七个单病种质量管理自我评价简表.docx
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七个单病种质量管理自我评价简表.docx
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七个单病种质量管理自我评价简表
急性心肌梗死质量管理内部审核(自我评价)用表
病案号:
入院日期:
出院日期:
发病时间:
年月日时分,到达急诊科首次ECG时间:
年月日时分
溶栓开始时间:
年月日时分,PCI开始时间:
年月日时分
编码
质量管理措施项目
检查1
检查2
检查3
检查4
检查5
检查6
检查7
检查8
急诊
入住30
分钟内
入住60分钟之内
90分钟之内
120分钟之内
24小时之内
住院
期间
出院日
1
到达医院后即刻使用阿司匹林/氯吡格雷★
有禁忌证□
2
实施左心室功能评价(入院24小时内实施)
胸片:
肺水肿
有□,无□
24小时之后实施□
CDFI:
LVEF
≥40%□,≤40□
24小时之后实施□
3
再灌注治疗★
STEMI或新发LBBB□
3.1实施溶栓治疗适应证Ⅰ□、Ⅱ□、ⅡB□、Ⅲ□
有禁忌□
3.2实施PCI治疗适应证ⅠA□、ⅠB□、ⅡA□、ⅡB□、Ⅲ□
有禁忌□
实施类型
1.直接PCI□,2.转运PCI□,3.溶栓后紧急PCI□
冠脉造影病变血管位置
LAD□、LCX□、RCA□、LM□
血管狭窄程度
□<50%、□50%~75%、□75%~99%、□完全闭塞
PCI靶血管
LM□、LM-LAD□、LAD□、LM-LCX□、LCX□、RCA□、LM-中间支□、中间支□
术毕TIMI血流恢复程度
0级□、1级□、2级□、3级
实施PCIICD-9-CM-3编码
36.01□、36.02□、36.04□、36.05□、36.05□、36.07□
3.3需要急诊PCI患者,但无条件实施时,而转院。
PCI适应证:
是□、否□
转院:
是□、否□
4
到达医院后即刻使用β阻滞药(入院24h内)★
入院24小时内用药:
是□、否□
有禁忌证:
□
5
住院期间使用★
阿司匹林/氯吡格雷
β受体阻滞药
ACEI/ARB
他汀类药物
禁忌证者
□有/□无
禁忌证者
□有/□无
禁忌证者
□有/□无
禁忌证者
□有/□无
使用□
未用□
使用□
未用□
使用□
未用□
使用□
未用□
6
出院时继续使用★
使用□
未用□
使用□
未用□
使用□
未用□
使用□
未用□
7
健康教育
7.1戒烟健康辅导
无烟史□
7.2控制危险因素
7.3坚持二级预防
8
低密度脂蛋白胆固醇评估
入院前30天内:
是□否□
住院期间:
是□否□
9
住院总费用
¥(元),其中药费:
(元)
编码
质量管理措施项目
检查1
检查2
检查3
检查4
检查5
检查6
检查7
检查8
急诊
入住30
分钟内
入住60分钟之内
90分钟之内
120分钟之内
24小时之内
住院
期间
出院日
10.并发症
10.1溶栓并发症治疗□
10.2直接PCI并发症治疗□
10.3心梗并发症治疗□
□脑出血:
□是/□否
□升血压治疗:
□是/□否
□脑栓塞:
□是/□否
□抗心律失常治疗:
□是/□否
□消化道大出血:
□是/□否
□抗心力衰竭治疗:
□是/□否
□腹膜后出血/血肿:
□是/□否
□抗心源性休克治疗:
□是/□否
□肌肉内大出血/血肿:
□是/□否
□抗机械并发症治疗:
□是/□否
□股动脉穿刺血管大出血/血肿:
□是/□否
□心肺复苏治疗:
□是/□否
□其他动脉大出血/血肿:
□是/□否
□其他并发症:
□是/□否
□股动脉穿刺后动静脉瘘:
□是/□否
□输血:
□是/□否
□动脉栓塞:
□是/□否
□深静脉血栓形成:
□是/□否
□急性肺动脉栓塞:
□是/□否
□其他并发症:
□是/□否
11.TIMI危险评分(STEMI)合计总分
12.患者出院时状态
□年龄:
65—74岁
□+2分
□生命体征
□稳定□不稳定
□≥75岁
□+3分
□血流动力学
□稳定□不稳定
□糖尿病、高血压或心绞痛病史
□+1分
□心电学
□稳定□不稳定
□入院时收缩压:
<100mmHg
□+3分
□心功能
□稳定□不稳定
□心率:
>100次/分钟
□+2分
□心肌缺血
□稳定□不稳定
□心功能(Killip级)Ⅱ~Ⅳ级
□+2分
□曾有心搏骤停/或心肺复苏
□无□有
□体重<67kg
□+1分
□死亡:
直接死因:
□前壁心肌梗死或LBBB
□+1分
□心源性死亡
□发病到再灌注治疗时间>4小时
□+1分
□其他
