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医保文件
附件1:
武汉市普仁医院门诊重症管理制度
为了加强医保管理,进一步规范门(急)诊诊疗行为,充分
保障医保患者和医院的利益,根据《武汉市城镇职工基本医疗保
险办法》及相关配套文件精神,结合我院实际情况,特制定如下
管理制度:
一、重症处方权限管理
(一)重症病种仅涉及内科、肿瘤科、中针科、急诊科、感
染科、外科部分专业,其它科室医生无重症处方权。
(二)社区每个服务站仅指定一名医生具有重症处方权。
(三)内科系统具有副高以上职称者才有重症处方权。
(四)西医类医生无中草药处方权。
(五)一次就诊,同类别的中成药一次最多开1种(目前我
院重症常用中成药简要分类附后)。
(六)重症处方权按病种归口管理。
1.肾透析、肾移植由肾病专科医生开药。
2.恶性肿瘤由肿瘤科、中医科医生开药。
3.慢性重症肝炎、肝硬化由感染科、中医科医生开药。
4.具有专科门诊的主任可看各相关专业重症。
(七)重症患者开药不属急诊范畴,如遇重症患者确因急诊
看病,接诊医生无重症处方权时,由医保办或急诊科主任签字,
8小时以外时间由,凶,,2a-值班签字方可行使重症处方权。
(八)所有检查、治疗类项目均不受重症处方权的限制。
(九)如遇出差、探亲等特殊情况需超量开药时,须医生填
写医保重症特殊用药审批单,最多仅能开一月量,由医保办审批
同意方可开药。
(十)门诊重症(慢性病)的其他管理规定不变。
(十一)违反上述规定及门诊重症(慢性病)处方管理制度
者,第一次给予警告,第二次将自动停止医保重症处方权。
二、重症处方用药管理
(一)医师接诊医保病人必须清晰、完整地书写医保病历,
并遵循合理检查、合理用药的原则,做到诊治与病情相符合,病
历与处方相符合。
(二)申请检查项目名称必须按医保项目目录规范进行书写。
(三)医保处方必须用中文书写,字迹工整、清晰,处方项
目填写完整。
(四)医师应遵循“能用目录内不用目录外、能用甲类药不
用乙类药”的原则给药,给药量:
急性病三天,慢性病七天,特
殊情况最多可以放宽至一月量。
(五)门诊重症和慢性病患者必须使用重症(慢性病)专用
病历。
医生只能开具与本病相关的检查和治疗,严禁超范围检查
和治疗。
给药量:
输液治疗一次最多不超过七天量、中草药治疗
一次最多不能超过十天量,口服药一次最多不能超过十五天量。
(六)医保办每月对门诊重症处方进行抽查,违规处方按处
方金额的双倍进行处罚,对多次违规不改者,取消重症处方权。
附件:
1。
门诊重症常用中草药剂量
2。
门诊重症常用中成药简要分类
3。
门诊重症常用药
附件
(1):
门诊重症常用中草药剂量
阿胶5—10克/副。
(一个月不超过250克/盒)。
开阿胶请看
病程记录。
百合6—30克/副
鹿胶4.5—12克/副(6克/块)
龟胶3—9克/副(9克/_块)
赤小豆10一30克/副
枸杞6—20克/品『』
薏仁l0一30克/副
川贝3—9克/副
三七4.5—9克/副
大枣6—15克/副
黑芝麻6—15克/副
莲子l0—20克/副
核桃仁10—20克/副
龙眼9—15克/副
绿豆9—15克/副
人参l—9克/副
生晒参1—9克/副
说明:
1、以上中草药用量均根据中药大辞典剂量规范用药,凡超
量用药者,均视为不合格处方,据不合格处方处理。
2、无论工伤、离休、医保重症病人等,规范使用中草药是
每一位中医的责任,务必严格遵照执行。
3、不开人情处方、不开大处方。
4、辨证施治,合理用药。
一副中草药处方补品不超过4种,
治疗药物不少于8种。
附件
(2):
门诊重症常用中成药简要分类
1、抗心律失常类:
稳心颗粒、参松养心胶囊
2、降压类:
珍菊降压片、脉君安片
3、抗心绞痛急救类:
麝香保心丸、速效救心丸、复方丹参
滴丸
4、调脂类:
血脂康
5、降糖类:
消渴丸、参芪降糖颗粒、糖脉康颗粒
6、活血化瘀类:
