医疗器械开办申请表.docx
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医疗器械开办申请表.docx
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医疗器械开办申请表
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受理编号:
《医疗器械经营企业许可证》申请表
拟办企业名称:
申请人:
日月年填报日期:
受理部门:
受理日期:
月年日
8
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填报说明
1、申办单位或申请人,填写封面和表1,报受理审查的药品监督管理机构。
2、填写内容应准确、完整,不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时,按有关栏目填写技术职称和学历情况,应附技术职称证书和学历证书的复印件。
4、其他申报材料,应统一使用A4纸打印,标明目录及页码并装订成册。
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企业基本情况
企业名
邮政编注册地
邮政编经营地
经营范(注明产品类别产品类代号仓库地
法定代表职职称、学历、专
企业负责职称、学历、专职
企业质量人职称、学历、专职
电邮政编(传真)质量管理机人售后服务人员数质量检验人员数销售人员数员构名称职工总数情况总使用面积仓库面积办公面积经营面积8
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仓储设施设办公设施设计算机(台设设
附件2
企业负责人、质量管理人员等情况表
日月年填表日期:
填报单位:
所在部技术职所学专学职年性姓序
8
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请将专业技术职称证书及学历证书的复印件附后。
注:
填写本表时
企业法人代表、负责人简历表
性别姓名
民族出生年月
文化程度籍贯
政治面貌
照
片
宜昌市现住址
一、主要经历:
二、身份证复印件:
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身份证
企业质量负责人简历
姓名
性别
出生年月
1970
年月日
民族
籍贯
文化程度
政治面貌
片照
现住址
一、主要经历:
1
、
2
、
3
、
4
、
二、身份证复印件:
8
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身份证
附件3企业经营设施、设备情况表
日月:
年填表日期:
填报单位
营业场所及
营业用房面积
辅助用房面积
办公用房面积
备注
辅助、
办公用房
备注仓库面积医疗器械储常温库面积阴凉库面积仓库总面积冷库面积存用仓库
仓库中其他设施和设备配货场所面积
其他
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运输用车辆车型
符合产品特性要求的设备
及数量
运输用车辆和设备
:
填写说明、根据企业设施、设备的实际填写,如无栏目所设项目时,注明“无此1。
项”2、表中所有面积为建筑面积,单位为平方米。
“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保、3
用房屋。
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