修订护理规范和操作流程.docx

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修订护理规范和操作流程

临床护理技术操作规范与流程

2017年

目录

第一章住院患者基础护理服务项.......................1

第二章基础护理服务工作规范、流程...................4

1.整理床单位......................................4

2.面部清洁和梳头..................................6

3.口腔护理........................................8

4.会阴护理........................................12

5.足部清洁........................................15

6.协助患者进食/水.................................17

7.协助患者翻身及有效咳痰..........................19

8.协助患者床上移动................................23

9.压疮预防及护理..................................27

10.失禁护理.......................................29

11.床上使用便器...................................32

12.留置尿管的护理.................................34

13.温水擦浴.......................................37

14.协助更衣.......................................40

15.床上洗头.......................................42

16.指/趾甲护理....................................44

17.安全管理.......................................46

第三章常用临床护理技术服务规范....................47

1.患者入院护理...................................47

2.患者出院护理........................................49

3.手卫生..............................................51

4.无菌技术............................................56

5.生命体征监测技术...................................61

6.口腔护理技术.......................................66

7.导尿技术...........................................69

8.胃肠减压技术.......................................73

9.鼻饲技术...........................................77

10.灌肠技术........................................81

11.氧气吸入技术....................................87

12.雾化吸入疗法....................................90

13.血糖监测........................................95

14.口服给药技术....................................98

15.密闭式周围静脉输液技术.........................101

16.密闭式静脉输血技术.............................104

17.静脉留置针技术.................................108

18.静脉血标本的采集技术...........................111

19.静脉注射技术...................................114

20.肌内注射技术...................................117

21.皮内注射技术...................................120

22.皮下注射技术...................................123

23.物理降温法.....................................126

24.经鼻/口腔吸痰法................................129

25.心电监测技术...................................132

26.输液泵/微量注射泵的使用技术......................135

27.心肺复苏基础生命支持术...........................140

第一章住院患者基础护理服务项目

一、特级护理

项目

项目内涵

备注

（一）晨间护理

1.整理床单位

1次/日

2.面部清洁和梳头

3.口腔护理

（二）晚间护理

1.整理床单位

1次/日

2.面部清洁

3.口腔护理

4.会阴护理

5.足部清洁

（三）对非禁食患者协助进食/水

（四）卧位护理

1.协助患者翻身及有效咳嗽

1次/2小时

2.协助床上移动

必要时

3.压疮预防及护理

（五）排泄护理

1.失禁护理

