PICC 常见并发症的类型及处理方法.docx
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PICC常见并发症的类型及处理方法
2020PICC常见并发症的类型及处理方法
CVC、PICC、PORT术后都会发生各种并发症,如堵管、渗血、感染等。
本文先介绍PICC常见并发症的类型及处理方法。
静脉炎
静脉炎是PICC置管后最为常见的并发症之一,其发生率为15%~30%。
根据病因将静脉炎分为机械性静脉炎、细菌性静脉炎、化学性静脉炎和血栓性静脉炎。
随着B超引导下塞丁格技术的应用,PICC多留置在上臂部位,机械性静脉炎的发生率已明显减少。
处理办法:
临床上常用多磺酸黏多糖乳膏、双氯芬酸钠乳膏涂搽患处,75%乙醇溶液、50%硫酸镁溶液湿敷,如意金黄散外敷,使用水胶体敷料,热敷或红外线照射等。
案例分享:
患者,女性,肠癌多发转移。
2018-05-03在更换敷贴后去足疗店足浴。
由于患者体型消瘦,敲背、揉肩动作后对置管静脉造成了冲击,导致局部出现红肿热痛,并有发热,体温37.8℃。
经评估,考虑机械性静脉炎。
后续处理:
置管侧肢体减少活动;局部用水胶体透明贴帖敷(可3-7天更换一次);红外线一日2次照射,每次30min。
经处理,一周后症状缓解。
穿刺点渗血、渗液
指PICC置管后血液或液体沿导管从穿刺点渗出。
文献报道,肿瘤患者穿刺置管后24h内穿刺点出血、渗血问题高达80%。
穿刺点渗血多见于穿刺后12~24h,常和患者自身疾病及营养状况、凝血功能、局部感染、护士穿刺及维护技术、患者健康教育等有关。
处理办法:
1.若为穿刺点渗血,局部可用藻酸盐敷料、明胶海绵、无菌纱布等局部按压,外用无菌透明敷料固定,如果凝血功能正常,随着伤口的修复,渗血症状会逐渐停止。
如果出血量大,出现敷料潮湿、松动,要患者及时来院就诊更换敷料。
2.若为穿刺点渗液,其原因比较多,先要明确原因,再进行对症处理:
非感染性炎症性渗液:
主要是与个体对导管材质、医用黏胶过敏所引起。
皮肤消毒后,可使用藻酸盐敷料或无菌纱布覆盖穿刺点,外用透明薄膜敷料固定导管。
如覆盖穿刺点,至少2d换药一次。
淋巴漏液:
往往是穿刺时误伤淋巴导管所致,处理起来会比较棘手,甚至可能要拔管。
局部可用无菌纱布、藻酸盐敷料、明胶海绵等覆盖,用于吸收渗液,必要时在透明敷料外用无菌纱布折叠后,再用弹力绷带进行压迫。
纤维蛋白鞘形成:
常常是输液时渗液,停止输液后不出现,采用尿激酶溶栓后可消失。
药液性渗液:
多与导管弯折磨损、导管破裂有关,输液时渗液,停止输液时渗液减少或停止。
案例分享:
如下图中的PICC导管,在维护冲管时发现渗液,经评估考虑导管破损,予修剪导管后拍胸片确认导管尖端位置后,继续留用。
导管相关性感染
导管相关性感染包括穿刺点感染和导管相关血流感染(CRBSI)。
如果发现置管处有红、肿、热、痛或无任何原因的发热,还有使用导管输液或维护冲管后出现发冷、发抖等现象,有可能发生了导管相关血流感染,告知患者及时来院就诊。
处理办法:
穿刺点感染:
出现穿刺点感染时要及时就诊,局部有脓性分泌物要尽量挤出,局部用碘伏湿敷15min后,用生理盐水擦洗干净,用银离子藻酸盐敷料覆盖在穿刺点,外用透明薄膜敷料覆盖。
局部热敷可促进炎症消退。
必要时取分泌物培养,口服或静脉使用抗生素。
案例分享:
下图中的患者,2019-07-04发现局部穿刺点感染,局部予银离子藻酸盐敷料处理。
2019-07-08,更换时可见局部红肿已消退。
CRBSI:
是指留置血管内导管患者或在拔除导管48h内,出现发热、寒战等表现,伴或不伴白细胞升高,外周静脉血培养细菌或真菌呈阳性,或者从导管段和外周血培养出相同种类和药敏结果的致病菌。
案例分享:
如下图中的患者在留置PICC期间,化疗后并发金葡菌感染+静脉血栓形成,在当地医院换药后症状加重,后予拔除导管,并予抗感染和抗凝治疗。
