医疗质量控制方案山大二院三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明.docx

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医疗质量控制方案山大二院三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明

（医疗质量及标准）山大二院三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明

三级综合医院评审标准条款评价要素和方法说明

第壹章坚持医院公益性

壹、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

1.（p17）三级医院设置标准

2.（p19）三级甲等医院技术标准

二、积极探索科学规范的公立医院内部管理机制

1.（P20）《临床住院医师规范化培训试行办法》

临床路径管理和单病种质量控制

2.（p21）《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理

三、承担公立医院和基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

1.（p24）《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》

2.（p25）国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度

《统计法》

四、应急管理

五、临床医学教育

1.（p31）教育部对三级医院的教学要求

2.（p32）“万名医师支援农村卫生工程”、“中西部地区城市社区和农村卫生人员培训项目”

六、科研及其成果推广

1.（p34）药物临床试验管理规范（GCP）

第二章医院服务

壹、预约诊疗服务

二、门诊流程管理

三、急诊绿色通道管理

1.（p39）《急诊科建设和管理指南（试行）》

2.（p40）急诊医师、护士技术和技能要求（见管理指南附件2）

3.（p41）《医院感染管理办法》

4.（p45）质量和安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范和质量安全指标

四、住院、转诊、转科服务流程管理

五、医疗保险服务

六、维护患者的合法权益

1.（p50）患者的合法权益

七、加强投诉管理

1.（p52）《医院投诉管理办法（试行）》

八、就诊环境管理

1.（p55）《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》

“平安医院”九点要求

第三章患者安全目标

壹、确立查对制度，识别患者身份

1.（p59）附件3-1：

二、确立于特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

1.（p66）《手术安全核查表》附件3-2（p68）

四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

1.（p70）手卫生规范

五、规范特殊药物的管理，提高用药安全

1.（p71）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用和管理规章制度

全院统壹的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法

六、建立临床“危急值”方案制度

七、防范和减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

八、防范和减少患者压疮发生

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

1.（p76）不良事件无责方案制度

十、鼓励患者参和医疗安全管理

第四章医疗质量管理和持续改进

壹、医疗质量管理组织

二、医疗质量管理和持续改进

1.（p86）《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》

三、医疗技术管理

1.（p95）《医疗技术临床应用管理办法》

四、临床路径和单病种质量管理和持续改进

五、住院诊疗管理和持续改进

1.（p108）《抗菌药物临床应用指南》

2.（p109）GMP规范

3.（p110）激素类药物和血液制剂的使用指南和规范

4.（p113）《医师外出会诊管理暂行规定》

5.（p116）《病历书写基本规范》

6.（p118）《新生儿病室建设和管理指南（试行）》

六、手术治疗管理和持续改进

1.（p119）手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度（见《手术安全管理》）

2.（p126）手术安全核查和手术风险评估制度

手术不良事件无责上报制度（见3.9.1）

七、麻醉管理和持续改进

1.（p135）全身麻醉患者Steward评分（见麻醉科各种评分）

2.（p138）麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术作业指导书、质量和安全指标

3.（p139）麻醉不良事件无责上报制度（见3.9.1）

八、重症医学科管理和持续改进

1.（p141）《重症医学科建设和管理指南（试行）》

2.（p142）危重程度评分：

APACHEⅡ评分或其他适用的方法

3.（p143）重症医学科医护人员基本技能要求（见4.8.1附录1）

4.（p144）“重症医学科基本设备”（见4.8.2附录2）

5.（p149）诊疗安全（不良）事件无责上报制度（见3.9.1）

九、感染性疾病管理和持续改进

1.（p150）《传染病防治法》

2.（p152）《医疗废物管理条例》

3.（p153）《突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息方案管理办法》、《国家突发公共卫生事件关联信息方案管理工作规范（试行）》

十、中医诊疗管理和持续改进

1.（p155）《综合医院中医临床科室基本标准》

2.（p156）中医的诊疗规范、临床路径、医疗文件书写规范

中医护理常规、作业指导书

《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》

3.（p157）中医诊疗理念、诊疗质量和安全监控指标

中医医疗质量管理制度和中医药技术标准规范

十壹、康复治疗管理和持续改进

十二、疼痛治疗管理和持续改进

1.（p164）疼痛强度量化评估

WHO三阶梯止痛原则

2.（p167）核心制度:

（见2.3.4）

首诊负责制。

会诊制度。

医师查房制度。

疑难病例讨论制度。

交接班制度。

查对制度。

新技术准入制度。

危重患者抢救制度。

患者知情同意制度。

患者的适应证及禁忌证标准。

病历书写制度

十三、精神科疾病的管理和持续改进

十四、药事和药物使用管理和持续改进

1.（p174）“三级医院药房基本标准”

