执业西药师考试辅导医学专业知识二基础班讲义0801.docx
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执业西药师考试辅导医学专业知识二基础班讲义0801
第八章 内分泌系统疾病用药
【教材顺序】
1.糖皮质激素
2.雌激素
3.孕激素
4.避孕药
5.蛋白同化激素
6.甲状腺激素及抗甲状腺药
7.胰岛素及胰岛素类似物
8.口服降糖药
9.调节骨代谢与形成药
【内分泌部分】
从最常见的3类药物开始——
1.糖尿病
2.激素
3.甲状腺相关
第一节 口服降糖药
第一亚类 双胍类药
(注意,跟教材顺序不同TANG)
代表药:
苯乙双胍(乳酸酸中毒风险大)
二甲双胍——2型糖尿病一线用药,同时能减轻体重。
尤其适用于肥胖患者。
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
机制:
①增加——糖酵解、糖外周利用、胰岛素受体的结合和受体后作用、胰岛素敏感性。
②抑制——肠道内葡萄糖吸收、糖原生成和肝糖输出。
(二)不良反应
1.常见:
腹泻、腹痛、口苦、金属味、腹部不适。
2.酮尿或乳酸性血症——原因:
增强糖无氧酵解,抑制肝糖原生成导致。
3.低血糖反应(单独使用很少导致,与其他药合用增加风险)。
【禁忌证】严重、孕产妇、酗酒、特殊人群(TANG)
1.2型糖尿病伴有酮症酸中毒、肝肾功能不全(血清肌酐超过1.5mg/dl)、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染或外伤、重大手术以及临床有低血压和缺氧情况者。
2.合并严重的慢性并发症(如糖尿病肾病、糖尿病眼底病变),严重心、肺疾病患者,营养不良、脱水等全身情况较差者。
3.孕妇及哺乳期妇女;酗酒者——乙醇增加降糖作用。
4.维生素B12、叶酸和铁缺乏者。
二、用药监护
(1)从小剂量开始。
(2)2~3周才达疗效。
(3)手术和造影剂增强影像学检査前需暂停口服。
第二亚类 磺酰脲类促胰岛素分泌药
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
药理作用——刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。
1.格列本脲:
口服后30min起效,作用持续约16~24h。
2.格列吡嗪:
无明显蓄积,故较少引起低血糖反应。
3.格列齐特:
主要由肾脏排出。
4.格列喹酮:
仅5%经肾排泄——适用于有肾功能轻度不全者(格列喹酮——肾)。
5.格列美脲。
【选择,重要TANG】
(1)按高血糖类型不同选择:
A.空腹较高——长效:
格列齐特和格列美脲;
(空腹特别美!
TANG)
B.餐后升高——格列吡嗪、格列喹酮;
(餐后比较魁梧TANG)
C.既往发生心肌梗死或存在心血管疾病高危因素——格列美脲、格列吡嗪;(心灵比较美TANG)
D.轻、中度肾功能不全者——格列喹酮(肾亏TANG)。
(二)典型不良反应
1.常见——低血糖反应;口腔金属味;食欲改变。
2.血液系统
粒细胞计数减少(咽痛、发热、感染)
血小板减少症(出血、紫癜)
(三)禁忌证
1.1型糖尿病;2型糖尿病合并严重并发症者。
2.格列齐特——禁用于应用咪康唑治疗者。
二、用药监护
(一)继发失效问题——
患者在使用磺酰脲类降糖药之初的1个月或更长的时间,血糖控制满意,但后来疗效逐渐下降,最后不得不换用或加用其他口服降糖药及胰岛素治疗。
(二)心血管安全性
格列本脲对缺血的心肌可能有害。
(三)须在进餐前即刻或餐中服用----服药后不进餐会引起低血糖。
(四)应激状态如发热、昏迷、感染和外科手术时——必须换胰岛素治疗。
急性心肌梗死者:
急性期——胰岛素,急性期后——磺酰脲类。
第三亚类 非磺酰脲类促胰岛素分泌药
