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监理企业自评报告

附件5：

广东省公路水运工程监理企业

信用自评报告

（年度）

申报单位：

（盖章）

组织机构代码号：

企业法定代表人：

（签名）

申报日期：

年月日

一、监理企业基本情况表（表1）

二、监理企业信用评价自评表

1、人员到位与管理情况（表2－1）

2、设施设备到位（表2－2）

3、驻地建设与管理制度（表2－3）

4、一般工作情况（表2－4）

5、审批承包人质保体系、开工报告（表2－5）

6、材料、工序抽检情况（表2－6）

7、旁站、巡视、签认情况（表2－7）

8、计量支付与合同管理（表2－8）

9、进度管理（表2－9）

10、安全、环保监理合同执行情况（表2－10）

11、廉政合同执行情况（表2－11）

12、整改情况（2－12）

13、监理工作效果（2－13）

14、是否积极配合招标人要求（表2－14）

15、是否无故放弃投标（表2－15）

16、有无明显差错导致废标（表2－16）

17、监理业绩（表2－17）

18、通报表彰（表2－18）

19、质量与安全事故（表2－19）

20、不良记录或违规行为（表2－20）

21、广东省公路水运工程监理企业信用评价结果汇总表（表2－21）

三、存在的主要问题

四、整改措施

表1监理企业基本情况表

企业名称

组织机构

代码证号

企业资质

1、等级：

2、证书号：

3、发证机关：

4、业务范围：

营业执照

1、编号：

2、发证机关：

3、营业范围：

成立日期

现有职工

总人数（人）

技术人员

人数

（人）

法定代表人

1、姓名：

2、职务：

3、职称：

4、联系电话：

企业负责人

1、姓名：

2、职务：

3、职称：

4、联系电话：

技术负责人

1、姓名：

2、职务：

3、职称：

4、联系电话：

财务负责人

1、姓名：

2、职务：

3、职称：

4、联系电话：

联系方式

1、地址：

2、邮编：

3、联系人：

4、电话：

5、传真：

6、E-mail：

企业简介

注：

不够可以加页。

表1－2：

企业行政负责人个人自然情况履历表

姓名

职务

职称

从业年限

个人从业履历（从事公路、水运工程监理或建设经历）：

备注：

行政负责人职务任命书（或文件）复印件、技术职称复印件按顺序附表后。

表1－3：

企业技术负责人个人自然情况履历表

姓名

职务

职称

从业年限

个人从业履历（从事公路、水运工程监理或建设经历）：

备注：

技术负责人职务任命书（或文件）复印件、技术职称复印件按顺序附表后。

表1－4：

企业财务负责人个人自然情况履历表

姓名

职务

职称

从业年限

个人从业履历（从事公路、水运工程监理或建设经历）：

备注：

财务负责人职务任命书（或文件）复印件、技术职称复印件按顺序附表后。

表1－5：

企业高级职称人员、中级职称人员以及监理工程师人员情况汇总表

序号

姓名

身份证号码

职务

职称

监理工程师资格

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

备注：

1、须提供中级及以上职称人员的职称证书以及监理工程师资格证书复印件。

以上复印件按顺序附表后。

2、表格不够时请自行复制，并连续编号。

表2－1：

人员到位与管理情况

指标名称

1.1人员到位与管理情况

自评分值

一、本指标要求提供的主要背景材料目录：

评价年度中，在建监理项目的总监、驻地监理工程师、专业监理工程师到位、更换、持证以及岗位、业绩登记情况。

并完成表2-13-1之“人员到位与管理情况”列。

二、评价依据说明：

填报日期：

200年月日填报人：

注：

有多个在建项目时，自评分值按合同价采用加权平均法计算。

表2－2：

设施设备到位

指标名称

1.2设施设备到位

自评分值

一、本指标要求提供的主要背景材料目录：

评价年度中，在建监理项目实际投入的设施设备是否满足监理合同和监理工作需要。

并完成表2-13-1之“设施设备到位情况”列。

二、评价依据说明：

填报日期：

200年月日填报人：

注：

有多个在建项目时，自评分值按合同价采用加权平均法计算。

表2－3：

驻地建设与管理制度

指标名称

1.3驻地建设与管理制度

自评分值

一、本指标要求提供的主要背景材料目录：

评价年度中，在建监理项目驻地建设是否满足监理合同和监理工作需要，管理制度是否建立健全。

并完成表2-13-1之“驻地建设与管理制度”列。

二、评价依据说明：

填报日期：

200年月日填报人：

注：

有多个在建项目时，自评分值按合同价采用加权平均法计算。

表2－4：

一般工作情况

指标名称

1.4一般工作情况

自评分值

一、本指标要求提供的主要背景材料目录：

评价年度中，在建监理项目监理实施细则、工地会议、《监理月报》、档案资料等是否按规定执行。

并完成表2-13-1之“一般工作情况”列。

二、评价依据说明：

填报日期：

200年月日填报人：

注：

有多个在建项目时，自评分值按合同价采用加权平均法计算。

2－5：

审批承包人质保体系、开工报告

指标名称