需要时

2.床上使用便器

需要时

3.留置尿管护理

2次/日

（六）床上温水擦浴

1次/2-3日

（七）其他护理

1.协助更衣

需要时

2.床上洗头

1次/周

3.指/趾甲护理

需要时

（八）患者安全管理

二、一级护理

A．患者生活不能自理

项目

项目内涵

备注

（一）晨间护理

1.整理床单位

1次/日

2.面部清洁和梳头

3.口腔护理

（二）晚间护理

1.整理床单位

1次/日

2.面部清洁

3.口腔护理

4.会阴护理

5.足部清洁

（三）对非禁食患者协助进食/水

（四）卧位护理

1.协助患者翻身及有效咳嗽

1次/2小时

2.协助床上移动

必要时

3.压疮预防及护理

（五）排泄护理

1.失禁护理

需要时

2.床上使用便器

需要时

3.留置尿管护理

2次/日

（六）床上温水擦浴

1次/2-3日

（七）其他护理

1.协助更衣

需要时

2.床上洗头

1次/周

3.指/趾甲护理

需要时

（八）患者安全管理

B．患者生活部分自理

项目

项目内涵

备注

（一）晨间护理

1.整理床单位

1次/日

2.协助面部清洁和梳头

（二）晚间护理

1.协助面部清洁

1次/日

2.协助会阴护理

3.协助足部清洁

（三）对非禁食患者协助进食/水

（四）卧位护理

1.协助患者翻身及有效咳嗽

1次/2小时

2.协助床上移动

必要时

3.压疮预防及护理

（五）排泄护理

1.失禁护理

需要时

2.协助床上使用便器

需要时

3.留置尿管护理

2次/日

（六）协助温水擦浴

1次/2-3日

（七）其他护理

1.协助更衣

需要时

2.协助洗头

3.协助指/趾甲护理

（八）患者安全管理

三、二级护理

A．患者生活部分自理

项目

项目内涵

备注

（一）晨间护理

1.整理床单位

1次/日

2.协助面部清洁和梳头

（二）晚间护理

1.协助面部清洁

1次/日

2.协助会阴护理

3.协助足部清洁

（三）对非禁食患者协助进食/水

（四）卧位护理

1.协助患者翻身及有效咳嗽

1次/2小时

2.协助床上移动

必要时

3.压疮预防及护理

（五）排泄护理

1.失禁护理

需要时

2.协助床上使用便器

需要时

3.留置尿管护理

2次/日

（六）协助沐浴或擦浴

1次/2-3日

（七）其他护理

1.协助更衣

需要时

2.协助洗头

3.协助指/趾甲护理

（八）患者安全管理

B．患者生活完全自理

项目

项目内涵

备注

（一）整理床单位

1次/日

（二）患者安全管理

四、三级护理

项目

项目内涵

备注

（一）整理床单位

1次/日

（二）患者安全管理

第二章基础护理服务工作规范、流程

一、整理床单位

（一）工作目标。

保持床单位清洁，增进患者舒适。

（二）工作规范要点。

1.遵循标准预防、节力、安全的原则。

2.告知患者，做好准备。

根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。

3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。

4.护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。

5.操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。

与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。

6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。

7.按操作规程更换污染的床单位。

（三）结果标准。

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。

3.操作过程规范、准确，患者安全

整理床单位

问候患者，评估患者病情及合作程度，向患者详细说明来意

二、面部清洁和梳头

（一）工作目标。

使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。

（二）工作规范要点。

1.遵循节力、安全的原则。

2.告知患者，做好准备。

根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。

3.按需要准备用物。

4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。

5.操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。

6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。

7.保持床单位清洁、干燥。

（三）结果标准。

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。

3.患者出现异常情况，护士处理及时。

面部清洁和梳头

三、口腔护理

（一）

去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。

（二）工作规范要点。

1.遵循查对制度，符准预防、安全原则。

2.告知患者，做好准备。

评估患者的口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。

3.指导患者正确的漱口方法。

化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔。

4.护士协助禁食患者清洁口腔，鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。

5.协助患者取舒适体位，若有不适马上告知护士。