——“餐时血糖调节剂”
餐前即刻服用(无需餐前0.5h服用)。
瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
机制——以“快开-速闭”的作用机制,通过与受体结合以关闭β细胞膜中ATP-依赖性钾通道,使β细胞去极化,打开钙通道,快速促进胰岛素早期分泌,降低餐后血糖。
特点——
①吸收快、起效快、作用时间短。
②既可降低空腹血糖,又可降低餐后血糖。
(二)不良反应
1.常见——低血糖反应、体重增加、呼吸道感染、类流感样症状、咳嗽。
2.心血管不良反应:
如心肌缺血。
(三)禁忌证
1.1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒者;严重肝、肾功能不全者。
2.妊娠及哺乳期,12岁以下。
二、用药监护
(1)与其他降糖药合用有协同作用,易出现低血糖——即服糖果或饮葡萄糖水缓解。
(2)瑞格列奈和那格列奈——降糖作用呈血糖依赖性,较少引起低血糖,建议餐前10~15min给药。
第四亚类 α葡萄糖苷酶抑制剂
阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。
一、药理作用与临床评价
(―)作用特点
机制——竞争性抑制双糖类水解酶α葡萄糖苷酶的活性——减慢淀粉等多糖分解为双糖和单糖(如葡萄糖),延缓单糖吸收,降低餐后血糖峰值。
应于餐中整片(粒)吞服。
适用于——以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高为主的患者。
老年人、中国及亚洲人群的饮食谱(以碳水化合物为主)。
不增加体重,并且有使体重下降的趋势。
(二)不良反应
十分常见——胃胀、腹胀、排气增加、腹痛、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响
——为什么?
答:
服后使未消化的碳水化合物停滞于肠道,由于肠道细菌的酵解,使气体产生增多。
(三)禁忌证
A.有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者;
B.Roemheld综合征;
C.严重的疝气;
D.肠梗阻和肠溃疡。
二、用药监护
(一)减少不良反应——胀气——预防:
缓慢增加剂量和控制饮食。
服药时从小剂量开始,逐渐加量。
(二)救治低血糖反应不宜应用蔗糖——需用葡萄糖。
第五亚类 胰岛素增敏剂
罗格列酮和吡格列酮
(铜——敏感TANG)。
一、药理作用与临床评价
(―)作用特点
机制——增加骨骼肌、肝脏、脂肪组织对胰岛素的敏感性,提高细胞对葡萄糖的利用——降低空腹、餐后血糖及胰岛素和C肽水平。
仅在有胰岛素存在的情况下才发挥作用——不适用于1型糖尿病或糖尿病酮酸中毒患者。
(二)典型不良反应
1.常见——体重增加和水肿。
2.心力衰竭。
3.骨关节系统:
背痛、肌痛、肌磷酸激酶增高;并可增加女性骨折的风险。
4.贫血、血红蛋白降低、血容量增加、血细胞比容降低。
(三)禁忌证
1.有心力衰竭、以及严重骨质疏松和骨折病史者。
2.18岁以下。
3.有活动性肝脏疾患,AST及ALT升高大于正常上限2.5倍时。
二、用药监护
1.注意低血糖反应。
2.可促进排卵,对有胰岛素抵抗的绝经前停止排卵者,可致重新排卵。
第六亚类 胰高糖素样肽-1受体激动剂
艾塞那肽和利拉鲁肽。
(一)作用特点
机制——以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌,并能延缓胃排空,通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。
在血糖水平较低时不抑制胰高血糖素的分泌。
最大作用出现在用药后3h。
优势:
(1)增加胰岛素分泌、外周组织对胰岛素的敏感性——降低餐后血糖。
(2)增加胰岛素分泌主基因的表达——增加胰岛素的生物合成,每日注射1次即可。
(3)控制患者收缩压,改善心血管功能和降低心血管事件风险。
(4)显著降低体重。
艾塞那肽
【用法与用量】
1.仅用于皮下注射。
2.一日2次,于早餐和晚餐前60min内给药,餐后不可给药。
3.每一次给药剂量都是固定的,不需要根据血糖水平作随时调整。
(二)典型不良反应
1.低血糖。
2.胃肠道不适、呕吐、消化不良、腹泻、胰腺炎、体重减轻和过敏性反应。
(三)禁忌证
1.1型糖尿病;糖尿病酮症酸中毒患者。
2.胰腺炎患者;有个人及家族甲状腺髓样癌病史者;多发性内分泌腺肿瘤综合征2型的患者。
第七亚类 二肽基肽酶-4抑制剂
西格列汀、阿格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀。
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
进食后血糖高时,胃肠分泌两种肠促胰岛素,促进分泌胰岛素。
但这两种肽均可迅速被二肽基肽酶-4(DPP-4)降解。
DPP-4抑制剂——抑制DPP-4,减少GLP-1的降解,延长其活性——促使胰岛素分泌增加,胰高血糖素分泌减少,并能减少肝葡萄糖的合成。
特点:
(1)中效、稳定地降低糖化血红蛋白。
(2)能与其他降糖药任意搭配。
(3)刺激胰岛素分泌具有血糖依赖性,发生低血糖反应较少,对体重、血压几无影响。
(二)典型不良反应
常见:
咽炎、鼻炎、上呼吸道感染、泌尿道感染。
二、用药监护
1.监测低血糖反应(与其他药物联合应用时)
2.监测与药品相关的胰腺炎
3.监测有关潜在毒性
如秃顶、血小板减少症、贫血、网织红细胞减少、脾肿大及多组织病变等。
重要总结1.——七类口服降糖药TANG
①XX双胍——双胍类——一线,特别是肥胖者
②格列XX(格列本脲…)——磺酰脲类促胰岛素分泌药
③X格列奈(瑞格列奈、那…)——非磺酰脲类促胰岛素分泌药
④阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇——α葡萄糖苷酶抑制剂
⑤X格列酮(罗格列酮、吡…)——胰岛素增敏剂
⑥X肽(艾塞那肽、利拉鲁肽)——胰高糖素样肽-1受体激动剂
⑦X格列汀(西格列汀、阿…)——二肽基肽酶-4抑制剂
重要总结2.
2013年中国2型糖尿病防治指南·4线治疗方案(TANG)
①一线治疗——首选:
二甲双胍。
不适合者——备选路径:
促胰岛素分泌剂或α葡萄糖苷酶抑制剂。
②二线治疗——二甲双胍+胰岛素促分泌剂或α葡萄糖苷酶抑制剂。
不适合者:
+胰岛素增敏剂或二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂。
③三线治疗——+胰岛素,或3种口服药联合。
④四线治疗——多次胰岛素。
停用胰岛素促分泌剂。
降糖药给药方式专题总结·TANG
二甲双胍
随餐服用
磺酰脲类——格列X
餐前30min
非磺酰脲类——X奈
“餐时血糖调节剂”
餐前15min服用(无需餐前0.5h)
α葡萄糖苷酶抑制剂
餐中整片吞服/用餐前即刻整片吞服或前几口食物一起咀嚼
胰岛素增敏剂——酮
空腹、进餐时均可
二肽基肽酶-4抑制剂
——X汀
口服,可与或不与食物同服
胰高糖素样肽-1受体激动剂——X肽
仅用于皮下注射。
①早餐和晚餐前60min内给药,餐后不可给药;②每次给药剂量固定,不需要根据血糖水平调整
第二节 胰岛素及胰岛素类似物
糖尿病——胰岛β细胞分泌胰岛素出现相对或绝对缺乏,和(或)胰岛素作用缺陷所引起。
1型——胰岛素分泌绝对缺乏——必须用胰岛素终身治疗。
2型——先用口服降糖药。
口服降糖药失效或存在禁忌证时,加用胰岛素。