三七总皂片(血塞通)、诺迪康胶囊、复方
丹参片、心可舒片、心脑舒通胶囊、养血清脑颗粒、脑心通胶囊、
血栓心脉宁胶囊、通心络胶囊、星瑙灵片、银杏叶片、地奥心血
康胶囊、华佗再造丸、大活络丸、人参再造丸、如意珍宝丸、银
杏叶滴丸、正心泰颗粒
7、肿瘤辅助用药类:
至灵胶囊、贞芪扶正颗粒、人参多糖
注射液、黄芪注射液、参麦注射液等,进大额的患者只能开一种,
未进大额的患者根据病情需要可适当放宽至两种。
8、参麦注射液严禁用于大额患者,未进大额患者使用时两
周为一疗程,两疗程之间至少应间隔半月。
附件ll:
武汉市普仁医院医保转诊制度
根据武汉市医保中心关于医保病人转诊的相关规定,制订我
院医保病人转诊制度。
一、医保病人应到医保定点医疗机构就医,到非医保定点医
疗机构就医或未在我院住院的,不予转诊(强调:
门诊病人不能
转诊)。
二、在我院住院的医保病人,确因条件所限需转诊者,须先
由科主任提出书面申请,报医保办审批,经分管领导同意后方可
按转诊手续办理。
紧急情况下,可事先口头申报。
三、医保办按申请单内容从网上向市医保中心申报,审批同
意后才能享受医保待遇。
四、患者在转诊医院发生的费用先自行垫付,待出院后凭转
诊审批表报销。
五、未经审批转诊者责任自担。
六、各科转诊病人人次不超过本科医保住院人次的l%,并
作为年终科室考核指标之一。
附件2:
医保病人连续住院管理制度
根据武汉市医保中心对我院医保工作(AAA检查)检查的反
馈意见,结合我院实际,现制订我院医保病人连续住院管理制度:
1、原则上规定,15天内医保病人连续住院被认定为分解住
院疑似病例,应尽量避免此类情况发生。
2、同一疾病院内转科认定为一次住院,不能办理结账周转。
3、完全不同疾病院内转科亦不能办理结账周转,须按院内
转科办理。
4、15天内确因疾病突发需住院的,应填写《武汉市普仁医
院连续住院审批单》,到医保办办理审批手续,同时须完善相关
病历。
5、因特殊情况不宜操作时,请直接与医保办联系。
6、违反上述规定、被认定为连续住院的病例,其发生的医
疗费用由科室承担。
附件3:
武汉市普仁医院医保病人身份审验制度
为了加强医保住院病人管理,保证医保基金合理安全使用,
结合我院实际情况,特制定如下管理制度:
1、医保病人入院时必须凭本人医保卡办理入院登记,住院
期间医保卡由住院处保存。
2、因违法犯罪,自杀、自残、酗酒、交通事故、工伤、生
育等原因而住院者不能享受武汉市城镇职工基本医疗保险待遇,
接诊医生应详细询问病史,发现问题及时与医保办联系。
3、病区应核实病人的姓名、性别、年龄等与电脑中的病人
信息是否一致,发现问题及时与住院处联系。
4、住院处会同医保办及住院管理中心人员持病人医保卡到
病区核对病人身份,每月两次,发现问题及时处理。
5、病人办理出院结账手续后,方可取回医保卡,且必须在
病人资料袋签名备查。
6、因违规操作出现冒名顶替住院的、不能享受医保待遇而
按医保办理等情况,当事人待岗6个月,取消处方权半年以上,
科主任停职半年,被医保中心查处者,加重处罚。
附件4:
武汉市普仁医院医保大额管理制度
1、大额的概念
参保人员在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救、门诊治疗
部分重症疾病、门诊治疗部分慢性疾病,其符合基本医疗保险规
定的医疗费用累计超过l0万元以上时,进入大额医疗保险支付。
2、大额的预警
我院收费系统中住院费用查询可提示患者入院前累计医保
费用,加上本次住院费用可预测患者是否进入大额。
入大额的患
者严格按照大额的要求书写医嘱,合理收费。
3、大额上报资料的整理
医保中心对所有大额病案及重症处方全部进行审核,各病区
(门诊)对上报的大额病案资料应认真进行清理,要求做到病程
记录、医嘱书写、收费清单三者一一对应。
4、大额病案的院内初审
医保办对各病区上报的大额病案资料进行初审,对相同项目
发生多次不合理收费者,按同比例从科室绩效中扣减。
