门诊重慢病违规点评与处置建议.docx

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门诊重慢病违规点评与处置建议

《门诊重慢病》

违规点评与处置建议

——作者：

开封市医保中心开封市中医院臧华夫

一、处方点评依据

二、《门诊重慢病》26种违规表现

一、超剂量处方

【违规表现】：

重慢病处方存在“超《药品说明书》、超《中国药典》【法定剂量】使用”现象——属于《医院处方点评管理规范》：

①“不规范处方”（（九）【药品超剂量使用】未注明原因和再次签名的）。

②“用药不适宜处方”（（五）用法、用量不适宜的）。

③“超常处方”（3.无正当理由超说明书用药的）。

【处置建议】：

1.使用《2015版中华人民共和国药典》、《药品说明书》“法定剂量”修改处方。

2.特殊情况下，确需“超剂量使用”药品时，请在【诊断】栏“注明原因”，并在超常药品剂量的右上方“再次签名”（双签字）。

3.写出《情况说明》，提交医保科备案，报请医保中心审核。

4.认真领会、把握《中华人民共和国社会保险法》第三条　“社会保险制度坚持‘广覆盖、保基本、多层次、可持续’的方针”之精神实质。

二、叠加用药

【违规表现】：

重慢病处方存在“【叠加用药】、不同就诊科室为同一患者开具2种以上药理作用相同药物情况”——①属于《处方管理办法》“药师应当对处方用药适宜性进行审核”（（五）是否有重复给药现象），②《医院处方点评管理规范》：

“用药不适宜处方”（（七）重复给药的【同时应用含有相同成分的药品】）。

③“超常处方”（4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的）。

【处置建议】：

1.认真遵循《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017版）使用规定。

2.依据患者“门诊重慢病卡”所认定之【病种】，酌情遴选《重慢病医保目录》中“每一最小分类下”不可叠加使用的【同类药品】。

三、超病种支付

【违规表现】：

重慢病处方存在“超【病种】用药”情况——属于《医院处方点评管理规范》：

①“用药不适宜处方”（

（一）适应证不适宜【不对症】）。

②“超常处方”（1.无适应证用药【选择使用药物的适应证与患者疾病的临床表现及用药目的不相符合、即“无用药指征”、其实质是“滥用药物”】）——【判断标准】：

即“用药与临床诊断是否相符”（处方用药与病症诊断的相符性）。

【处置建议】：

1.认真核对患者【就医身份】和“门诊重慢病卡”所认定之【病种】。

2.依据“门诊重慢病卡”所认定【病种】，酌情遴选《重慢病医保目录》内的药品。

3.必要时，可将“超病种用药”部分告知患者并征得其同意，另行开具处方，由患者“自费支付”。

四、超限定支付范围

【违规表现】：

重慢病处方存在“超《医保目录中【限定支付范围】》”现象——属于《医院处方点评管理规范》：

①“用药不适宜处方”（

（一）适应证不适宜的【不对症】）。

②“超常处方”（1.无适应证用药【选择使用药物的适应证与患者疾病的临床表现及用药目的不相符合、即“无用药指征”、其实质是“滥用药物”】）——【判断标准】：

即“用药与临床诊断是否相符”。

【处置建议】：

1.处方选药前，首先核对患者《重慢病卡》之【病种】。

2.依据【重慢病种】，了解、把握《省医保目录》中该药品“备注”部分之限定支付范围。

3.注意重慢病处方中“限定支付范围药品”的当月“法定剂量”。

五、处方修改

【违规表现】：

重慢病处方存在“处方内容修改”现象——属于《医院处方点评管理规范》：

“不规范处方”（（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的）。

【处置建议】：

1.处方修改时，应当用“双线”划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.在【处方修改处】签署“医师全名”，并注明“修改日期”。

3.每张处方修改不得超过“两处”，否则，应重新开具。

六、字迹潦草

【违规表现】：

重慢病处方存在“字迹潦草、不易辨认”现象——属于《医院处方点评管理规范》：

“不规范处方”（

（一）书写不规范或者字迹难以辨认的）。

【处置建议】：

1.使用国家规范的“汉字”或“英文”来准确书写处方中【药品】的名称、剂型、规格、数量、用法、用量等专用术语。

2.注意“用法用量”准确的书写位置与相应格式。

七、诊断不规范

【违规表现】：

重慢病处方【前记】中存在“【诊断】描述不规范”现象——属于《医院处方点评管理规范》：

“不规范处方”（（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的）。

【处置建议】：

1.处方【诊断栏】所填写“病种”应清晰、完整，并与患者《重慢病就医卡》记载相一致。

2.【中医诊断】应有相应的“病名＋证型”。

八、用法、用量不规范

【违规表现】：

重慢病处方【正文】中的“【用法、用量】存在缺项、漏项”现象——属于《医院处方点评管理规范》：

“不规范处方”（（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的）。

【处置建议】：

1.处方【正文】要求：

明确、完整地书写出中西成药、饮片处方的“用法、用量”。

2.采用《点评》要求的书写位置与相应格式，书写【用法用量】规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体。

