急危重症护理学 第二讲.docx
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急危重症护理学 第二讲.docx
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急危重症护理学第二讲
院外急救护理
当病人突患急病或遭受意外伤害时,救护人员赶赴现场院,利用所携带的医疗器械、设备、物品及药物对病人立即展开救护,以达到保全病人生命、防止病情恶化以及为进一步救护赢得时间的目的。
在急救现场,救护工作应遵循一定的程序,做到忙而不乱,稳中求快,由护士配合医生共同完成救护任务。
主要护理工作包括:
①抢救环境评估。
②对伤情的快速准确评估。
③必要护理措施的果断实施。
④对病人进行安全转运和进行途中监护。
各个环节紧密衔接,构成了院外急救护理的基本程序。
一、现场评估
院外急救的基本原则是先救命后治病,医护人员抵达现场后,首先快速评估周围环境对病人以及施救人员是否安全,尽快离开不安全的环境。
如有害气体泄漏、塌方场所、交通要道等。
抢救触电者要先切断电源;抢救溺水者要防止再次落水。
接下来应向病人或目击者简明地询问病史及发病过程,同时迅速而果断地处理直接威胁病人生命的伤情或症状。
然后迅速对病人进行全身体检。
进行体检时,原则上尽量不要移动病人的身体,尤其对不能确定伤情的创伤病人,移动病人有时可能加重伤情。
体检顺序:
①测量病人的生命体征,确定病人的意识状态。
②观察病人的一般情况,如语言表达能力、四肢活动状况及病人对伤情的耐受程度。
③应用基本物理检查方法对病人全面体检,依次从头、颈、胸、腹、脊柱、四肢进行检查。
(一)生命体征评估
1.神志(consciousness)及瞳孔(pupil) 检查病人的意识状态(清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷或深昏迷)。
观察瞳孔是否等大等圆,对光反射是否灵敏。
瞳孔是否固定,有无压眶或角膜反射。
双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现,如瞳孔不等大且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清,往往为脑功能损害的表现。
2.血压(bloodpressure) 常规测量肱动脉压,判断病人血压是否正常,如病人双上肢受伤,应测量腘动脉血压,其压力值比上肢动脉压高20~30mmHg(2.6~4.3kPa)。
血压过高需立即控制,血压过低提示可能有大量出血或休克存在。
3.脉搏(pulse) 检查桡动脉或颈动脉是否有搏动,并注意频率和节律。
病人的脉搏微弱或触摸困难与心脏活动和血容量有直接关系。
如触不到桡动脉搏动,提示收缩压降至80mmHg以下;如触不到颈动脉搏动,提示收缩压下降至60mmHg以下。
4.呼吸(respiration) 检查病人有无呼吸,观察其呼吸速率、节律和深浅度是否正常,有无呼吸困难、被动呼吸体位及发绀等情况。
5.体温(temperature)及末梢循环(circulation) 可直接用手触摸病人皮肤感受病人体表温度,有无皮肤湿冷、发凉等表现。
观察病人肢体末梢色泽,有无苍白、发绀或花纹出现。
肢端湿冷或皮肤出现花纹提示微循环不良,是休克的征兆。
(二)全身检查
1.头部体征
(1)眼:
观察病人眼球及晶状体是否正常,有无结膜充血、角膜异物,视物能力如何。
(2)口:
口唇有无发绀,口腔内有无出血、呕吐物、异物及脱落的牙齿,如有应及时清除,以防堵塞呼吸道。
观察口唇皮肤完整性,有无因误服腐蚀性液体而导致的口唇灼伤。
观察病人的呼吸有无异味。
(3)鼻:
观察病人鼻的外形是否完整,鼻腔是否通畅,有无呼吸气流,有无血液或脑脊液流出。
(4)耳:
观察病人耳廓是否完整,耳道中有无异物,有无血液或脑脊液流出,病人听力是否正常。
(5)头颅:
检查病人的头皮有无伤口、血肿。
病人的颅骨是否完整,有无变形。
2.颈部体征 观察病人颈部有无损伤、出血、血肿,颈后有无压痛点。
检查时应注意动作轻柔,避免加重损伤。
