企业年审自查申报表.docx
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企业年审自查申报表.docx
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企业年审自查申报表
食品生产许可证年度监督审查
企业自查申报表
申证单元及产品名称:
食品生产许可证编号:
企业名称:
企业代码:
详细地址:
邮政编码:
联系人:
联系电话及传真:
填报日期:
年月日
国家质量监督检验检疫总局监制
填表说明
1、取得食品生产许可证的企业,应当在证书有效期内,每满1年前的
1个月内向所在地的市(地)级以上的质量技术监督部门提出年审申请。
企
业申请年度就提交以下资料。
(1)食品生产许可证年度监督审查企业自查申报表(一式三份)。
(2)食品生产许可证副本原件;
(3)企业营业执照和食品卫生许可证复印件。
2、内容填写要实事求是,不得弄虚作假。
申报表用钢笔填写,可以打
印。
要求字迹清晰、工整,不得涂改;
3、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写;
4、自查表一式三份。
申报表封面必须加盖企业公章(企业公章复印无
效)。
2
企业基本情况年变化一览表
获证时企业名称
现企业名称
获证时企业生产场地地址
现企业地址
获证时法人代表现法人代表
经济性质现经济性质
获证时营业执照编号现营业执照编号
获证时企业代码现企业代码
获证时卫生许可证编号现卫生许可证编号
获证时企业总人数现企业总人数
获证时企业技术人员数现企业技术人员数
获证时占地面积米
2现占地面积米
2
获证时建筑面积米
2现建筑面积米
2
获证时固定资产万元现固定资产万元
获证时流动资金万元现流动资金万元
*年总产值万元*年销售额万元
*年缴税金额万元*年利润万元
注:
1、除打“*”项外,其他各项内容若没有变化,只需填写左侧项,右侧项用“/”划杠。
2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的,需提供相关
的证明材料复印件。
3
食品生产加工企业不合格项改进表
序号不合格项内容性质不合格项改进情况
不合格项改进验证情况及
相关证明材料
4
本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表
序号名称型号规格年需要量(单位)标准代号生产厂及国别验货方式
注:
验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验(全检、抽检)、查验合格证明或是上述内容的组合等。
5
获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表
序号检验类别产品名称批号检查日期是否合格不合格原因说明
注:
检验类别应填写国家抽查、省级抽查、市级抽查、县级抽查、委托检验或者自行检验。
6
食品生产许可证年审自查表
企业名称(盖章):
填表日期:
年月日
自查项目
条款号
自查项目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况
1
企业生产是否正常,有无连续一
年以上停产或已转产的情况。
□是
□否□停产一年以上□转产
2
企业的生产条件是否符合发证
时的条件,有无不符合(或严重
不合格)的情况。
□是□符合□基本符合
□否□不符合□严重不合格
3
相关的国家标准、行业标准变动
后,企业是否对执行的企业标准
进行有效性审查并备案。
□是□已备案□未备案
□否
4
企业是否变更名称,是否按规定
办理了生产许可证更名手续。
□是□已办理□未办理
□否
5
企业是否迁址、增设生产场点或
者生产条件发生较大变化,是否
办理了生产许可证变更手续。
□是□已迁址(或增设生产场点)
□生产条件已发生变化
□已办理□未办理
□否
6
是否有委托加工情况;
是否办理备案手续。
□是□已办理□未办理
□否
是否使用食品添加剂,并按规定□是□已办理□未办理7
办理备案手续。
□否
8
乳制品企业是否使用复原乳,是
否按规定办理备案。
□是□已办理□未办理
□否
7
获证企业年度报告自查表(续)
自查项目
条款号
自查项目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况
9
获证产品是否增加单元、扩
增规格,是否办理了生产许
可证变更手续。
□是□已办理□未办理
□否
10
获证产品是否按规定标明了
生产许可证标记和编号(提
供获证产品在用标识一份)。
□是
□否□未标明
11
获证产品在各级各部门的监
督检查中,是否有不合格的
情况。
□是□产品□生产条件
□否
12
是否有质量投诉事件,及后
处理情况。
□是□已处理□未处理
□否
13
企业是否有无涂改、转让生
产许可证、生产假冒伪劣产
品或其他质量违法行为。
□是□涂改转让□生产假冒伪劣
□否
产品质量检验报告结论或检
验记录数据与实施细则中相
□是
14
□否□未逐批检验□检验数据
关标准要求的是否符合。
15其他需要检查的项目
8
获证企业年度报告审查结论表
企业负责人签署意见
企业
自查
结论
根据《食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则(试行)》和获证企业年度报告的有关规定,
本企业于年月日至年月日进行了自查。
经审查本企业在上一年度内□有
□无不符合项。
企业负责人签字(盖章)经综合评价,企业年度报告结论是:
。
年月日
生产条件是否发生重大变更□是□否
变更后是否持续符合发证条件□是□否整改后□符合□不符合
自检企业的检验情况和送检情况
□符合
□不符合
委托出厂检验企业的委托检验情况
□符合
□不符合
违规问题:
□无□有审查整改情况:
□符合□不符合
质量技术
书面材料审核意见:
□符合□不符合审核人员(签字):
监督部门
审查意见
现场抽查:
□无□有(□符合□不符合)产品抽查:
□无□有(□符合□不符合)
抽查人员(签字):
检验单位名称:
审查结论:
□合格□复查合格□复查不合格
年月日(盖章)
市局、受理局、企业各保留1份,受理局并将企业年度报告审查情况及时录入数据库。
9
附件2
获证企业年度报告情况汇总表
填报单位(加盖公章):
省(自治区、直辖市)质量技术监督局填报时间:
年月日
序
号
企业名称许可证编号产品名称
实施审
查单位
是否经现
场抽查
审核结果审核不合格原因概述备注
注:
1、审查结果中注明以下几类情况:
合格;复查合格;复查不合格。
2、备注栏中应注明是否建议吊销、撤消和注销生产许可证。
3、审查情况汇总表用EXCEL表格格式报送总局监督司。
Email:
jiangh@或wangdd@。
10
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 企业 年审 自查 申报