医疗安全不良件登记本.docx
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医疗安全不良件登记本.docx
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医疗安全不良件登记本
某某医院
肿瘤综合治疗科
医疗安全(不良)事件登记本
某某医院
医疗安全(不良)事件处理及报告制度
为妥善处理医疗安全(不良)事件,根据国家卫计委提出的患者安全目标,结合我院实际情况,特制定我院医疗安全(不良)事件处理及报告制度。
一、医疗安全(不良)事件的定义
医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、医疗安全(不良)事件的范围
凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
(一)可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件;
(二)可能导致患者残疾或死亡的事件;
(三)各类可能引发医疗纠纷的事件;
(四)不符合临床诊疗规范的操作;
(五)可能引起患者额外经济损失的事件;
(六)可能给医院带来经济损失的事件;
(七)可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件;
(八)可能给医院带来信誉等各种损失的事件;
(九)其他可能导致不良后果的事件或隐患。
三、医疗安全(不良)事件分级
(一)Ⅰ级(警告事件)——非预期死亡,或非疾病自然进展造成的永久性功能丧失。
(二)Ⅱ级(不良后果事件)——在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成患者机体与功能的损害。
(三)Ⅲ级(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或不需任何处理即可完全康复的轻微损害。
(四)Ⅳ级(隐患事件)——由于及时发现错误,未形成事实。
四、医疗安全(不良)事件处理
(一)各部门
1、发现不良事件隐患或发生不良事件,要立即采取力所能及的合理的防范措施,使损失最小化,处理结束后报告科主任、护士长,以防范类似事件再次发生;
2、当个人不能或不知如何处理时,及时报告科主任、护士长,共同处理;
3、当科室不能自行处理时,及时报告相关职能科室,以获取帮助;
4、事件处理完毕后一周内,将不良事件的发生情况、分析讨论结果及改进措施进行书面总结,并分类报告至归口职能科室。
(二)职能部门
1、职能部门接到科室报告,根据事件分级组织讨论,提出处理意见和补救措施,科学处置,降低损失,涉及多部门的事件由主要负责部门负责。
对于重大不安全事件或系统性问题要分析根本原因,提出改进措施并推动执行,网上填写相关内容或完成《医疗安全(不良)事件报告表》的填写,完成上报及处理程序。
2、在工作、检查、督导过程中发现的不良事件,督导协助科室立即整改,并履行报告流程。
3、当接到分类不明确或归口失误的报告时,职能科室实行首接负责制,协助分类归口报告,不得退回报告科室。
4、各职能部门指定专人负责不良事件报告的管理,对本部门不良事件进行汇总、分析及制定整改措施等改进情况进行整理,于每月10日前以电子版形式报质管办,此项工作实行零报告制度。
5、质管办根据报告情况,每季度请相应职能科室协同,对不良事件改进措施的执行情况进行评估并汇总,结果报告主管院长和院长,召开质控会议,将分析结果反馈至全院,以促进我院医疗质量持续改进。
五、医疗安全(不良)事件院内分类上报
(一)医疗安全(不良)事件报医务科;
(二)护理安全(不良)事件报护理部;
(三)医院感染相关不良事件报院感科;
(四)门诊相关的安全(不良)事件报门诊部;
(五)药品安全(不良)事件报药剂科;
(六)器械、设备安全(不良)事件报设备科;
(七)后勤服务、设施安全(不良)事件报总务科;
(八)消防、治安方面的不良事件报保卫科;
(九)投诉相关的医疗安全(不良)事件形成医疗纠纷或形成重大医疗过失行为和医疗事故时报纠纷办;
(十)其它事件报相关职能部门;
(十一)当科室对不良事件分类不明确时报质管办,由质管办进行分类,再归口至相应职能科室。
医院Ⅰ级、Ⅱ级医疗安全(不良)事件属于强制性报告范畴。
六、报告特点
不良事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性的特点。
1、自愿性:
医院各科和个人有自愿参与的权利,提供信息报告是报告人的自愿行为。
2、保密性:
该制度对报告人及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。
报告人可通过网络、不良事件报告表、电话等多种形式具名或匿名报告,相关部门将严格保密。
3、非处罚性:
报告内容不作为对报告人或他人违章行为处罚的依据,也不作为对所涉及人员或部门处罚的依据。
4、公开性:
对医疗安全信息及其结果进行分析,用于医院和科室的质量持续改进,但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。