13.急性冠脉综合征患者grace风险评分
Killip分级
收缩压mmHg
心率分/次
年龄
CKmg/dl
风险因素
□I
0
□≤80
58
□≤50
0
□≤30
0
□0~0.39
1
□院前心搏骤停
39
□Ⅱ
29
□80-99
53
□50-69
3
30-39
8
0.40-0.79
4
□ST段下移
28
□Ⅲ
39
□100-119
43
□70-89
9
40-49
25
0.80-1.19
7
□心肌酶升高
14
□Ⅳ
59
□120-139
34
□90-109
15
50-59
41
1.20-1.59
10
□140-159
24
□110-149
24
60-69
58
1.60-1.99
13
□160-199
10
□150-199
38
70-79
75
2.00-3.99
21
□≥200
0
□≥200
46
80-89
91
□GRACE风险评分>140分时,是不顺24小时内紧急冠
脉造影
≥90
100
合计总分:
入院时,出院时
其他说明:
填表者/日期复审者/日期
自评结果:
采用在认同的“□”内打钩“√”。
心力衰竭质量管理内部审核(自我评价)简表
病案号:
入院日期:
出院日期:
编码
质量管理措施项目
检查1
检查2
检查3
检查4
检查5
急诊记录
住院
24小时内
住院
1~2周
出院前
1周
出院日
1
实施左心室功能评价
评价时机:
胸片:
肺水肿:
有□无□
CDFI:
LVEF值≥40□≤40%□
NYHA心功能分级(CHF□)
I级□
Ⅱ级□
Ⅲ级□
Ⅳ级□
未查□
6分钟步行试验(CHF□)
重度□
中重□
轻度□
未查□
2
利尿药+钾剂
禁忌□
3
血管紧张素转化酶(ACE)抑制药或血管紧张素II受体拮抗药(ARB)
有
禁忌□
4
β受体阻滞药(有适应证、若无禁忌证者)
CHF□AHF□
禁忌□
5
醛固酮拮抗药(重度心力衰竭□)
禁忌□
6
住院期间维持使用(有适应证,若无禁忌证者)有明示
利尿药
钾剂
ACEI
/ARBs
β-阻滞药
醛固酮
拮抗药
是□
否□
是□
否□
是□
否□
是□
否□
7
出院时继续使用(有适应证,若无禁忌证者)有明示
是□
否□
是□
否□
是□
否□
是□
否□
8
非药物治疗要有严格适应证
CRT临床应用适应证
ICD临床应用适应证
9
健康教育服务
9.1建议治疗基础以心脏病有明示
9.2控制危险因素
9.3限盐、适量饮食、控制液体入量
9.4戒烟、戒酒、适量运动,防治呼
吸道感染
10
住院总费用:
¥(元)
其中药费:
¥(元)
CRT或ICD费用:
¥(元)
出院去向
转入外院□回家休养□自动出院□
死亡□,原因:
心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□
其他说明:
填表者/日期复审者/日期
自评结果:
采用在认同的“□”内打钩“√”。
肺炎(成年人住院)质量管理内部审核(自我评价)简表
病案号:
入院日期:
出院日期:
编码
质量管理措施项目
检查1
检查2
检查3
检查4
检查5
检查6
急诊
记录
入院24小时内
入院72
小时内
治疗72小时之后
出院前
1~2周
出院日
1
严重程度评估
CURB—65:
□1分,□2分,□3分,□4分,□5分
年龄>65岁=1;呼吸频率≥30次/分钟=1;动脉收缩压<90mmHg=1;
意识障碍=1;血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN))>7.1mmol/L=1
2
氧合评估
3
病原学检测
3.1住院24h以内采集血、痰培养
是□否□
是□否□
在门诊已用抗菌药:
是□否□
在外院已用抗菌药:
是□否□
3.2在首次抗菌药物治疗前采集血、痰培养
4
抗菌
药物时机
入院后4小时、6小时、8小时内接受抗菌药物治疗
入院4小时内
是□
否□
入院6小时内
是□
否□
入院8小时内
是□
否□
5
起始
抗菌药物
选择
□5.1重症/ICU患者起始抗菌药物选择
□1.第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类;
□2.呼吸喹诺酮类;
□3.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药(如阿莫西林/克拉维酸、
氨苄西林/舒巴胆)单用或联用注射大环内酯类;
□4.头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类;