1.5审批承包人质保体系、开工报告

自评分值

一、本指标要求提供的主要背景材料目录：

评价年度中，在建监理项目审批承包人质量保证体系、开工报告情况。

并完成表2-13-1之“审批承包人质保体系、开工报告”列。

二、评价依据说明：

填报日期：

200年月日填报人：

注：

有多个在建项目时，自评分值按合同价采用加权平均法计算。

表2－6：

材料、工序抽检情况

指标名称

1.6材料、工序抽检情况

自评分值

一、本指标要求提供的主要背景材料目录：

评价年度中，在建监理项目材料、工序（含工程实体质量）抽检情况。

并完成表2-13-1之“材料、工序抽检情况”列。

二、评价依据说明：

填报日期：

200年月日填报人：

注：

有多个在建项目时，自评分值按合同价采用加权平均法计算。

表2－7：

旁站、巡视、签认情况

指标名称

1.7旁站、巡视、签认情况

自评分值

一、本指标要求提供的主要背景材料目录：

评价年度中，在建监理项目旁站、巡视、签认情况。

并完成表2-13-1之“旁站、巡视、签认情况”列。

二、评价依据说明：

填报日期：

200年月日填报人：

注：

有多个在建项目时，自评分值按合同价采用加权平均法计算。

表2－8：

计量支付与合同管理

指标名称

1.8计量支付与合同管理

自评分值

一、本指标要求提供的主要背景材料目录：

评价年度中，在建监理项目计量支付与合同管理情况。

并完成表2-13-2之“计量支付与合同管理”列。

二、评价依据说明：

填报日期：

200年月日填报人：

注：

有多个在建项目时，自评分值按合同价采用加权平均法计算。

表2－9：

进度管理

指标名称

1.9进度管理

自评分值

一、本指标要求提供的主要背景材料目录：

评价年度中，在建监理项目进度管理情况。

并完成表2-13-2之“进度管理”列。

二、评价依据说明：

填报日期：

200年月日填报人：

注：

有多个在建项目时，自评分值按合同价采用加权平均法计算。

表2－10：

安全、环保监理合同执行情况

指标名称

1.10安全、环保监理合同执行情况

自评分值

一、本指标要求提供的主要背景材料目录：

评价年度中，在建监理项目安全、环保监理合同执行情况。

并完成表2-13-2之“安全、环保监理合同执行情况”列。

二、评价依据说明：

填报日期：

200年月日填报人：

注：

有多个在建项目时，自评分值按合同价采用加权平均法计算。

表2－11：

廉政合同执行情况

指标名称

1.11廉政合同执行情况

自评分值

一、本指标要求提供的主要背景材料目录：

评价年度中，在建监理项目廉政合同执行情况。

并完成表2-13-2之“廉政合同执行情况”列。

二、评价依据说明：

填报日期：

200年月日填报人：

注：

有多个在建项目时，自评分值按合同价采用加权平均法计算。

表2－12：

整改情况

指标名称

2.12整改情况

自评分值

一、本指标要求提供的主要背景材料目录：

评价年度中，在建监理项目对上级单位检查中发现的问题是否及时整改到位情况。

并完成表2-13-2之“整改情况”列。

二、评价依据说明：

填报日期：

200年月日填报人：

注：

有多个在建项目时，自评分值按合同价采用加权平均法计算。

表2－13：

监理工作效果

指标名称

1.13监理工作效果

自评分值

一、本指标要求提供的主要背景材料目录：

评价年度中，按照所监理施工合同段的信用评分计算。

同时监理多个施工合同段的，则按施工合同段的信用评分平均值计算。

并完成表2-13-2之“监理工作效果”列。

如监理企业无法得知施工合同段的信用评分时，可自我评价得分。

二、评价依据说明：

填报日期：

200年月日填报人：

注：

有多个在建项目时，自评分值按合同价采用加权平均法计算。

表2－13－1：

合同履约评价表

（1）

序号

工程项目

合同段

开工

时间

竣工

时间

合同履约

人员到位与管理制度

设施设

备到位

驻地建设与管理制度

一般工

作情况

审批承包人质保体系、开工报告

材料、工序抽检情况

旁站、巡视、签认情况

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

备注：

1、按开工时间由近及远顺序填写。

2、表格不够时请自行复制，并连续编号。

表2－13－2：

合同履约评价表

（2）

序号

工程项目

合同段

开工

时间

竣工

时间

合同履约

计量支付与合同管理

进度管理

安全、环保监理合同执行情况

廉政合同执行情况

整改

情况

监理工

作效果

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

备注：

1、按开工时间由近及远顺序填写。

2、表格不够时请自行复制，并连续编号。

表2－14：

是否积极配合招标人要求

指标名称

2.1是否积极配合招标人要求

自评分值

一、本指标要求提供的主要背景材料目录：

评价年度中，投标人在投标过程中是否积极响应、配合招标人的各项要求。

并完成表2-16-1之“是否积极配合招标人要求”列。

二、评价依据说明：

填报日期：

200年月日填报人：

注：

企业应如实填写。

表2－15：

是否无故放弃投标

指标名称

