政策惠民你我他医保服务进万家.docx

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政策惠民你我他医保服务进万家

城镇基本医疗保险服务指南

一、就医指南

（一）普通门诊

参保人员可自愿选择一家门诊定点医疗机构作为门诊定点，凭社会保障卡或医疗保险证与其签约，自签约之日起发生的普通门诊费用按规定报销。

目前全市共有159家门诊定点医疗机构。

（二）特殊疾病门诊

参保人员患有规定病种且病情较重的，可申请特殊疾病门诊（市直每年十月份审批）。

经批准后，可就近选择一所住院定点医疗机构作为定点医院，一年一定。

发生的门诊医疗费用即时报销，报销时只需交纳个人负担的费用。

目前职工可申报的特殊疾病有35种【1、恶性肿瘤患者放疗、化疗及其后的对症检查、用药治疗和晚期保守治疗；2、尿毒症患者的透析治疗；3、器官移植患者的抗排异治疗；4、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）；5、肺心脏（出现右心衰竭者）；6、哮喘（年住院三次以上者）；7、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；8、类风湿性关节炎（出现关节畸形并功能障碍者）；9、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症者）；10、再生障碍性贫血；11、白血病（需继续化疗者）；12、冠心病（心绞痛、心律失常、心肌梗塞）；13、脑血管病（脑出血、珠网膜下腔出血、脑血栓形成、脑梗塞）；14、肝硬化失代偿期；15、毒性弥漫性甲状腺肿并浸润性突眼（恶性甲亢）；16、痛风；17、真性红细胞增多症；18、各种肾病引起的肾功能不全；19、结核病；20、精神病（各类精神分裂症、躁狂、抑郁性精神病、癫痫伴发精神障碍、顽固性神经症、癔病）；21、银屑病；22、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级以上）；23、血小板减少性紫癜；24、白塞氏综合症；25、克罗恩病；26、原发性血小板增多症；27、重症肌无力；28、脑白质多发性硬化病；29、骨髓增生异常综合征；30、溶血性贫血；31、骨髓纤维化；32、硬皮病；33、股骨头无菌坏死；34、帕金森综合症；35、艾滋病】；居民可申报的特殊疾病有8种【恶性肿瘤放化疗、白血病化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、糖尿病患者胰岛素治疗、重型精神病人药物维持治疗、脑瘫】。

（三）市内住院

参保人员患病需要住院治疗的，可在全市范围内任意选择一家住院定点医疗机构。

住院时出示本人的社会保障卡或医疗保险证，出院时只需结清个人负担费用，符合报销的医疗费用即时报销。

目前全市共有85家住院定点医疗机构。

（四）转诊转院

转往市外医院治疗的，由本地最高级别的医院出具《日照市基本医疗保险异地转诊审批表》，并报参保地医保处备案后即可转外地医院。

办理转诊手续后，在备案的医院发生的费用按规定报销。

转往市外联网医院发生的医疗费，出院时只需结清个人负担费用，其余的医疗费用在治疗医院即时报销。

目前我市共有11家市外联网医院【1、山东省立医院（含影像研究所）；2、山东大学齐鲁医院；3、山东省千佛山医院；4、山东省中医院；5、山东省胸科医院；6、山东省肿瘤医院；7、济南军区总医院；8、山东施尔明眼科医院；9、山东大学第二医院；10、山东省交通医院；11、济南市传染病医院】。

转往市外协议医院或非协议医院的医疗费用先由个人垫付，出院后凭《日照市基本医疗保险异地转诊审批表》、住院病历复印件、发票、费用明细清单经参保单位（社区）核实汇总后，送参保地医保处报销。

（五）异地居住和长期驻外

参保人员填写《日照市市直参保职工长期驻外工作和异地居住退休人员选择定点医疗机构备案表》，在居住地选定一至两家公立医院作为本人定点医院，报参保地医保处备案。

患病时在选定的医院住院治疗，发生的医疗费用先由个人垫付，出院后携带住院病历（或出院记录）、医疗费用明细清单及有效单据，经参保单位（社区）核实汇总后，送参保地医保处报销。

（六）异地急诊

参保人员因公或其它原因在外地期间突发危急重病，必须就地急诊抢救住院的，可在入院后三日内向所在单位（社区）报告，由单位（社区）出具书面证明材料到参保地医保处办理异地住院登记备案手续。

医疗费用先由个人垫付，出院后携带住院病历（或出院记录）、医疗费用明细清单及有效费用单据（因公出差的，应附单位证明、报销凭证复印件）到参保地医保处报销。

二、医疗保险待遇

（一）普通疾病门诊

在一个医疗年度内，符合门诊统筹规定的医疗费用，600元以内的，参保人员每次就诊个人先自付10元，剩余部分职工和成年居民报销50%，未成年居民报销60%。

（二）职工医疗待遇

1、特殊疾病门诊和市内住院。

发生符合报销范围的医疗费用，起付线至1万元部分，在职职工报销85%，退休职工报销92.5%；1万元以上至15万元的部分，在职职工报销90%，退休职工报销95%；15万元以上至25万元部分，在职退休相同，报销90%；参加公务员医疗补助的人员，25万元以上至35万元部分，报销80%。