3.胸部体征 检查锁骨有无隆起或变形,并可适当加压以确定是否有骨折存在。
检查胸部有无创伤、出血,有无开放性损伤及反常呼吸运动。
询问是否存在胸痛及疼痛的性质。
4.腹部体征 检查病人腹部有无膨隆、包块、创伤及出血。
腹式呼吸是否存在,腹壁有无压痛、反跳痛、腹肌紧张。
5.脊柱体征 对于急性创伤病人,在未明确是否存在脊髓损伤的情况下,切不可盲目搬动病人。
检查时,用手平伸向病人后背,自上向下触摸,检查脊柱及两侧软组织有无压痛、肿胀、畸形。
6.骨盆体征 两手分别放在病人髋部两侧,轻轻施加压力,检查有无疼痛和骨折。
观察外生殖器有无损伤。
7.四肢体征有无畸形、肿胀、疼痛,关节活动是否正常,触摸动脉搏动,观察皮肤颜色、温度及末梢循环情况,注意双侧对比。
对病人的病情评估应迅速、准确,动作轻柔,并根据病情、症状、体征进行有重点的体格检查。
检查中,要随时处理直接危及病人生命的症状和体征。
(三)病人分类
通过检查,一般可将病人分成以下四种情况:
1.轻症病人 指病情较轻,病人清醒,对检查能够配合并反应灵敏,经门诊或手术处理后即可回家休养而不需住院者,如皮肤擦挫伤、小面积烧伤、关节脱位等。
此类病人佩带绿色标志。
2.中度病人 指病情暂不危及生命,病人对检查有反应,但不灵敏,有轻度意识障碍,可在现场处理后由专人观察下送往医院救治。
如病人有较大面积软组织损伤,肢体有两处以上骨折者。
此类病人佩带黄色标志。
3.重度病人指病情危重,病人对检查完全无反应,意识丧失,随时有生命危险,需立即抢救。
如窒息、休克、大出血等。
此类病人佩带红色标志。
4.死亡指病人呼吸、心跳已停止,各种反射均消失,瞳孔固定散大者。
此类病人佩带黑色标志。
二、现场救护
对病人病情做出初步判断后,护士应配合医生对病人进行急救处理。
常规急救护理措施包括给病人以合适的体位、建立静脉通路、观察维护生命体征的平稳等。
另外可根据需要协助医生进行人工呼吸、气管内插管、胸外心脏按压、止血和骨折固定等。
(一)体位
对于轻症或中度病人,在不影响急救处理的情况下,可根据病情取舒适体位,如屈膝侧卧位、平卧位或半坐卧位。
对意识丧失者,应取平卧位头偏向一侧,防止舌根后坠或呕吐物等阻塞气道引起窒息;咯血病人应取患侧卧位;如被毒蛇咬伤下肢时,应将患肢放低,以减慢毒汁的扩散;脚扭伤导致肿胀发紫时,应抬高患肢,以利血液回流;对需进行心肺复苏者,取平卧位并在其身体下垫硬木板或置于坚硬的平地上。
(二)保持气道通畅,维持呼吸功能
清除病人口腔、咽喉和气管内的分泌物、呕吐物及异物。
对呼吸停止者协助医生建立人工气道,行人工呼吸。
无条件时,可用粗穿刺针经环甲膜刺入气管使之通气。
对缺氧病人及时有效地给予吸氧。
(三)维持循环功能
对心跳呼吸骤停病人,应立即进行胸外心脏按压。
病情需要而又有条件时,应及时协助医生进行心脏电除颤、药物治疗,并进行心电监护。
(四)建立有效的静脉通路
对于所有需要建立静脉通路的院外急救病人,如可能的话,均选用静脉留置针,可保证在短时间内能快速输入液体和药物。
静脉穿刺部位一般选用前臂静脉或肘正中静脉。
穿刺成功后,以胶布固定牢靠,即使病人躁动、体位改变也不易脱出血管外或刺破血管。
对危重病人可建立两条或两条以上静脉通道。
通过静脉通路输入的液体和药物,护士应掌握其药理作用、副作用及配伍禁忌,并做好用药观察。
用过的空安瓿应暂时保留,以便核对。
(五)对症处理
对于各种急性症状,可根据医嘱采取降温、止痛、解痉、止血、解毒等救护措施。
(六)心理护理
由于突然遭遇急症或意外伤害,病人及家属往往会出现紧张、焦虑、恐惧等心理反应。
医护人员可通过语言安慰、客观的病情介绍及有条不紊的工作来降低病人及家属的不良心理反应。
三、转运与途中监护
危重病人经现场急救后,应迅速且安全地运送到临近的医院或急救中心,使病人得到更完善的诊治。
在转运时应根据病人的情况和现场的情况,合理选择搬运方法和转运工具,以免病人在转运中受到新的伤害或增加病人的痛苦。
(一)转运前准备
1.选择合理运送工具应根据病人的病情、现有的条件选择合适的转运工具。
2.联络接收医疗单位应与即将接收病人的医院或急救中心保持联络,通报病人病情,以利于对所接收的病人做好合理的接收准备。