6.如患者有活动的义齿，应先取下再进行操作。

7.根据口腔pH值，遵医嘱选择合适的口腔护理溶液，操作中应当注意棉球干湿度。

昏迷患者禁止漱口；对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，使用开口器、舌钳、压舌板。

开口器从臼齿处放入。

8.操作中避免清洁、污染物的交叉混淆；操作前后必须清点核对棉球数量。

（三）结果标准。

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.患者口腔卫生得到改善，粘膜、牙齿无损伤。

3.患者出现异常情况时，护士处理及时。

口腔护理操作流程

四、会阴护理

（一）工作目标。

协助患者清洁会阴部，增加舒适，预防或减少感染的发生。

（二）工作规范要点。

1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。

2.告知患者，做好准备。

评估患者会阴部有无伤口、有无失禁和留置尿管等，确定会阴护理的方法等。

3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。

4.会阴冲洗时，注意水温适宜。

冬季寒冷时，注意为患者保暖。

（三）结果标准。

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.患者会阴清洁。

3.患者出现异常情况时，护士处理及时。

会阴护理操作流程

五、足部清洁

（一）工作目标。

保持患者足部清洁，增加舒适。

（二）工作规范要点。

1.遵循节力、安全的原则。

2.告知患者，做好准备。

评估患者的病情、足部皮肤情况。

根据评估结果选择适宜的清洁方法。

3.按需要准备用物及环境，水温适宜。

4.协助患者取舒适体位，若有不适告知护士。

5.操作过程中与患者沟通，了解其感受及需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。

6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。

7.保持床单位清洁、干燥。

（三）结果标准。

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.足部清洁。

3.患者出现异常情况时，护士处理及时。

足部清洁

六、协助患者进食/水

（一）工作目标。

协助不能自理或部分自理的患者进食/水，保证进食/水及安全。

（二）工作规范要点。

1.遵循安全的原则。

2.告知患者，做好准备。

评估患者的病情、饮食种类、液体出入量、自行进食能力，有无偏瘫、吞咽困难、视力减退等。

3.评估患者有无餐前、餐中用药，保证治疗效果。

4.协助患者进食过程中，护士应注意食物温度、软硬度及患者的咀嚼能力，观察有无吞咽困难、呛咳、恶心、呕吐等。

5.操作过程中与患者沟通，给予饮食指导，如有治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导。

6.进餐完毕，清洁并检查口腔，及时清理用物及整理床单位，保持适当体位。

7.需要记录出入量的患者，准确记录患者的进食/水时间、种类、食物含水量等。

8.患者进食/水延迟时，护士进行交接班。

（三）结果标准。

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.患者出现异常情况时，护士处理及时。

协助患者进食/水

七、协助患者翻身及有效咳痰

（一）工作目标。

协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力，预防并发症。

对不能有效咳痰的患者进行拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。

（二）工作规范要点。

1.遵循节力、安全的原则。

2.告知患者，做好准备。

翻身前要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况，有无手术、引流管、骨折和牵引等。

有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等，禁止背部叩击。

3.根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式，选择合适的皮肤减压用具。

4.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。

5.翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局部皮肤，正确使用床档。

烦躁患者选用约束带。

6.翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。

叩背原则：

从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。

7.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。

8.翻身后患者体位应符合病情需要。

适当使用皮肤减压用具。

（三）结果标准。

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.卧位正确，管道通畅；有效清除痰液。

3.护理过程安全，局部皮肤无擦伤，无其他并发症。

协助患者翻身及有效咳痰操作流程

八、协助患者床上移动

（一）工作目标。

协助不能自行移动的患者床上移动，保持患者舒适。

（二）工作规范要点。

1.遵循节力、安全的原则。

2.告知患者，做好准备。

移动前要评估患者的病情、肢体活动能力、年龄、体重，有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等。