3.具体内容包括：

每日剂量、采用剂型、每剂分几次服用、用药方法、服用要求等。

九、单方、复方均不支付的中药饮片

【违规表现】：

重慢病【饮片处方】存在“单方、复方均不支付的中药饮片”——属于《医院处方点评管理规范》：

“用药不适宜处方”（（四）无正当理由不首选国家基本药物的）。

详见《河南省2017年医保目录》中“单方、复方均不支付”的饮片，共计：

28种、1个类别。

【处置建议】：

1.保证参保人员知情同意权，“自费饮片”应事先征得参保病人或其家属同意，并签字确认。

2.将该“自费饮片”单另处方，并告知患者“自费支付”。

十、中药饮片处方剂数超量

【违规表现】：

重慢病【饮片处方】存在“【剂数】超量”现象，《处方管理办法》规定：

“处方一般不得超过7日用量”——属于《医院处方点评管理规范》：

“用药不适宜处方”（（五）用法、用量不适宜的）——参考《开封市医保中心2018年医保协议》第29条：

“中药饮片处方每次处方剂数不超过五剂”。

【处置建议】：

1.保证参保人员知情同意权，“剂数超量”应事先征得参保病人或其家属同意，并签字确认。

2.将该处方“剂数超量”部分单另处方，并告知患者“自费支付”。

3.或将【处方剂数】修改为“5剂”，医师再次签名确认。

十一、中药饮片处方味数超量

【违规表现】：

重慢病【饮片处方】存在“【味数】超量”现象——属于①国家中管局要求“重点点评“味数过多”或“费用过高”的中药饮片处方”。

②《医院处方点评管理规范》：

“用药不适宜处方”（

（二）遴选的药品不适宜的）——参考《2018年医保协议》第29条：

“每张中药饮片处方用药原则控制在15味药以内，特殊病种控制在20味以内”。

③中医辨证施治贵在遣方用药精当，解决主要矛盾。

应避免用药繁杂、相互掣肘，事倍而功半，切不可如大撒网般面面俱到。

此谓之方无章法，药无定见，实缘于不懂辩证，寄疗效于碰运气耳。

【处置建议】：

1.保证参保人员知情同意权，“饮片味数超量”应事先征得参保病人或其家属同意，并签字确认。

2.将该处方“饮片味数超量”部分单另处方，并告知患者“自费支付”。

3.或将【饮片味数】修改为“15味”以内，医师再次签名。

4.或将超出15味的饮片处方，写出《情况说明》交医保科备案，上报医保中心审核。

十二、中药饮片处方的限定味数

【违规表现】：

重慢病【饮片处方】存在“【单张处方味数】少于限定支付：

即种类＜3种（含3种）”情况，——①属于《医院处方点评管理规范》：

“不规范处方”（（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列）。

②与中管局《加强中药饮片处方质量管理强化合理使用》体现“方剂配伍原则”要求不符。

【处置建议】:

请遵守《医保中心智能审核规则-第四批》：

1.规则分类：

中药饮片限定支付（之一）。

2.规则名称：

单味不予支付，或种类<3种（含）。

3.规则定义：

中药饮片单张处方种类≤3种。

4.扣减规则：

整张单据全扣。

13、配伍禁忌

【违规表现】：

重慢病【饮片处方】存在“配伍禁忌”现象——属于《医院处方点评管理规范》：

“用药不适宜处方”（（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的）。

【如：

十八反、十九畏、妊娠禁忌、妊娠慎用饮片】。

【处置建议】：

1.属“配伍禁忌”的中药饮片上方应有处方医师的“再次签名”。

2.写出该“配伍禁忌”的《情况说明》，提交医保科备案，报请医保中心审核。

十四、毒性中药饮片

【违规表现】：

重慢病【饮片处方】存在“含‘毒性饮片’”现象——属于《医院处方点评管理规范》：

“用药不适宜处方”（（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的）、（（九）其它用药不适宜情况的）——参见：