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
1.胰岛素
(1)作用
①葡萄糖:
增加利用,加速酵解和氧化,促进肝糖原和肌糖原合成与贮存,抑制糖原分解和糖异生——血糖降低。
②脂肪:
促进合成,抑制分解,使酮体减少,纠正酮症酸中毒。
③蛋白质:
促进合成,抑制分解。
(2)分类
A.根据胰岛素来源:
人、牛、猪。
B.根据制备工艺:
1)由动物胰腺提取。
2)半/全合成。
3)胰岛素类似物。
C.根据胰岛素作用时间:
1)超短效胰岛素:
门冬胰岛素、赖脯胰岛素。
优点:
①起效迅速,持续时间短,皮下注射吸收较人胰岛素快3倍,能更加有效地控制餐后血糖。
②用药时间灵活,餐前或餐后立刻给药,可以达到与餐前30min注射常规胰岛素相同的效果。
2)短效胰岛素:
可在紧急情况下静脉输注,又称“可溶性胰岛素”、“常规胰岛素”、“中性胰岛素”。
缺点——餐前30min用药,不易把握:
进餐时间提前易致血糖控制不佳,延后容易发生低血糖。
3)中效胰岛素——低精蛋白锌胰岛素。
4)长效胰岛素——精蛋白锌胰岛素。
每日注射1次。
5)超长效胰岛素——甘精胰岛素和地特胰岛素。
6)预混胰岛素:
即“双时相胰岛素”,含有两种胰岛素的混合物,可同时具有短效和长效胰岛素的作用。
2.胰岛素类似物:
利用重组DNA技术,对人胰岛素的氨基酸序列进行修饰,可模拟正常胰岛素分泌时相和作用。
(1)赖脯胰岛素、门冬胰岛素
——超短效。
皮下注射10~20min起效。
须紧邻餐前注射,用药10min内须进食含碳水化合物的食物。
(2)甘精胰岛素、地特胰岛素
——超长效。
一日用药一次。
【胰岛素速记TANG】
胰岛素分好多种,短效可溶常规中。
超短赖脯和门冬,低精蛋白效果中。
精蛋白锌效果长,甘精地特超级长。
【普通的门——超级短】
【精——长;经常】
【干净的地方——超级长】
主要药物
1.胰岛素——短效。
【适应证】
(1)1型糖尿病;2型糖尿病有严重并发症者;
(2)纠正细胞内缺钾----【胰岛素的另一个重要作用TANG】胰岛素和葡萄糖合用——促使钾从细胞外液进入组织细胞内。
【用法与用量】
全天胰岛素总量(TDI)=体重(kg)×0.5U,其中基础胰岛素总量为40%,餐时胰岛素总量为60%,早餐前的剂量要大于中餐及晚餐前。
2.低精蛋白锌胰岛素——中效。
【适应证】与短效胰岛素配合使用。
【用法与用量】
睡前或早餐前给药,以控制空腹血糖。
3.精蛋白锌胰岛素——长效
【适应证】和短效胰岛素配合使用——减少注射次数。
【用法与用量】早餐前0.5h皮下注射1次。
4.门冬胰岛素、赖脯胰岛素——超短效。
【适应证】控制餐后血糖,也可与中效胰岛素合用控制晚间或晨起高血糖。
【注意事项】超短效——紧邻餐前皮下注射,用药10min内须进食含碳水化合物的食物。
5.甘精胰岛素——超长效。
【适应证】和短效胰岛素或口服降糖药配合使用。
皮下注射:
一日傍晚注射1次。
【各类胰岛素·给药方式总结·TANG】
A.赖脯、门冬胰岛素——超短效——紧邻餐前皮下注射,用药10min内须进食。
控制餐后血糖。
B.低精蛋白锌胰岛素——中效:
睡前或早餐前给药,控制空腹血糖。
C.甘精胰岛素——超长效——皮下注射:
傍晚注射1次。
(二)典型不良反应
【口诀TANG:
脂肪萎缩低血糖,局部过敏胰岛抗】
1.低血糖反应——常见:
心慌、出汗,面色苍白、饥饿感、虚弱、震颤、反应迟钝、视力或听力异常、意识障碍、头痛、眩晕、甚至昏迷。
2.过敏反应——荨麻疹、紫癜、低血压、血管神经性水肿,支气管痉挛,甚至过敏性休克或死亡。
3.局部反应——注射部位红肿、灼热、瘙痒、皮疹、水疱或皮下硬结。
4.注射部位皮下脂肪萎缩——使用纯度不高的动物胰岛素易出现。
反复在同一部位注射,可刺激局部脂肪增生。
