备注
[
沟通事由:
初步分析:
¥
沟通过程:
:
&
。
沟通效果:
预约下次沟通时间:
年月日自时分始,时分结束。
沟通感悟:
…
咨询员:
与家长沟通记录
年月日自时分始,时分结束。
家长姓名
性别
学历
职业
学生姓名
班级
性别
年龄
备注
家长自述:
初步分析:
沟通过程:
沟通效果:
预约下次沟通时间:
年月日自时分始,时分结束。
沟通感悟:
咨询员:
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 中小学生 心理健康 档案