国务院《医疗用毒性药品管理办法》（1988年）“大毒（剧毒）饮片”共计28种。

【处置建议】：

1.“毒、麻药品”应严格执行国家有关规定：

“毒性饮片”剂量不得超过二日“极量”。

2.属“毒性饮片”的右上方应有处方医师的“再次签名”（双签字）。

3.确因临床需要而使用“毒性饮片”时，处方医师应写出该“毒性饮片”的《使用说明》，提交医保科备案，报请医保中心审核。

十五、门诊输液

【违规表现】：

重慢病【门诊输液处方】存在“无门诊输液费”、或“输液药品总剂量与门诊输液治疗次数不符”现象——属于《医院处方点评管理规范》：

①“不适宜处方”（5．用法、用量不适宜的）。

②“超常处方”（3.无正当理由超说明书用药的）。

【处置建议】：

1.认真核对【输液处方】中“输液药品的单次剂量/日剂量/处方总剂量与相对应的门诊输液治疗次数”是否一致。

2.如患者为“本院职工/职工家属”，可由门诊经治医师开出《诊断证明》上交医保科，经审核盖章后，反馈给医保中心备案（减免输液费用）。

十六、过度使用抗生素

【违规表现】：

重慢病【抗生素处方】存在“超《药品说明书》单日最大剂量连续用药”现象——属于《医院处方点评管理规范》：

“过度使用抗菌药物”、①“不规范处方”（（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的）。

②“用药不适宜处方”（（五）用法、用量不适宜的）。

③“超常处方”（3.无正当理由超说明书用药的）。

【处置建议】：

1.严格遵循抗生素《药品说明书》之“法定剂量”处方用药。

2.依法遵守《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》之相关规定。

3.认真领会、把握《中华人民共和国社会保险法》第三条　“社会保险制度坚持‘广覆盖、保基本、多层次、可持续’的方针”之精神实质。

4.确因临床特殊情况，需要超剂量使用的，经治医师应写出《情况说明》上交医保科，经审核后加盖公章，转医保中心备案审核。

十七、超量使用胰岛素

【违规表现】：

重慢病【胰岛素处方】存在“超《药品说明书》单日最大剂量连续用药”现象——属于《医院处方点评管理规范》：

①“用药不适宜处方”（（五）用法、用量不适宜的）。

②“超常处方”（无正当理由超说明书用药的）。

【处置建议】：

1.严格遵循胰岛素《药品说明书》之“法定剂量”处方用药。

2.依法遵守《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》之相关规定。

3.认真领会、把握《中华人民共和国社会保险法》第三条　“社会保险制度坚持‘广覆盖、保基本、多层次、可持续’的方针”之精神实质。

4.确因临床特殊情况，需要超剂量使用的，经治医师应写出《情况说明》上交医保科，经审核后加盖公章，报医保中心备案。

十八、超病种检查

【违规表现】：

重慢病患者【医技检查】存在“超重慢病【病种】支付范围”现象——属于《医院处方点评管理规范》：

（检验目的与临床诊断不符）“过度检查”。

【处置建议】：

1.认真核对参保患者《门诊重慢病卡》所载【病种】。

2.依据【重慢病种】实施《医保目录》中相应的【医技检查】。

3.如确系临床必需的、《重慢病医保目录》之外的医技检查，应事先告知患者，并征得患者同意后，由该患者“自费支付”。

十九、异地探亲提前购药

【违规表现】：

重慢病患者【异地探亲-携带药品】存在“无申请报备、带药过多、时间过长”现象——请参考市医保中心【异地带药】的相关规定。

【处置建议】：

1.就诊患者或其家属填写由定点医院重慢病科室提供的《门诊重慢病提前购药申请单》，载明：

患者姓名、病种、事由、药品、数量、起止日期。

2.每次“异地带药”不超过3个月剂量。

3.经定点医院医保科审核后，加盖医保科公章，上交医保中心备案。

二十、透析治疗次数超量

【违规表现】：

重慢病【透析治疗】存在“超‘常规治疗次数’”现象（一般治疗常规：

15次/M）——属于（违背诊疗规范）“过度治疗”。

【处置建议】：

超常剂量《血液透析》治疗——需提供材料：

1.就诊医院《情况说明》加盖医保科公章、

2.当月《透析治疗单》复印件、

3.当月《门诊病历》复印件、

4.患者《联系电话》。

二十一、剂型限制

【违规表现】：

重慢病处方存在“开具非特定‘颗粒剂型’”现象——属于《医院处方点评管理规范》：

“用药不适宜处方”（2.遴选的药品不适宜【所选药物不是最优】），超《医保目录》的【限定支付范围】。

【处置建议】：

1.认真核对参保患者《门诊重慢病卡》所载【病种】。

2.依据【重慢病种】选择《医保目录》中适宜的药品和剂型，确认该药品的分类和【剂型编码】是否准确、规范。

3.如确系临床必需的、“重慢病”支付目录之外的药品剂型，应事先告知患者，征得患者同意后，由该患者“自费支付”。

