儿童健康管理记录表.docx
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儿童健康管理记录表.docx
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儿童健康管理记录表
新生儿家庭访视记录表
姓名:
编号
□□口
性另
1男2女9未说明口
出生日
□□□:
□□□□
处血仕
xmjy~
父
姓名
职业
联系电话
出生日期
父母
姓名姓名
职业职业
联系电话
'联系电话
出生日期出生日期
出生^孕周—
母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠
助产机构名称:
出生情况1顺产2胎头吸引3产钳□/□
新生儿窒息1无2有口
畸型1无2有口
新生儿听力筛查:
1通过2未通过3未筛查4不详口
新生儿疾病筛查:
1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5□/□
新牛儿出牛体重kg
目前体一
目kg
出牛身长cm
喂养方式1纯母乳2混合
吃奶量ml/
吃奶次数次/
呕吐1无2有口
大便1糊状2稀口
大便次数次/日
体温C
心率次/分钟
呼吸频率次/
面色1红润2黄染3其他
黄疸部位1无2面部3躯干口
前囟cmXcm1正常2膨隆3凹陷4苴他
-眼睛1未见异常2异常:
四—1—未见异常—2一异:
耳外观1未见异常2异常
颈部包块1无2有
鼻1未见异常2异常口
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂口
口腔1未见异常2异常:
肛门1未见异常2异常:
心肺听诊1未见异常2异常:
胸部1未见异常2异常:
二丄亠/+E=r,AlAcl=r.AlA
腹部触诊1未见异吊2异吊
脊柱1未见异常2异常
外生殖器1未见异吊2异吊
口支母d七口苗n口苗加o口之立忆
匕3山A甘砧
rp1zivqTn乙htuth"ozm口1»円怜nj”i尅
转诊建议1无2有原因:
:
机构及科室:
1
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口□/□/□/□
腔保健指导/□
6其他
本次访视日期年月
日
下次随访地点
下次随访日期年月
日
随访医牛签名
1—8月龄儿童健康检查记录表
姓名:
□□口
编号
随访日期
体重/kg
身长/cm头围/cm
面色
皮—肤
颈部包块
体格检查
立口
可疑佝偻
肛门/外生血殖器白
户外活值动
服用维生素D
发育评估
两次随访间患
病情况
转诊建议
上
中^-
上中下
1红润2黄染3其他见异常2异I合2未闭
1存m2无x
1未见异常2异未见异常2异常一一
1未见异常2异未见异常2异未见异常2异常兑2脱落
3脐部有渗出2异常
1未见异常2
异常
小
时/日——IU/1
1无
2肺炎次
3腹泻次
4夕卜伤次
5其他
原因:
有
机构及科室:
■上■中
下
上中
下
1红润2黄染3其僚见异常—2—异常合2未闭
cmx
cn有2无
1未见异常2异常未见异常2异常一一
1未见异常2异常未见异常2异常未见异常2异
常未见异常2异常
1未见异常2异
常多汗24
1无2颅骨软化
1未见异常2异常一
时/日IU/
日对很大声音没有反应
2逗引时不发音或不会微笑
3不注视人脸,不追视移动人
或物品
炎泻伤他无肺腹外苴八12345
次次次
机构及科室
~中
下
上~中
下
1红润2其他1未见异常一2异闭合2未闭
1存m?
无x1未见异常2异常未见异常2异通过2未通过牙数1未见异常2异常未见异常2异常
1未见异常2异常无2夜1多汗2渤烦躁3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6未见骨软化2异常
g/L
时/日IU/
日发音少,不会笑出声
2不会伸手抓物
3紧握拳松不幵
4不能扶坐
炎泻伤他无肺腹外苴八12345
次次次
机构及科室
■上■中
下
上~中
下
1红润2其他1未见异常一2异闭合2未闭
cmx
1未见异常2异常未见异常2异常一一
出牙数1(颗见异常2异常未见异常2异
常---
1未见异常2异
常多汗24
1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6未颅骨软化2异常
g/L
时/日IU/
日听到声音无应答
2不会区分生人和熟人
3双手间不会传递玩具
4不会独坐
炎泻伤他无肺腹外苴八12345
次次次
机构及科室
1科学喂养
1科学喂养
1科学喂养
1科学喂养
指导
2生长发育
2生长发育
2生长发育
2生长发育
3疾病预防
3疾病预防
3疾病预防
3疾病预防
下次随访日期
随访医牛签名
姓名:
编号□□口-□口
□□口
月龄
6月龄
12月龄
18月龄
随访日期
中医药健康管理服务
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3•传授摩腹、捏脊方法
4.其他:
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3•传授摩腹、捏脊方法
4.其他:
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法
4.其他:
下次随访日期
随访医牛签名
填表说明:
1、印制新表格时可在“0〜6岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康
检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。
2、中医药健康管理服务:
请在所提供服务对应的选项上划“V”,可多选。
其他服务请注明。
12—30月龄儿童健康检查记录表
姓名:
编号
□口
月(年)口龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
W访日期
体重/kg
上中下
上中
上中下
上中下
身长(高)/cm
上中下
上中
上中下
上中下
体格检查
m色
1红润2其
4々润o
—L-11
1红润2其
—L-11
皮~~肤
1红润2其
1红润2
1红润2其
1红润2
4m日半c
前囟
11闭合见异常未闭
cmx
11闭合见异常未闭
「1未见异常2未闭异
cmx
1未见异常―2'
眼~睛
cm
彳十rn円普n
cmx—
彳十iTfP皆
cm
“I十•iTf戸丄普nF=l
彳十rn円普n
耳外观
1未见异吊2
1未见异吊
1未见异吊2异
1未见异吊2
.听.力..