3.正确搬运病人至运送工具上
(1)担架搬运:
此法在现代急救中用的最多。
担架的种类很多,如帆布担架、充气担架等,可供不同的病人使用。
在尽可能不改变病人体位的情况下,将病人平抬上担架,然后搬运到汽车或其它运送工具上。
(2)徒手搬运:
当遇有大批伤员出现且在现场找不到合适的搬运工具,以及在一些特殊地点如火灾现场、山区塌方不能使用担架,就要依靠医护人员徒手搬运。
但病情危重、脊柱损伤等病人不宜用此法。
1)扶持法:
适用于神志清楚、行动困难的病人。
救护者站在病人受伤的一侧,病人的手臂搭在救护者的颈部,然后救护者用外侧的手牵着病人的外侧手腕,并用近侧手从病人背后扶持病人的腰部,使病人依靠住救护者的身体,协助病人行走。
2)抱持法:
救护者站于病人一侧,一手托其背部,一手托其股部,将病人抱起。
一般用于胸部和腹部损伤病人。
3)背负法:
救护者站在病人面前,将病人背起,胸部创伤病人不宜采用。
(二)不同转运工具转送特点与途中救护
1.担架转运伤病员的途中护理担架是灾难急救转运伤员中最常用的工具,结构简单、轻便耐用。
(1)担架转运伤病员的特点:
优点是舒适平稳,转运中对伤病员的影响小,适用于各类伤病员,不受地形、道路等条件限制,工具不足时还可利用木板、树枝等就地取材,临时制作。
缺点是非机械化,速度慢,占用人力多,担架员搬运途中体力消耗大,当遇寒冷、雨雪等恶劣天气时会影响使用。
(2)伤病员在担架的体位:
一般伤员在担架上取平卧位,恶心呕吐的伤病员应取侧卧位,防止仰卧位时呕吐物引起窒息。
昏迷的病人应将头偏向一侧,以防舌根后坠或分泌物堵塞呼吸道。
(3)担架运送的要求:
将伤病员安置在担架上后,系好安全约束带,将伤病员胸部、下肢与担架固定在一起,以防病人摔伤。
抬起担架时尽量保持病人身体在水平状态,下楼梯时,在前面抬担架者应将担架举高,使担架保持平衡。
担架在行进中,伤病员头部在后,以利于随时观察病情变化,担架员的步调力求协调一致、平稳,防止摆动及颠簸而增加伤病员的痛苦。
为防止伤病员和担架员疲劳,途中应定时休息。
运送带有输液管、引流管、气管插管的伤病员时,必须保持管道通畅,防止移位、扭曲受压和阻塞。
使用止血带的伤员,应在1~2小时松解一次,每次持续2~3分钟,松解止血带时要用力按压住出血的伤口,以防大出血造成休克。
2.汽车转运伤病员的途中护理
(1)汽车转运伤病员的特点:
优点是快速、机动、受气候条件影响小,特别是救护车装备有各种急救器材和设备,便于抢救。
缺点是汽车在不平的山路或土路行驶时颠簸较重,给行驶中抢救带来很大困难。
部分病人易发生晕车、恶心、呕吐、体力消耗,而加重病情。
(2)安置合适体位:
一般重伤员均可采仰卧位。
胸部损伤呼吸困难者,取半卧位并给予吸氧。
颅脑损伤和呕吐病人头应偏向一侧,以防发生窒息。
长骨骨折病人应将伤肢放在合适位置,并固定牢靠,防止在运送途中由于颠簸而引起疼痛或损伤血管神经。
(3)运送途中护理:
车速尽量为匀速行驶,快捷中求平稳,尽量减少颠簸,避免骤然加速或刹车。
运送中严密观察病情,发现异常情况及时处理。
对于转送途中有生命危险的伤员,如大出血未止住,休克尚未纠正,生命体征尚不稳定者,应暂缓用汽车长途转送。
3.列车转运伤病员的途中护理较大灾害或战争发生时往往导致大批伤员出现,此时列车转运较为常见。
转运时每节车厢伤员的病情轻重应加以调配,医护人员对重伤员必须重点护理。
应做到以下几点:
(1)对特殊或重伤员做出明显标志:
由于伤病员较多,卧铺又分上中下三层,给转运途中的观察治疗护理带来困难。
因此,对出血、瘫痪、昏迷等危重伤病员,必须在其身旁挂有醒目的标志,以便作为重点观察护理对象。
(2)要做到勤查体、勤询问、勤处理、勤巡回:
以利于及时发现病情变化,及时给予处置。
如本车厢的医护人员处理抢救有困难,应立即报告,请求其他车厢组支援,以保证伤病员安全到达目的地。
(3)全面观察、重点监护:
列车在运行中,病人的病情是可以随时发生变化的,危重病人可因抢救及时而转危为安,轻症病人也可以因护理不周而使病情恶化。
因此,对列车
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