004280301号 事项名称家庭病床医疗费用审核.docx
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004280301号事项名称家庭病床医疗费用审核
004280301号事项名称:
家庭病床医疗费用审核
一、公共服务事项内容
家庭病床医疗费用审核
二、设定公共服务事项的法律依据(提供电子版本全文附后)
《成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床管理办法》(成劳社办〔2008〕468号)
三、公共服务事项数量及方式
无审批数量限制,申请方式为直接向本机关申请;
四、公共服务事项条件(对申请人的前置条件要求)
本市城镇职工基本医疗保险的参保人员,具有入院指征且符合以下条件,可申请办理家庭病床:
(一)脑中风丧失行动能力的;
(二)骨折牵引固定需卧床的;
(三)长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗,到医院就诊确有困难的;
(四)恶性肿瘤晚期且行动困难的。
五、申请材料
参保人员申请家庭病床,应由所选定的定点医疗机构根据病情提出治疗方案,确定所需药品名称(与药品目录一致)、用法和用量、诊疗项目(含物价编码及检查治疗次数等),填写《成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床申请表》,经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。
初次申请家庭病床或中断治疗6个月以上的,须提供二级甲等及其以上定点医疗机构或专科医院(限本专科)的检查报告和6个月内疾病诊断证明。
六、申请表格(提供电子表格附后)
申请人需提交《成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床申请表》,表格可在青白江区医保局窗口免费领取,也可在成都市劳动和社会保障网站免费下载。
表格见附件
七、公共服务事项申请受理机关
成都市青白江区医疗保险事业管理局
八、公共服务事项决定机关
成都市青白江区医疗保险事业管理局
九、公共服务事项程序(分公布给申请人和政府部门内部审批程序)
公布给申请人程序:
1、申请:
由患者本人提出书面建床申请,社区卫生服务机构全科医师根据患者病情确定建床类型,医患双方签定《申请家庭病床服务知情同意书》提出建床建议,患者填写申请表,报区医保局审批。
2、审批:
区医保局就报销条件等签署审批意见。
3、治疗:
家庭病床从批准之日执行,实行分型管理。
家庭病床病人需要到上级医院诊疗的患者,责任医师及时处理,社区卫生服务中心协助病员安全转诊。
建床患者经治疗病情稳定即可撤床,责任医生及时处理并出具《家庭病床病情证明书》。
家庭病床发生费用由病患本人垫支,每6个月按住院报销办法到区医保局报销1次。
起付标准按设立家庭病床的定点医疗机构的标准执行。
4、报销:
设立家庭病床的参保人员每六个月将相关资料提交区医保局审核、结算一次。
5、医保局待遇审核科经办人对提交资料进行审核,将审核结果录入计算机系统并打印拨付单据。
6、报销人签字确认。
7、领导对拨付费用和拨付情况进行审批、签字。
8、出纳进行转帐拨付。
政府部门内部审批程序
1、窗口受理
2、确认参保人员资格
3、审核
4、拨付
流程图
十、公共服务事项时限(即办件统一为1个工作日)
法定时限:
15个工作日;(法定时限依据:
《成都市非行政许可审批和登记规定》第十六条)
承诺时限:
0个工作日
十一、公共服务事项证件及有效期限无
十二、公共服务事项的法律效力
无
十三、公共服务事项收费(需要收费的列明收费依据具体条款及收费标准)
不收费
十四、公共服务事项年审或年检(14要素之一)
没有年审或年检
十五、事项类别(行政许可事项、非行政许可事项、便民服务事项)
便民服务事项
十六、是否入驻市政务服务中心
入驻青白江区政务服务中心人力资源和社会保障分中心第11、第12、第13号窗口
十七、是否窗口接件
是
十八、是否网上预审
否
十九、是否允许代理接件
否
二十、备注(事项备注信息)
二十一、联系方式(联系人、联系电话、传真、邮政编码、电子邮件、联系地址)
联系电话:
83661270836603298366771283667709
二十二、事项类型(即办件、承诺件、上报件、代办件、并联审批件)
即办件
附件一:
成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床申请表
NO:
本人申请
单位编码
单位名称
个人编码
姓名
性别
年龄
医疗机构名称
申请病种
医院意见
医院诊断:
本人签名:
年 月 日
治疗项目或药品名称
用法用量
预计月费用
医生签名:
年 月 日
医院签章:
(公章)
年 月 日
单位意见:
(公章)
年 月 日
预计6个月合计费用(人民币小写)
医保机构意见
经办人意见
处领导意见
签章
年 月 日
年 月 日
单位
签名
联系
电话
备注
附件二:
成都市劳动和社会保险局
关于印发《成都市城镇职工基本
医疗保险家庭病床管理办法》的通知
成劳社办〔2008〕468号
各区(市)县劳动和社会保障(人事和劳动社会保障)局,市级各有关单位:
现将《成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床管理办法》印发给你们,请遵照执行。