5.胰岛素抵抗——糖尿病者1日的胰岛素需要量大于2U/kg(如体重50kg,则1日的注射量超过100U)。
【口诀TANG:
脂肪萎缩低血糖,局部过敏胰岛抗】
(三)禁忌证
1.低血糖者。
2.肝硬化、溶血性黄疸。
3.胰腺炎、肾炎。
(四)药物相互作用
1.口服降血糖药与胰岛素有协同作用。
2.肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长激素能升高血糖,合用时能对抗胰岛素的降血糖作用。
3.β受体阻断剂可阻断肾上腺素的升高血糖反应,与胰岛素合用时,要注意调整(减少TANG)剂量,否则易引起低血糖。
二、用药监护
(―)监测低血糖——接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L。
预防——
①从小剂量开始,渐增剂量。
②定时定量进餐。
③避免酗酒和空腹饮酒(酒精能直接导致低血糖)。
(二)正确应用
1.每一次注射需要改换不同部位。
2.胰岛素过量——饥饿感、精神不安、脉搏加快、瞳孔散大、焦虑、头晕,严重的可出现共济失调、震颤、昏迷甚至惊厥——抢救:
静脉葡萄糖或口服糖类。
3.混悬型胰岛素注射液(低精蛋白锌胰岛素30R、50R、70R等)——禁用于静脉注射(应皮下);只有可溶性胰岛素如短效胰岛素、超短效(门冬、赖脯)等可以静脉给药。
4.尚未开瓶使用胰岛素应在2℃~10℃处保存。
已开始使用的可在室温(最高25℃)保存最长4~6周。
冷冻后的胰岛素不可使用。
5.尽量首选人胰岛素;注意胰岛素类似物的过敏反应。
【单元测试·解析版】
1.以下属于胰高糖素样肽-1受体激动剂的是
A.二甲双胍
B.利拉鲁肽
C.吡格列酮
D.瑞格列奈
E.阿卡波糖
『正确答案』B
吡格列酮——胰岛素增敏剂
二甲双胍----双胍类
瑞格列奈----非磺酰脲类促胰岛素分泌药
阿卡波糖----α葡萄糖苷酶抑制剂
2.阿卡波糖的降糖作用机制是
A.与胰岛β细胞受体结合,促进胰岛素释放
B.提高靶细胞膜上胰岛素受体数目和亲和力
C.抑制胰高血糖素分泌
D.在小肠上皮处竞争抑制碳水化合物水解酶使葡萄糖生成速度减慢,血糖峰值降低
E.促进组织摄取葡萄糖,使血糖水平下降
『正确答案』D
A——磺酰脲类
B——胰岛素增敏剂
C——X肽
E——XX双胍
3.超重和肥胖性2型糖尿病患者控制高血糖的一线药物是
A.格列吡嗪
B.格列本脲
C.格列齐特
D.二甲双胍
E.阿卡波糖
『正确答案』D
『答案解析』二甲双胍用于超重和肥胖性2型糖尿病患者。
4.磺酰脲类降糖药的作用机制是
A.加速胰岛素合成
B.抑制胰岛素降解
C.提高胰岛β细胞功能
D.刺激胰岛β细胞释放胰岛素
E.促进胰岛素与受体结合
『正确答案』D
『答案解析』磺酰脲类降糖药是促胰岛素分泌药。
[5-7]
A.米格列醇
B.格列本脲
C.艾塞那肽
D.二甲双胍
E.罗格列酮
5.增强胰岛素受体敏感性的是
6.仅用于皮下注射,通过激动胰高糖素样多肽-1受体降糖的是
7.通过抑制α-葡萄糖苷酶,减少葡萄糖吸收
『正确答案』ECA
[8-11]
A.中效类胰岛素
B.长效类胰岛素
C.磺酰脲类
D.α-葡萄糖苷酶抑制剂
E.二肽基肽酶-4抑制剂
8.阿卡波糖
9.阿格列汀
10.格列齐特
11.低精蛋白锌胰岛素
『正确答案』DECA
『答案解析』xx波糖-α-葡萄糖苷酶抑制剂;x格列汀-二肽基肽酶-4抑制剂;格列xx-磺酰脲类;低精蛋白锌胰岛素-中效类胰岛素
[12-16]
A.格列吡嗪
B.格列齐特
C.格列喹酮
D.胰岛素
E.罗格列酮
12.空腹血糖较高者可选用
13.糖尿病合并轻中度肾功能不全者可选用
14.糖尿病合并心血管疾病者可选用
15.糖尿病合并发热、感染者可选用
16.明显降低空腹血糖及胰岛素和C肽水平的药物
『正确答案』BCADE
A.空腹血糖较高——长效:
格列齐特和格列美脲(空腹特别美!