《综合医院组织编制原则（试行）》

2.（p176）《电子病历基本规范》

《医疗机构药事管理制度》和《处方管理办法》

3.（p177）《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配作业指导书》

4.（p179）《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》

5.（p181）《国家基本药物目录》《医疗机构药事管理制度》

十五、临床检验质量管理和持续改进

1.（p185）《医疗机构临床实验室管理办法》

“危急值方案”制度

2.（p188）P2实验室标准

十六、病理质量管理和改进

1.（p195）《病理科建设和管理指南（试行）》

2.（p198）《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》、《医学实验室质量和能力认可准则于病理学检查领域的指南》、《医院感染管理办法》及《医疗废物管理条例》

3.（p203）《临床技术操作规范·病理学分册》、质量安全指标、传染病和废弃物管理制度

4.（p206）剩余的病理标本“医疗废弃物”的规定处理

十七、医学影像质量管理和持续改进

1.（p211）《放射诊疗管理制度》

十八、输血质量管理和持续改进

1.（p217）《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》《临床输血管理实施细则》

2.（p218）《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》

十九、医院感染质量管理和持续改进

1.（p232）《医院感染监测规范》

2.（p234）《医疗机构临床实验室管理办法》《医务人员手卫生规范》

3.（p236）手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁和环境消毒的制度

4.（p237）《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》《医院隔离技术规范》

二十、介入诊疗质量管理和持续改进

二十壹、血液透析质量管理和持续改进

1.（p248）《血液透析室基本标准》、《血液净化标准作业指导书（2010版）》《血液透析室建设和管理指南》

2.（p252）《医疗废物管理条例》

3.（p254）美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求

4.（p255）国家食品药品监督管理局、卫生部公布的Ⅲ类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准.

《血液透析器复用操作规范》

二十二、临床营养质量管理和持续改进

1.（p259）《食品安全法》、《医疗机构管理条例》

二十三、医用氧舱质量管理和持续改进

1.（p263）《医用氧舱安全管理制度》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》《医用氧舱使用安全技术规定应》和《医用氧舱安全管理制度》及《医用氧舱作业指导书》

二十四、放射治疗质量管理和持续改进

1.（p268）《放射诊疗管理制度》

二十五、其他特殊诊疗质量管理和持续改进

2.（p280）GBZ120-2002《临床核医学卫生防护标准》

二十六、病案质量管理和持续改进

1.（p82）《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理制度》

2.（p286）卫生部发布的疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3

3.（p289）附件：

住院病历质量评价用表

第五章护理质量管理和持续改进

壹、护理管理组织

1.（p294）《护士条例》

二、护理人力资源管理

1.（p300）《专科护理领域护士培训大纲》

三、临床护理管理

1.（p301）《综合医院分级护理指导原则》

《护士守则》、《基础护理服务工作规范》和《常用临床护理技术服务规范》《住院患者基础护理服务项目》

2.（p303）三查七对

四、护理质量和安全管理

1.（p306）《医疗安全（不良）事件方案系统》

五、特殊护理单元质量管理和监测

1.（p308）《手术安全核查》

2.（p309）《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》

第六章医院管理

壹、依法执业

二、明确管理职责和决策执行机制，实行管理问责制

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

四、人力资源管理

1.（p328）《继续医学教育规定（试行）》

2.（p329）《劳动法》

五、信息和图书管理

1.（p332）ISO/IEC27001：

2005信息安全管理体系

六、财务和价格管理

1.（p334）《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》

2.（p336）《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》

七、医德医风管理

1.（p339）《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》

八、后勤保障管理

1.（p343）GB16297和HJ/T55

2.（p345）消防系统管理符合国家关联标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检，符合国家关联标准

3.（p347）全国爱卫会除四害标准

九、医学装备管理

1.（p348）《大型医用设备配置和使用管理办法》

十、院务公开管理

1.（p355）《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》

2.（p357）“三重壹大”制度

十壹、社会评价

第七章医院运行、医疗质量和安全监测指标——解读和评价要素

第壹节医院运行基本监测指标

第二节住院患者医疗质量指标

1.（p365）ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）

ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术和操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）

2.（p368）Steward苏醒评分

第三节单病种质量指标

1.（p378）《2008年医院管理年活动方案》

《2009年医院管理年活动方案》

2009年4月卫生部办公厅以卫办医政函（2009）425号文件

2010年10月卫生部办公厅以卫办医政函（2010）909号文件

2.（p379）《单病种质量管理手册》（2.0版2010年科学技术文献出版社出版）

3.（p385）《抗菌药物临床应用指导原则》、《普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》和《剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》

4.（p388）附件7-1

第四节重症医学（ICU）质量监测指标

1.（p393）APACHEⅡ评分

格拉斯哥昏迷评分

第五节合理用药监测指标

第六节医院感染控制质量监测指标

1.（p397）卫生部WST312-2009医院感染监测规范

2.（p402）附件7-2

《抗菌药物临床应用指导原则》、《普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》和《剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》“手术风险分级标准（NNIS）”

3.（p404）附件7-3