5、门诊大额病人的管理
凡进入大额的门诊重症患者,由门诊收费处在重症病历上标
识,同时在每次就诊记录盖上大额专用章,医生应严格按照大额
要求合理进行检查、治疗、用药。
6、大额病案扣减复议
上报市医保中心的大额病案,审核后发生的扣减,医保办每
月按病区下发,各病区填写好扣减复议表,及时上报医保办。
7、复议终审后扣减费用按实际费用从科室绩效中扣减,涉
及医技科室的费用由医技科室承担。
附件5:
武汉市普仁医院医保定额管理制度
为加强住院医保病人费用结算管理,解决医保超定额问题,
根据武汉市医保部门对综合定点医疗机构住院医疗费用结算操
作办法的有关规定,结合我院实际,特制定如下管理制度:
1、目前三级乙等医院医保定额为3280元/人次,医院根据
各病区病种不同,制定各病区定额标准。
2、若科室内病区间专业重新调整,将根据专业调整后的情
况,重新核定科室(病区)定额标准。
3、若武汉市医保中心对各级医疗机构的医保定额重新调整,
我院亦将对各科室(病区)定额作相应调整。
4、转科病人由转出科室填写转科表,随病历一起转入接收
科室,定额按费用比例计算。
5、属于非常规病案的病历理论上能拿回的费用不计入超定
额,具体的计算方法详见非常规病案管理制度。
6、医技科室亦进行超定额的考核,各科超定额部分涉及医
技科室的费用按双方的收入比例分别计算。
7、医保办每月制作医保定额统计报表,并在院例会上予以
反馈。
超出定额部分的收入不计入计奖收入,结余定额的科室,
按结余费用的2%给予奖励。
8、各科(病区)主任对本科(病区)的医保定额控制负有
直接管理责任,并作为年终考核指标之一。
附:
武汉市普仁医院医保定额标准
附件6:
武汉市普仁医院医保非常规病案管理制度
一、非常规病案的界定
基本医疗统筹支付l大于月度结算指标总额且单次住院统
筹支付1超过定点医疗机构2个月度计算指标,并符合以下病种
条件之一的综合定点医疗机构住院费用:
1、大手术:
单次住院费用中单纯手术费在1500元(含)以
上的费用;
2、恶性肿瘤(含血液系统肿瘤);
3、急性脑血管意外;
4、重症胰腺炎;
5、慢性重症肝炎;
6、急、慢性肾功能衰竭;
7、门脉高压;
8、肝内胆管、胆总管结石;
9、慢性阻塞性肺病并肺部感染;
10、冠心病合并严重心衰;
11、急性心肌梗塞
12、腔镜手术。
二、非常规病案上报资料的整理
医保中心对非常规病案进行抽查审核,各病区对上报的非常
规病案资料应认真进行清理,要求做到病程记录、医嘱书写、收
费清单三者一一对应。
三、非常规病案院内初审
医保办对各病区上报的非常规病案资料进行初审,对相同项
目发生多次不合理收费者,按同比例从科室绩效中扣减。
四、非常规病案的付费计算
非常规病案仅支付2个定额以上费用的50%,余额部分由
市医保中心视年终考核情况再进行结算。
五、转科病人的非常规病案,根据不同科室发生的费用,按
比例计算。
六、非常规病案扣减复议
上报市医保中心的非常规病案,审核后发生的扣减,医保办
每月按病区下发,各病区填写好扣减复议表,及时上报医保办。
七、复议终审后扣减费用按我院抽查比例同比放大从科室绩
效中扣减,涉及医技科室的费用由医技科室承担。
附件7:
武汉市普仁医院医保收费项目设置制度
为了加强医保收费项目管理,切实保障医保患者利益,结合
我院实际情况,特制定如下管理制度:
1、医保收费项目设置应根据武汉市医疗保险诊疗项目、医
疗服务设施规范和支付标准进行设置。
2、严格按医保项目进行目录对应。
3、凡不属于基本医疗范围内的各种收费项目均须列为自费。
4、不在武汉市医疗服务价格(武价费[2006]23号及武价费
[2009]40号)范围内的项目均不得设置收费项目。
5、各科新开展的业务项目(含新增耗材)需先报医保办审
批,确定是否属基本医疗保险范围,经物价部门根据相关规定设
置价格并进行目录对应后,临床科室方可执行。
附件8:
武汉市普仁医院医保外诊报销管理制度