TANG);
B.餐后血糖升高——短效:
格列吡嗪、格列喹酮(餐后比较魁梧TANG);
C.轻、中度肾功能不全者——格列喹酮(肾亏TANG)。
D.既往心肌梗死——格列美脲、格列吡嗪(心灵比较美TANG)。
X型题
17.下列属于胰岛素禁忌证的有
A.心律失常
B.中枢感染
C.低血糖
D.过敏者
E.胰腺炎
『正确答案』C,D,E
『答案解析』心律失常、中枢感染可以使用胰岛素。
18.胰岛素的不良反应包括
A.过敏性休克
B.高钾血症
C.脂肪萎缩与肥厚
D.抑制生长发育
E.粒细胞减少
『正确答案』A,C
【口诀TANG:
脂肪萎缩低血糖,局部过敏胰岛抗】
第三节 肾上腺糖皮质激素
(1)盐皮质激素——球状带分泌,调节水、电解质代谢。
(2)糖皮质激素——肾上腺皮质束状带分泌,可调节糖、蛋白质、脂肪代谢——应用最多。
(3)氮皮质激素
(孕激素、雌激性和雄激素)
——(TANG:
网状带)作用于性器官。
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
1.药理作用
(1)抗炎:
抑制感染性/非感染性炎症——“万能灵药TANG”。
①减轻充血、降低毛细血管的通透性;
②抑制炎细胞(淋巴、粒、巨噬)向炎症部位移动;
③阻止炎症介质发生反应;
④抑制吞噬细胞功能,稳定溶酶体膜,阻止补体参与炎症反应;
⑤抑制炎症后组织损伤的修复——TANG延迟愈合。
【补充TANG】激素的抗炎是“穿着石棉衣站在火里”
——不怕火烧——但不灭火——不杀菌,不杀病毒。
【注意!
】
使用不当——
感染扩散、创面愈合延迟。
【补充TANG:
抗炎实质】
抗炎不抗菌,抗炎不抗因,治标不治本。
实质:
提高了机体对炎症的反应性;
不足——降低了机体的防御机能。
(2)免疫抑制:
抑制巨噬细胞吞噬功能,使淋巴细胞溶解——辅助性T细胞(Th)减少更显著。
降低自身免疫性抗体水平。
——缓解过敏反应及自身免疫性疾病的症状,对抗异体器官移植的排异反应。
(3)抗毒素:
提高机体对有害刺激的应激能力,减轻细菌内毒素对机体的损害,对感染毒血症的高热有退热作用。
(4)抗休克:
解除小动脉痉挛,增强心肌收缩力,改善微循环。
(5)对代谢——升糖、解蛋、移脂、保钠TANG。
①糖——升高(TANG诱发糖尿病);
②脂肪——(TANG,诱发高血脂)——向心性肥胖;
③蛋白质——分解;
④电解质——增强钠离子再吸收(TANG水钠潴留),及钾、钙、磷排泄(TANG低钾、骨质疏松)。
(6)对血液和造血系统的作用:
①增加5——红细胞、血红蛋白、血小板、纤维蛋白原、(补充TANG中性粒细胞)。
②减少2——嗜酸粒细胞、淋巴细胞。
(7)其他作用:
①提高中枢神经系统的兴奋性——(TANG诱
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