二十二、药品代码对应错误

【违规表现】：

重慢病【系统信息】存在“院端‘药品项目’的【代码】或【名称】与医保中心端不一致、或无【药品规格】现象”——属于①《医院处方点评管理规范》：

“不规范处方”（

（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的）。

②《医保协议》“提供错误数据”（第三十五条：

乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整）。

【处置建议】：

1.认真听取中心管理科的审核反馈意见，做好复核、查证工作。

2.及时联系医保信息系统工程师，更新医保药品、诊疗项目的系统数据。

3.平时注重自查、自纠，发现问题及时上报。

4.参考《处方管理办法》第四十条（药师对于“不规范处方”或者不能判定其合法性的处方，不得调剂）。

二十三、超《目录》药品

【违规表现】：

《门诊重慢病医保目录》之外的【药品】记入“门诊重慢病”支付账目。

【处置建议】：

1.认真学习、把握《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施和支付范围》。

2.认真学习、把握《中华人民共和国社会保险法》第三条　“社会保险制度坚持‘广覆盖、保基本、多层次、可持续’的方针”之精神实质。

3.定点医疗机构医保科工作人员要履职尽责、严把“卡证相符”关口，依“病”处方，坚决杜绝“人情处方、搭车开药”。

二十四、超《目录》医技检查

【违规表现】：

《门诊重慢病医保目录》之外的【医技检查】记入“门诊重慢病”支付账目。

【处置建议】：

1.认真学习、把握《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施和支付范围》。

2.认真学习、把握《中华人民共和国社会保险法》第三条　“社会保险制度坚持‘广覆盖、保基本、多层次、可持续’的方针”之精神实质。

3.定点医疗机构医保科工作人员要履职尽责、严把“卡证相符”关口，依“病种”实施医技检查，坚决杜绝“人情检查、搭车检验”。

二十五、超《目录》诊疗项目

【违规表现】：

《门诊重慢病医保目录》之外的【诊疗项目】记入“门诊重慢病”支付账目。

【处置建议】：

1.认真学习、把握《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施和支付范围》。

2.认真学习、把握《中华人民共和国社会保险法》第三条　“社会保险制度坚持‘广覆盖、保基本、多层次、可持续’的方针”之精神实质。

3.定点医疗机构医保科工作人员要履职尽责，严把“卡证相符”关口，依据“病种”实施诊疗，坚决杜绝“人情诊疗”、顺水搭车。

二十六、不合理用药

重慢病处方存在“不合理联合用药”现象——属于《医院处方点评管理规范》：

①“用药不适宜处方”（（六）联合用药不适宜的）、（（七）重复给药的）。

②“超常处方”（4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的）。

【处置建议】：

1.临床用药应严格遵循《药物说明书》中“药物相互作用”的内容。

2.参照卫生行政部门最新的诊疗指南推荐。

3.参照卫生行政部门最新的专家共识。

4.遵守国家食药监局合理用药通报。

三、参考文献

[1]卫生部处方管理办法2007.

[2]卫生部医院处方点评管理规范（试行）2010.

[3]卫生部北京市医疗机构处方点评专项指南（试行）2012.

[4]国家中医药管理局中药处方格式及书写规范2010.

[5]国家中医药管理局、卫生部医院中药饮片管理规范

2007.

［6］国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知2015.

［7］主席令第45号《中华人民共和国药品管理法》2001.

［8］卫生部、国家中医药管理局医疗机构药事管理规定2011.

［9］河南省卫生厅、河南省中医管理局河南省处方管理办法实施细则2007.

［10］开封市医保中心《定点医疗机构医保协议》2018.

［11］中成药临床应用指导原则2011.

［12］《中成药临床合理用药处方点评北京共识》中国中药杂志2018,43（5）

［13］《中华人民共和国药典》2015.

［14］《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017版）、

［15］开封市医保中心《门诊重慢病药品目录（2018版）》。

［16］国家药典委《临床用药须知》

［17］《中药学》第八版

［18］卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》2015.

［19］《开封市医保智能审核规则-第四批》2017.

2018-06-04