2.2是否无故放弃投标

自评分值

一、本指标要求提供的主要背景材料目录：

评价年度中，企业无故放弃投标导致该标段或该次招标流标的。

并完成表2-16-1之“是否无故放弃投标”列。

二、评价依据说明：

填报日期：

200年月日填报人：

注：

企业应如实填写。

表2－16：

有无明显差错导致废标

指标名称

2.3有无明显差错导致废标

自评分值

一、本指标要求提供的主要背景材料目录：

评价年度中，投标人在投标过程中因明显差错而导致废标。

并完成表2-16-1之“有无明显差错导致废标”列。

二、评价依据说明：

填报日期：

200年月日填报人：

注：

企业应如实填写。

表2－16－1：

投标行为评价表

序号

工程项目

标段

开标时间

投标行为

是否积极配合招标人要求

是否无故放弃投标

有无明显差错导致废标

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

备注：

1、按开标时间由近及远顺序填写。

2、表格不够时请自行复制，并连续编号。

表2－17：

监理业绩

指标名称

3.1监理业绩

自评分值

一、本指标要求提供的主要背景材料目录：

监理企业近3年内在广东境内完成的累计监理业绩汇总表（表2－17－1）。

二、评价依据说明：

填报日期：

200年月日填报人：

表2－17－1：

企业近3年在广东省境内完成的工程累计监理业绩汇总表

序号

工程项目

技术等级

完工时间

建设单位名称（全称）

工程业绩

工程质量等级

已完工项目有否

因自身原因被有

关主管部门通报

路基

（公里）

路面

（万平方米）

桥长（米）或

单跨长（米）

其他工程

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

备注：

1、业绩按评分细则中的业绩要求填写。

2、按工程项目完成时间由近及远顺序填写；

3、表格不够时请自行复制，并连续编号。

表2－18：

通报表彰

指标名称

3.2通报表彰

自评分值

一、本指标要求提供的主要背景材料目录：

评价年度中，监理企业在我省公路水运工程中获得交通主管部门、公路、水运管理机构以及建设单位通报表彰情况。

完成表2-18-1，并附相关材料。

二、评价依据说明：

填报日期：

200年月日填报人：

备注：

监理企业获得通报表彰证明文件复印件附后。

表2－18－1：

通报表彰说明表

序号

工程项目

合同段

开工时间

竣工时间

表彰时间

通报表彰说明

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

备注：

1、按开工时间由近及远顺序填写。

2、表格不够时请自行复制，并连续编号。

表2－19：

质量与安全事故

指标名称

3.3质量与安全事故

自评分值

一、本指标要求提供的主要背景材料目录：

评价年度中，监理企业所监理项目有无质量与安全事故的说明，并附相关材料。

并完成表2-20-1之“质量与安全事故”列。

二、评价依据说明：

填报日期：

200年月日填报人：

备注：

监理企业质量与安全事故的相关材料复印件附后。

表2－20：

不良记录或违规行为

指标名称

3.4不良记录或违规行为

自评分值

一、本指标要求提供的主要背景材料目录：

评价年度中，监理企业有无不良记录或违规行为的说明，并附相关材料。

并完成表2-20-1之“不良记录或违规行为”列。

二、评价依据说明：

填报日期：

200年月日填报人：

备注：

监理企业不良记录或违规行为的相关材料复印件附后。

表2－20－1：

质量安全事故和工程不良记录评价表

序号

工程项目

合同段

开工时间

竣工时间

不良记录说明

质量与安全事故

不良记录或违规行为

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

备注：

1、按开工时间由近及远顺序填写。

2、表格不够时请自行复制，并连续编号。

表2－21：

广东省公路水运工程监理企业信用评价结果汇总表

企业名称

评价指标

指标要素

满分

企业自评

1、合同履约

1.1人员到位与管理情况

100

1.2设施设备到位

100

1.3驻地建设与管理制度

100

1.4一般工作情况

100

1.5审批承包人质保体系、开工报告

100

1.6材料、工序抽检情况

100

1.7旁站、巡视、签认情况

100

1.8计量支付与合同管理

100

1.9进度管理

100

1.10安全、环保监理合同执行情况

100

1.11廉政合同执行情况

100

1.12整改情况

100

1.13监理工作效果

100

2、投标行为

2.1是否积极配合招标人要求

100

2.2是否无故放弃投标

100

2.3有无明显差错导致废标

100

3、社会信誉

3.1监理业绩

100

3.2通报表彰

100

3.3质量与安全事故

100

3.4不良记录或违规行为

100

企业所在地市交通主管部门或企业上级主管部门审核意见：

盖章

年月日

备注：

自评报告中资料的完整性、企业概况、存在的主要问题、整改措施有缺项或分析不够到位的，酌情给予扣分。