附件:
成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床管理办法
二OO八年十二月二十六日
成都市城镇职工基本医疗保险
家庭病床管理办法
第一条为保障参保人员的基本医疗,规范本市基本医疗保险家庭病床管理,根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》(以下简称《办法》)的规定,制定本办法。
第二条本市城镇职工基本医疗保险的参保人员,具有入院指征且符合以下条件,可申请办理家庭病床:
(一)脑中风丧失行动能力的;
(二)骨折牵引固定需卧床的;
(三)长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗,到医院就诊确有困难的;
(四)恶性肿瘤晚期且行动困难的。
第三条家庭病床实行定医疗机构、定审核期和结算时间、定月度支付限额的“三定”管理办法。
定医疗机构:
参保人员应在本市定点医疗机构范围内选定一所作为其家庭病床的定点医疗机构。
定审核期和结算时间:
家庭病床的审核期为6个月,审核期结束时应及时办理医疗费结算。
定月度支付限额:
一个审核期内发生的家庭病床医疗费月度支付限额为800元。
第四条家庭病床的审核和医疗费结算,由参保关系所在医疗保险经办机构办理。
第五条参保人员申请家庭病床,应由所选定的定点医疗机构根据病情提出治疗方案,确定所需药品名称(与药品目录一致)、用法和用量、诊疗项目(含物价编码及检查治疗次数等),填写《成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床申请表》,经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。
初次申请家庭病床或中断治疗6个月以上的,须提供二级甲等及其以上定点医疗机构或专科医院(限本专科)的检查报告和6个月内疾病诊断证明。
第六条符合本办法规定的家庭病床医疗费按基本医疗保险统筹基金支付一次性住院医疗费标准结算,其起付标准、统筹基金年度最高支付限额、支付标准和比例按照《办法》的规定执行。
家庭病床起付标准和支付比例按核准的审核期开始时间计算,年度支付限额按审核期结束时间计算。
结算跨年度家庭病床医疗费,基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、报销范围等发生变化时,以核准的审核期开始时的标准执行。
一个审核期内计算一次家庭病床起付标准。
一个自然年度内多次结算家庭病床医疗费或住院医疗费的,统筹基金起付标准逐次降低100元,最低不低于160元。
第七条家庭病床医疗费用由参保人员全额垫付,审核期满后与医疗保险经办机构结算。
单位参保人员由单位经办人与医疗保险经办机构结算;个体参保人员由个人与医疗保险经办机构结算。
第八条结算家庭病床医疗费时,须提供以下资料:
(一)出院病情证明(须加盖定点医疗机构公章);
(二)《成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床申请表》(须加盖定点医疗机构公章);
(三)《成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床统筹基金支付结算表》;
(四)《成都市城镇职工基本医疗保险费用结算申请汇总表》(须加盖单位公章);
(五)财政、税务部门制作或监制的收费专用票据;
(六)患者或家属签字认可的家庭病床医疗费用清单、药品处方、检查报告;
(七)审核期内,参保人员如有住院,须提供住院费用明细清单;
(八)患者和代办人身份证原件及复印件;
(九)社会保险卡;
(十)参保人员在医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。
第九条统筹基金支付的家庭病床医疗费用,由医疗保险经办机构以银行转账的方式支付。
第十条参保人员就医时,定点医疗机构应根据《处方管理办法》的规定,严格按照家庭病床核准方案开具处方,处方用量不得超过15日。
核准同意在家庭病床使用的药品必须单独开具处方,处方上应写明药品的剂型、规格、总量、用法及价格。
第十一条审核期内,参保人员需住院治疗的,住院期间不得产生家庭病床医疗费用,如确因病情需要,产生的药品、检查、治疗等家庭病床医疗费用不得与住院费用重复。
第十二条以下费用基本医疗保险统筹基金不予支付:
(一)不在审核期内发生的家庭病床医疗费用;
(二)不在所审核的家庭病床定点医疗机构发生的医疗费用;
(三)超出核准的治疗方案和药品范围、审核量或处方剂量的家庭病床医疗费用;
(四)审核期满后,超过3个月(特殊情况超过12个月)未到医疗保险经办机构申请结算的家庭病床医疗费用。
第十三条定点医疗机构和参保人员应如实申报家庭病床,定点医疗机构应严格查验申报人员的身份,合理用药、合理检查和治疗。
医疗保险经办机构应定期或不定期对家庭病床病情进行确认,对参保人员或定点医疗机构违反基本医疗保险政策的行为,按《办法》的相关规定进行处理。
第十四条本办法从2009年1月1日起施行,过去本市有关规定与本办法不一致的,以本办法为准。
施行过程中的有关问题由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
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