医保病人在我院住院期间,确因诊断不明、治疗困难等特殊
情况,须到外院检查、治疗时,应由科主任提出书面申请,报医
保办审批,同意后方可外诊报销,否则费用自理。
要求如下:
1、科主任提出书面申请。
2、写明外诊理由及申请项目,并注明医保费用(以各科所
发医保收费目录为依据),申请项目必须是医保内项目。
3、申请须报医保办审批,同意后方可外诊。
4、原则上外诊医疗机构应为医保定点机构,管床医生必须
将检查项目填入医嘱,同时将报告单原件附入病历,病人自留复
印件。
5、患者外诊报销须提供收费明细清单。
6、外诊费用先由病区记账并签字,发票经医保办、分管院
长签字后,随同申请单一起报住院处。
住院处物价负责人审核签
字后,报财务管理部报销。
7、违规操作者不予报销或由责任人承担相应的经济损失。
附加9:
武汉市普仁医院医保物价联合查房制度
为更好地执行市医保政策,规范医保收费,及时与临床科室
沟通,协调处理所遇棘手问题,特制定医保物价联合查房制度。
1、在分管院长牵头下,组建医保物价联合查房小组,每周
安排2—3个科室查房。
2、查房前职能部门须提前准备好相关报表、数据等资料。
3、查房内容涉及职保、居保、新农合等所有医疗保险险种,
既包括在架病历,又包括近期出院病历。
4、职能部门须现场评分、反馈存在问题,既包括现场检查
存在的不足,又包括近期科室存在的个性问题及全院存在的共性
问题,做到宏观政策指导与微观实际操作相结合。
5、临床科室须积极主动配合查房,各科应设立医保管理员
(医生)、物价管理员(护士)具体负责医保物价工作,现场反
馈要求主任、科室医生、护士长及物价员参加。
6、对于各科存在的问题应积极整改,后轮查房将对前轮检
查存在的问题作跟踪督导、落实。
7、联合查房评分结果作为绩效考核、劳动竞赛的重要依据。
附件l0:
武汉市普仁医院医保限制性用药管理制度
为加强医保用药管理,进一步规范医疗行为,做到因病施治,
合理用药,根据《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》(以
下简称《医保药品目录》)及相关文件精神,结合我院实际情况,
特制定如下管理制度:
一、各级医师要认真学习《医保药品目录》,熟悉和掌握目
录内各种药物的适应症、用法用量、不良反应及药物相互作用,
因病施治,合理用药。
二、依据(武劳社医[2006]11号)文件及所发《药品和诊
疗项目目录》对门诊重症(慢性病)使用的药品分类别设立标识,
便于医师查询、划价收费和药品发出,同时有利于药品使用情况
的监测和控制。
三、按照《医保药品目录》限定的支付范围,对本院医师处
方和参保人员用药作如下规定:
(一)对医保门诊重症(慢性病)患者,医师开具处方时必须
按照其重症(慢性病)类别使用市医保《药品和诊疗项目目录》
内规定的药品;收费人员和药师必须将门诊重症(慢性病)病历、
处方诊断与本院微机系统的药品标识对照核准后划价、发药。
若
发现门诊重症(慢性病)使用药品超出市医保《药品和诊疗项目
目录》规定范围时,应及时与处方医师联系,配合医师做好患者
解释工作。
(二)对《医保药品目录》中限定在门诊使用的药品,仅限门
诊用药;参保的住院患者使用时应按非医保药品办理记账。
(三)对《医保药品目录》备注中标注适应症的药品,医师应
依据病情需要,按照药品说明书用药;并应在病历中有相应的临
床体征、实验室(如病原学、药敏试验)和辅助检查证据,以及
相应的临床诊断依据。
(四)对《医保药品目录》备注中标注“限二线用药”的药品,
应有使用《医保药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据,且
在病历中有相应的记载。
四、违反以上规定的责任人和科室由综合督察组根据其情节
轻重和责任大小给予相应处理。
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