六、院内报告形式与流程
1、院内网直报
通过院内HIS系统,直接上报。
2.电话报告
可能迅速引发严重后果的紧急安全(不良)事件可电话报告,处理结束后履行书面报告流程。
3.书面报告
流程:
按照要求填写《医疗安全(不良)事件报告表》/《药品不良反应/事件报告表》/《医疗器械不良事件报告表》—事件分类—书面报告至归口职能部门—职能部门每月汇总分析—反馈至报告科室并书面报告至质管办—质管办每季度汇总分析评价—书面报告至主管院长—报告至院长—通过质量与安全管理会议通报反馈。
七、院外上报流程
1、药品不良反应事件由药剂科按照相关规定上报至相关部门。
2、医疗器材不良事件由器械科按照相关规定上报至相关部门。
3、形成重大医疗纠纷或形成重大医疗过失行为和医疗事故的事件由医患办负责,按照《医疗事故处理条例》和《医疗质量安全事件报告暂行规定》进行上报。
4、使用《医疗安全(不良)事件报告系统》报告,我院参加《医疗安全(不良)事件报告系统》网上自愿报告活动。
八、医疗安全(不良)事件主动报告的激励机制
1、所有主动上报的医疗安全(不良)事件不作为对责任人或责任科室进行处罚的依据。
2、个人上报奖励:
为鼓励个人及时上报医疗安全(不良)事件,对于主动上报医疗安全(不良)事件,经核实确实存在安全隐患的职工,每上报1例,奖励50元。
3、各部门上报:
按照医院规定基数上报达到基数者不予奖罚;不足基数者,每少一例扣500元;超过基数上报1例奖励500元;对于年度报告超基数比率排列前三名的部门给予表扬奖励1000元。
某某医院
医疗安全(不良)事件上报流程图
某某医院
医疗安全(不良)事件报告及处理时限的规定
为进一步明确医疗安全(不良)事件报告及处理时限,完善处理流程,预防同类事件再次发生,制定此规定。
一、事件发生后第一线人员应当立即通告相关当事人员进行处理,并报告部门负责人调查事情经过,该事件若涉及对病人或其家属的说明、解释,应掌握时间,即时为佳,不得无故拖延。
二、一般事件(Ⅲ、Ⅳ级)应于事发48小时以内进行书面报告,严重事件(Ⅰ、Ⅱ级)或情况紧急处理事件,可先立即口头上报相关部门,再于24小时内进行书面补报。
三、各部门接到不良事件报告后,如一个部门能够自行解决的问题,于3天内完成;如需要协调相关部门解决的问题,于7天内完成。
四、不良事件如有引发医疗纠纷的可能,依照“某某医院医疗纠纷接待处理程序”办理。
五、各科、处、室共指定专人负责不良事件报告的管理。
六、此规定自发布之日起执行。
某某医院
医疗安全(不良)事件分析制度
为妥善处理医疗安全(不良)事件,做好不良事件的分析与改进工作,特制定我院医疗安全不良事件分析制度。
1、成立医疗安全(不良)事件分析小组
1、院级医疗安全(不良)事件分析领导小组
组长:
***
副组长:
***
组员:
各职能科室主任
2、归口部门医疗安全(不良)事件分析小组
组长:
主管院长
副组长:
归口部门主任(科长)
组员:
相关科主任与护士长
3、科室医疗安全(不良)事件分析小组
组长:
科主任
副组长:
护士长、负责科室安全(不良)事件上报人员
组员:
科室相关人员
2、医疗安全(不良)事件分析小组工作制度
1、院级医疗安全(不良)事件分析小组工作制度
1)质管办每月汇总整理各归口部门所报告的不良事件;
2)提取发生频率较高或引发严重后果的不良事件,提交院级医疗安全(不良)事件分析小组;
3)每季度召开一次不良事件分析讨论会,对不良事件进行根本原因分析;
4)根据分析原因制定整改措施;
5)指定相关部门限期整改;
6)对整改措施的落实情况进行评价。
7)通过质量与安全管理会议进行通报反馈,推进改进措施,降低不良事件发生率。
2、归口职能部门医疗安全(不良)事件分析小组工作制度
1)接到科室不良事件报告,根据事件性质,决定是否召开分析会议;
2)不需要召开分析会议,归口职能部门督导科室整改;
3)需要召开分析会议,由归口职能部门组织召开医疗安全(不良)事件分析小组会议,对该起不良事件进行分析讨论;总结讨论结果,反馈至科室,限期整改;
4)达到期限,归口职能部门进行落实评价,并填写不良事件整改评价表;
5)对整改不力的科室要进行跟踪评价,直至整改完成。
6)每月底将所收集的不良事件及分析整改情况进行汇总,报质控办。
3、科室医疗安全(不良)事件分析小组工作制度
1)及时召开分析讨论会,对所发生的不良事件进行分析;
2)制定整改措施,防范类似事件再次发生;
3)一周内将不良事件情况与分析讨论结果分类报告至归口部门。
4、对整改措施的落实情况进行评价,以实现持续改进。
3、医疗安全(不良)事件分析小组工作职责
1)认真学习质量管理工具,并能够运用质量管理工具指导工作;
2)掌握根本原因分析法在不良事件中的应用,以科学分析我院所发生的不良事件;
3)提出合理有效的整改措施,以避免类似事件再次发生;
4)认真落实整改措施,实现持续改进;
5)通过对不良事件进行反复的PDCA,提高我院医疗质量。
2019年度医疗安全(不良)事件登记记录
日期
姓名
性别
年龄
住院号
不良事件
诊断
负责人
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