□5.其他
□5.2非重症患者起始抗菌药物选择
5.3目标抗菌药物的治疗选择
6
初始治疗72小时后无效者,重复病原学检查
是□否□
有效□
7
抗菌药物疗程(天数)
注射抗菌药(天数)
口服抗菌药(天数)
8
符合出院标准及时出院
治愈□、好转□、自动出院□、无效□、死亡□
9
健康教育服务
戒烟咨询
不吸烟□
健康辅导有记录
10
出院去向
≤14天□,≥15天□,转入外院□回家休养□自动出院□死亡□,
死亡原因:
心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□
住院总费用:
¥(元)
其中药费:
¥(元)
其他说明:
填表者/日期复审者/日期
自评结果:
采用在认同的“□”内打钩“√”。
急性脑梗死(首次住院)质量管理内部审核(自我评价)简表
医院名称:
病案号:
急诊时间:
外院转入□
入院日期:
出院日期:
编码
质量管理措施项目
检查1
检查2
检查3
检查4
检查5
检查6
急诊
记录
入住
60分钟内
24小时
之内
48小时
之内
住院
期间
出院日
1
卒中
接诊
流程
神经功能缺损评估
NIHSS评估值
Glasgow分值
接受头颅CT检查
血常规、急诊生化、凝血检查
2
组织纤溶酶激活剂(t-PA)/或尿激酶应用评估
发病3小时之内患者□
无禁忌证□
评估
应用
3
房颤患者的抗凝治疗
无房颤□
禁忌□
4
住院期间使用阿司匹林,或氯吡格雷
禁忌□
5
血脂评价与使用他汀类药
评价时机
他汀类药
LDL值
<2.6□,≥2.6□
6
吞咽困难评价
(正常进食:
是□否□)
评价时间
评价方法
床旁吞水试验□,其他方法□
评价结果
吞咽困难:
是□否□
7
预防深静脉血栓
(正常行走:
是□否□)
预防措施
用药医嘱
8
康复评价与实施
评价
实施
卒中健康教育
实施记录
戒烟(吸烟史:
是□否□)
指导教育
9
出院时使用阿司匹林,或氯吡格雷
10
血管功能评价
评价时间
评价方法
TCD□
CTA□
MRA□
11
住院总费用:
¥(元)
其中药费:
¥(元)
出院去向
≤14天□,≥15天□,转入外院□回家休养□自动出院□死亡□,
死亡原因:
心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□
其他说明:
填表者/日期复审者/日期
自评结果:
采用在认同的“□”内打钩“√”。
髋/膝关节置换术质量管理自评价用简表
病案号:
入院日期:
出院日期:
手术日期:
编码
质量管理措施项目
检查1
检查2
检查3
检查4
检查5
检查6
检查7
术前
术中
术后
72小时
120小时之内
21天之内
21天之后
出院日
1
手术选择
□首次手术
□或翻修手术
□或双侧手术
□或二次手术
□或高难复杂手术
□髋关节置换术Harris评分
左分
右分
□膝关节置换术HSS评分
左分
右分
2
预防抗菌药选择
一、二代头孢
其他类药
手术前1小时开始使用
手术时间≥3小时追加1次
□
□手术时间≤3h
术中出血量≥1500ml追加1次
□
□出血量≤1500ml
术后24小时内结束使用□
术后72小时内结束使用□
术后5天内结束使用□
术后48小时内结束使用□
术后96小时内结束使用□
术后5天内继续使用□
3
预防术后深静脉血栓形成
4
单侧手术输血量≥400ml
输血量ml
5
术后专业康复治疗
6
内科基础疾病治疗
心脑血管系统
神经系统
糖尿病
其他
7
手术后并发症治疗
深静脉和肺栓塞
感染
其他并发症
8
健康教育
手术前
手术后
9
切口愈合
I甲□
I乙□
II甲□
II乙□
10
出院去向
住院21天内出院□
住院21天之后出院□
转入外院□回家休养□自动出院□死亡□
死亡原因:
心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□
住院总费用:
¥(元)
其中药费:
¥(元)
其中植入假体:
¥(元)
其他说明:
填表者/日期复审者/日期
自评结果:
采用在认同的“□”内打钩“√”。
冠状动脉旁路移植术质量管理内部审核(自我评价)用表
病案号:
入院日期:
年月日出院日期:
年月日
手术切皮日期:
年月日时分,术终日期:
年月日时分
体外循环起始:
年月日时分,终止日期:
年月日时分
编码
质量管理措施项目
检查1
检查2
检查3
检查4
检查5
检查6
检查7
术前
术中
术后
72小时
120小时之内
21天之内
21天之后
出院日
1
实施手术前的危险评估
□0,1or2分