局部用银离子藻酸盐敷料+水胶体透明贴进行处理。
下图是处理1周后局部穿刺点情况。
导管堵塞
导管堵塞分为血凝性堵塞和非血凝性堵塞。
导管堵塞临床表现有输注困难、无法抽回血或回血缓慢、无法冲管,可以看到导管内有沉淀物或血凝块、输液泵持续高压报警。
血凝性堵管可通过溶栓治疗再通导管;非血凝性堵塞一般由于药物配伍禁忌致药物沉淀所致,很难再通导管,所以以预防为主。
需确保正确封管、冲管,注意药物配伍禁忌,定期复查胸片,评估导管功能,尽量减少导致胸腔内压力增加的活动。
处理办法:
检查体外导管是否打折,病人体位是否恰当,调整体位,确认导管尖端位置正确。
可用5ml或10ml注射器缓慢回抽,抽出血凝块。
注意:
不可用暴力推注,以免导管破裂造成导管性栓塞。
根据堵塞程度进行处理:
不完全堵塞:
及时用生理盐水脉冲式冲管;如冲管无法缓解,可以用5000U/ml脲激酶,注入1ml,保留30min,回抽后弃去,立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管。
完全堵塞:
利用负压注射技术冲洗导管使导管再通。
三通管分别连接导管、20ml空注射器、装有尿激酶注射器;
开通空注射器与导管连接(尿激酶注射器端关闭)通路,回抽后关闭该通路,使导管内形成负压;
开放三通使尿激酶注射器与导管相通,尿激酶进入导管内,保留0.5~1h后用20ml空注射器回抽通畅,再用20ml生理盐水脉冲冲管;
如果回抽不畅,再重复以上步骤数次直至再通,如果不能溶栓再通,多为非血凝堵塞,可考虑拔除导管。
静脉血栓形成
以患者的临床表现作为主要的分类标准,输液导管相关静脉血栓形成(CRT)分为以下4类:
深静脉血栓(DVT)、血栓性浅静脉炎、无症状血栓、血栓性导管失功。
静脉血栓形成主要表现为患者自觉置管侧上肢或肩颈部肿胀、疼痛,检查患肢呈凹陷性水肿,皮温高,患肢可出现浅静脉显露或扩张,基础臂围增加>2cm,也可以没有临床症状。
处理办法:
当患者出现疑似DVT的症状和体征时,应行超声检查以确诊。
诊断导管相关性DVT后,进行血常规和凝血功能检查,了解患者已在使用的抗血小板药物及抗凝药物情况,测量臂围,检查导管的通畅性,评估导管是否有异位或移位,是否合并感染,评估患者后续静脉治疗对导管的依赖性,并请相应科室会诊。
目前指南均不推荐在发生血栓后常规拔除导管。
若导管通畅性良好且尖端位置无异常,患者治疗仍然需要该导管通路,可在抗凝治疗下继续保留导管,并正常用于临床治疗。
对于上肢PICC继发的DVT,通常不需要绝对制动。
拔管指征有:
治疗已不需要该导管;导管功能已丧失;导管位置异常;合并导管相关血流性感染。
案例分享:
患者,女性,55岁。
右乳癌术后7年余,发现多发转移一年余。
左上肢第三次置入PICC导管,本次置入血管为左侧肱静脉,置管术后第2天,发现左上肢肿胀,两侧臂围相差2.5cm。
B超提示左侧贵要静脉血栓形成。
依诺肝素钠4000AxaIU抗凝治疗。
3天后,左上肢肿胀较前减退,臂围21.5cm。
皮肤问题
PICC在留置期间的皮肤问题有接触性皮炎、过敏、张力性损伤等。
可表现为穿刺点及周围皮肤发红、丘疹,伴瘙痒感,严重者出现水泡、渗液。
处理办法:
对敷料过敏者合理选择敷料,水胶体敷料适合过敏体质和易出汗的患者。
使用上述敷料无缓解的患者,可使用无菌纱布覆盖穿刺点,增加过敏部位皮肤透气性。
患者出汗多时,应增加换药频率。
案例分享:
皮肤并发张力性损伤,局部用水胶体透明贴进行处理。
皮肤并发接触性皮炎,局部皮肤消毒后用生理盐水清洗干净,内置水胶体溃疡贴,外用透明敷料固定。
以上为PICC留置期间较为常见的并发症,除此以外,还有导管异位、导管损伤、导管拔除困难等并发症。
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