起付线：

即门槛费。

特殊疾病门诊每年700元；市内住院起付线一、二、三级医院在职职工分别为300元、500元、700元，退休职工分别为200元、300元、400元。

一个年度内，第二次住院递减100元，第三次起取消。

2、异地居住和长期驻外人员发生的医疗费用，起付线、报销比例和市内住院一样。

3、转往市外协议医院发生的医疗费用，个人先自负10%；转往市外非协议医院的个人先自负20%；异地急诊住院的个人先自负30%，剩余部分起付线和报销比例同市内住院一样。

4、在市外联网医院发生的医疗费用，起付线和报销比例按省统一规定执行。

转诊人员：

起付线首次住院700元，以后每次300元。

报销比例，起付线以上至15万元部分，在职职工报销72%，退休职工报销77%；15万元以上至25万元部分，报销87%。

异地安置人员：

三级医院起付线首次住院500元，以后每次200元；其他医院首次400元，以后每次150元。

三级医院起付线以上至15万元部分，在职职工报销78%，退休职工报销83%；二级及以下医院多报销3%。

15万元以上至25万元部分，均报销92%；

（三）城镇居民医疗待遇

（1）特殊疾病门诊起付线每年500元；市内住院起付线实行国家基本药物制度的一级医院100元，其他医院500元。

一个年度内，第二次住院递减100元，第三次起取消。

特殊疾病门诊和市内住院医疗费用，起付线以上至12万元（未成年居民15万元）部分，实行国家基本药物制度的一级医院报销85%，其他一级医院报销75%；二级医院报销70%；三级医院报销55%。

（2）异地居住居民发生的医疗费用，起付线、报销比例和市内住院一样。

（3）转往市外协议医院发生的医疗费用，个人先自负10%后；转往市外非协议医院的个人先自负20%后；异地急诊住院的个人先自负30%后，剩余部分起付线和报销比例同市内住院一样。

（4）在市外联网医院发生的医疗费用，起付线和报销比例按省统一规定执行。

转诊居民：

起付线首次住院700元，以后每次300元。

起付线以上至12万元部分（未成年居民15万元），报销57%。

异地居住居民：

起付线三级医院首次住院500元，以后每次200元；其他医院首次400元，以后每次150元。

三级医院起付线以上至12万元部分，报销63%；二级及以下医院多报3%。

三、职工医疗保险个人账户说明

（一）医疗保险个人账户资金划入标准

在职职工以本人缴费工资为基数，45周岁及其以下的按3.5%的比例划入；45周岁以上的按4.2%的比例划入。

退休人员以本人上年度最后一个月养老金（新退休人员当年的医疗保险账户，按照退休时第一个月的养老金）为基数，按5%的比例划入。

灵活就业退休人员达到规定缴费年限的，享受个人账户。

享受公务员医疗补助的参保人员，按照基本医疗保险个人账户基数2.5%的比例再划入个人账户。

（二）医疗保险个人账户划入时间

1、财政拨款单位，医疗保险费由财政代扣代缴，经用人单位进行人员增减申报后于次月12日前划入个人账户。

2、正常缴费的参保单位，缴费到账后15个工作日内划入。

3、欠费单位的医疗保险个人账户欠费期间不划入（含退休人员），单位补缴后15个工作日内划入。

四、市直参保人员社会保障卡启用后医疗保险个人账户资金使用管理说明

根据市人力资源社会保障局关于制发社会保障卡（简称“保障卡”）的工作要求，在参保人员未全部领取社保卡之前，设过渡期，过渡期间医保卡（折）和社保卡上的医保个人账户资金使用方法如下：

（一）已领取社保卡的，自2011年10月1日起，医保个人账户资金划入社保卡；此后领取的，自单位或个人到人社部门签领社保卡后，医保个人账户资金划入社保卡。

上述人员医保卡（折）上的原资金，已圈存到卡的，继续按原方式使用；未圈存到卡的余额，自启用社保卡30日内转入社保卡。

如果医保卡（折）的原资金不能正常办理圈存或提现，应在转入社保卡过程中，7日后可通过社保卡使用，此时个人如无社保卡，可及时到所在单位领取。

（二）未领取社保卡的，医保个人账户资金继续划入医保卡（折）。

（三）过渡期暂定到2012年9月30日。

过渡期结束后，仍未领取社保卡的，新的医保个人账户资金停止划入医保卡（折），暂时留存基金专户，待申办社保卡后，留存的个人账户资金一并划入社保卡。

过渡期结束后，医保卡（折）上的原资金，可继续按原方式使用1年，期满后医保卡（折）的支付结算系统停止使用。

（四）领取社保卡人员，如果异地发生应由统筹金报销的医疗费，经审核后报销资金拨付到社保卡磁条区，参保人员可直接从银行支取或在有银联刷卡设施的医疗机构消费。