□3,4or5分
□≥6分
2
术前准备
用药
低分子肝素
阿司匹林、氯吡格雷
β受体阻滞药
ACEI、ARB
其他
手术适应证:
□急症□择期
□单纯性CABG
冠脉造影病变血管位置
LAD□、LCX□、RCA□、LM□
□CABG+CABG心脏手术
3
选择搭桥的(首根)旁路血管
乳房内动脉
其他旁路血管
4
抗菌药物应用时机
预防抗菌药物选择
一、二代头孢类
其他类药
手术前1小时开始使用
手术时间≥3小时追加1次
□手术时间≤3小时
术中出血量≥150ml追加1次
□出血量≤1500ml
术后24小时内结束使用□
术后48小时内结束使用□
术后72小时内结束使用□
术后96小时内结束使用□
术后5天内结束使用□
术后5天之后继续使用□
5
术后活动出血或血肿再手术
6
手术后出现并发症
围术期心肌缺血
□
深层、或胸腔或纵隔腔内感染
□
心律失常
□
神经系统等生理和代谢紊乱
□
切口感染
□
其他(名称):
□
7
健康教育
手术前
手术后
8
切口愈合
I甲□
I乙□
I丙□
9
出院去向
住院21天内出院□
住院21天之后出院□
死亡□
转入外院□回家休养□自动出院□
死亡□,原因:
心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□
住院总费用元
其中药费元
其中手术费:
¥元
其中体外循环费元
其他说明:
填表者/日期复审者/日期
自评结果:
采用在认同的“□”内打钩“√”。
围术期预防感染质量管理内部审核(自我评价)简表
病案号:
入院日期:
出院日期:
手术日期:
编码
质量指标
评价要素
适用手术选择
单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3:
06.2
膝半月板切除术ICD-9-CM-3:
80.6
经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3:
68.3
剖宫产术ICD-9-CM-3:
74.0,74.1,74.2
腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD-9-CM-3:
53.0,53.1
阑尾切除术ICD-9-CM-3:
47.0
腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3:
51.23
闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3:
35.00-35.04
动脉内膜切除术ICD-9-CM-3:
38.1
足和踝关节固定术和关节制动术ICD-9-CM-3:
81.11-81.18
其他颅骨切开术ICD-9-CM-3:
01.24
椎间盘切除术或破坏术ICD-9-CM-3:
80.50
1
预防抗菌药选择
□选择:
第一代或第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等)
□选择:
喹诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星等)
□选择:
β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药(如阿莫西林/克接维酸、氨苄
西林/舒巴坦)
□选择:
其他(需注明抗菌药名称)
2
手术前0.5~1小时开始使用
时分
切紧时间:
时分
术终时间:
时分
3
手术时间≥3小时追加1次
□
□手术时间≤3小时
术中出血量≥1500ml追加1次
□
□出血量≤1500ml
4
术后24小时内结束使用□
术后72小时内结束使用□
术后5天内结束使用□
术后48小时内结束使用□
术后96小时内结束使用□
术后5天后继续使用□
5
手术野皮肤准备
□1.传统的剃刀手工刮毛,□2.电动剃刀剪毛,□3.仅做皮肤清洁,□4.脱毛剂,□5.清洁+刮毛,□6.不做手术野皮肤准备,□7.其他方式。
切口愈合
I甲□
I乙□
II甲□
II乙□
死亡□,原因:
心脏□呼吸□神经□
感染□出血□其他□
10
出院及去向
住院21天内出院□
住院21天之后出院□
转入外院□回家休养□自动出院□
住院总费用:
¥(元)
其中:
药品费用:
¥(元)
其他说明:
填表者/日期复审者/日期
自评结果:
采用在认同的“□”内打钩“√”。
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