1未见异吊2
1未见异吊
1未见异吊2异
1未见异吊2
出牙/龋齿数
1通过2未通过
1通过2未通过
(颗)部
/
/
/
/
腹部
1未见异吊2
1未见异吊
4—p门打1=^丄么
1未见异吊2异
1未见异吊2
丄一I—rrrt=r.丄么
四—
1未见异常2^
1未见异常
1未见异常2异
1未见异常2^
步~~态
1未见异吊2
1未见异吊
1未见异吊2异
1未见异吊2
可疑佝偻病体征
1无2肋串珠
3肋软骨沟4
鸡胸
1未见异吊
1无2肋串
珠
3肋软骨沟
1未见异吊2异
1无2肋串珠
3肋软骨沟4鸡
胸
1未见异吊2
血红蛋白值
户外活动
小时/日
小时/日
服用维生素D
小时/日—
111/口
小'时/
hi/口
小时/日
111/口
小'时/
发育评估
IU/日
1呼唤名字无反
应
2不会模仿“再
IU/
1不会有意识
叫“爸爸”或
“妈妈”
"1U/日
1不会说3个物品
的名称
2不会按吩咐做
1不会说2—3个字的短语
2兴趣单一、刻
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4夕卜伤
次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有原因:
机构及科室:
—
1无2有原因:
机构及科室:
1无2有
原因:
机构及科室:
1无2有原因:
机构及科室:
1科学喂养
1科学喂养
1合理膳食
1合理膳食
指导
2生长发育
2生长发育
2生长发育
2生长发育
3疾病预防
3疾病预防
3疾病预防
3疾病预防
下次随访日期
4预防伤害
4预防伤害
4预防伤害
r4预防伤害H
随访医牛签名
月龄
24月龄
30月龄
36月龄
随访日期
中医药健康管理服务
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3•传授按揉迎香穴、足三里穴方法
4.其他:
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导3•传授按揉四神聪穴方法
4.其他:
1•中医饮食调养指导2•中医起居调摄指导3•传授按揉四神聪穴方法
4.其他:
下次随访日
期
随访医生签名
填表说明:
1、印制新表格时可在“0〜6岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。
2、中医药健康管理服务:
请在所提供服务对应的选项上划“V”,可多
选。
其他服务请注明
3〜6岁儿童健康检查记录表
姓名:
编号
□口
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
体重/kg
上中
上中
上中
上中下
身长/cm
上中
上中
上中
上中下
体重/身高
上中
上中
上中
上中下
体格发育评价
1正常2低
1正常2低
1正常2低体
1正常2低体
体重
,本重
重
重
视力
听力
1通M2未
体
牙数(颗)/龋齿数
/
/
/
/
体格检查
胸部
1未见异常2
1未见异常2
1未见异常2
1未见异常2异
腹部
1未见异常2
1未见异常2
1未见异常2
1未见异常2异
血红蛋白值*
其他
发育评估
1不会说自己的名字
2不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏
3不会模仿画圆
1不会说带形容词的句子
2不能按要求等待或轮流
3不会独立穿衣
4不会单脚站
1不
说事
2不
的性
3不
吃饭
4不
卜能简单叙i■情经过
F知道自己三别
F会用筷子
1
'会单脚跳
1不会表达自己的感受或想法
2不会玩角色扮演的集体游戏
3不会画方形
两次随访间患病情况
裟泻伤
脚
谦腹外
会
44P2次3次4
立无'脚
2肺炎次
3腹泻次
4外伤
1尢」
2肺炎
次
3腹泻
次
4外伤
1尢会奔跑才
2肺炎
次
3腹泻
次
4外伤
次无2有
次无2有
次尢2有
次无2有
转诊建议
原因:
原因:
原因:
原因:
机构及科室:
机构及科室:
机构及科室:
机构及科室:
1合理膳食
1合理膳食
1合理膳食
1合理膳食
指导
2生长发育
2生长发育
2生长发育
2生长发育
3疾病预防
3疾病预防
3疾病预防
3疾病预防
4预防伤害
4预防伤害
4预防伤害
4预防伤害
下次随访日期
行」预防伤害
行」预防伤害
行」预防1丿J害
行预预防'1丿丿害
随访医牛签名
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- 儿童 健康 管理 记录
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