3.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。

4.注意患者安全，避免拖拉，保护局部皮肤。

5.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。

（三）结果标准。

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.卧位正确，管道通畅。

3.护理过程安全，患者局部皮肤无擦伤，无其他并发症。

协助患者移向床头技术操作流程

A单人帮助患者移向床头技术

B两人帮助患者移向床头技术

协助患者由床上移平车技术操作流程

A挪到法

B一人法

C两人法

D三人法

九、压疮预防及护理

（一）工作目标。

预防患者发生压疮；为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。

（二）工作规范要点。

1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。

2.评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等。

3.对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者/家属，进行压疮治疗。

4.在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。

5.与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。

（三）结果标准。

1.患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。

2.预防压疮的措施到位。

3.促进压疮愈合。

压疮预防及护理流程图

十、失禁护理

（一）工作目标。

对失禁的患者进行护理，保持局部皮肤的清洁，增加患者舒适。

（二）工作规范要点。

1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。

2.评估患者的失禁情况，准备相应的物品。

3.护理过程中，与患者沟通，清洁到位，注意保暖，保护患者隐私。

4.根据病情，遵医嘱采取相应的保护措施，如小便失禁给予留置尿管，对男性患者可以采用尿套技术，女性患者可以采用尿垫等。

5.鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆底肌的训练。

6.保持床单位清洁、干燥。

（三）结果标准。

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.患者皮肤清洁，感觉舒适。

大便失禁护理流程图

小便失禁护理流程图

十一、床上使用便器

（一）工作目标。

对卧床的患者提供便器，满足其基本需求。

（二）工作规范要点。

1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。

2.评估患者的生活自理能力及活动情况，帮助或协助患者使用便器，满足其需求。

3.准备并检查便器，表面有无破损、裂痕等。

注意保暖，保护患者隐私。

4.护理过程中，与患者沟通，询问患者有无不适主诉，及时处理。

5.便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤，如有异常及时处理。

6.正确处理排泄物，清洁便器，保持床单位清洁、干燥。

（三）结果标准。

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.患者皮肤及床单位清洁，皮肤无擦伤。

床上使用便器流程图

十二、留置尿管的护理

（一）工作目标。

对留置尿管的患者进行护理，预防感染，增进患者舒适，促进功能锻炼。

（二）工作规范要点。

1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。

2.告知患者，做好准备。

评估患者病情、尿管留置时间、尿液颜色、性状、量，膀胱功能，有无尿频、尿急、腹痛等症状。

3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。

4.对留置尿管的患者进行会阴护理，尿道口清洁，保持尿管的通畅，观察尿液颜色、性状、量、透明度、气味等，注意倾听患者的主诉。

5.留置尿管期间，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及时排放尿液，协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练。

6.根据患者病情，鼓励患者摄入适当的液体。

定期更换尿管及尿袋，做好尿道口护理。

7.拔管后根据病情，鼓励患者多饮水，观察患者自主排尿及尿液情况，有排尿困难及时处理。

（三）结果标准。

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.患者在留置尿管期间会阴部清洁，尿管通畅。

3.患者出现异常情况时，护士处理及时。

留置尿管的护理流程图

十三、温水擦浴

（一）工作目标。

帮助不能进行沐浴的患者保持身体的清洁与舒适。

（二）工作规范要点。

1.遵循标准预防、安全的原则。

2.告知患者，做好准备。

评估患者病情、生活自理能力及皮肤完整性等，选择适当时间进行温水擦浴。

3.准备用物，房间温度适宜，保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖。

4.保持水温适宜，擦洗的方法和顺序正确。

5.护理过程中注意保护伤口和各种管路；观察患者的反应，出现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止擦浴，给予恰当的处理。

6.擦浴后观察患者的反应，检查和妥善固定各种管路，保持其通畅。

7.保持床单位的清洁、干燥。

（三）结果标准。

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。

床上温水擦浴流程图

十四、协助更衣

（一）工作目标。

协助患者更换清洁衣服，满足舒适的需要。

（二）工作规范要点。

1.遵循标准预防，安全的原则。

2.告知患者，做好准备。

评估患者病情、意识、肌力、移动能力、有无肢体偏瘫、手术、引流管及合作能力等。

3.根据患者的体型，选择合适、清洁衣服，保护患者隐私。

4.根据患者病情采取不同的更衣方法，病情稳定可采取半坐卧位或坐位更换；手术或卧床可采取轴式翻身法更换。

5.更衣原则是：

（1）脱衣方法：

无肢体活动障碍时，先近侧，后远侧；一侧肢体活动障碍时，先健侧，后患侧；

（2）穿衣方法：

无肢体活动障碍时，先远侧，后近侧；一侧肢体活动障碍时，先患侧，后健侧；

6.更衣过程中，注意保护伤口和各种管路，注意保暖。

7.更衣可与温水擦浴、会阴护理等同时进行。

（三）结果标准。

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。

协助更衣操作流程图

十五、床上洗头

（一）工作目标。

保持患者头发清洁、整齐，感觉舒适。

（二）工作规范要点。

1.遵循标准预防、节力、安全的原则。

2.告知患者，做好准备。

根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯、头发清洁度，选择时间进行床上洗头。

3.准备用物，房间温度适宜，选择合适的体位。

4.操作过程中，用指腹部揉搓头皮和头发，力量适中，避免抓伤头皮。

观察患者反应并沟通，了解患者需求。

5.注意保护伤口和各种管路。

6.清洗后，及时擦干或吹干头发，防止患者受凉。

7.保持床单位清洁干燥。

（三）结果标准。

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。

床上洗头操作流程

十六、指/趾甲护理

（一）工作目标。

保持生活不能自理患者指/趾甲的清洁、长度适宜。

（二）工作规范要点。

1.遵循标准预防、节力、安全的原则。

2.告知患者，做好准备。

评估患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，指/趾甲的长度。

3.选择合适的指甲刀。

4.指/趾甲护理包括：

清洁、修剪、锉平指/趾甲。

5.修剪过程中，与患者沟通，避免损伤甲床及周围皮肤，对于特殊患者（如糖尿病患者或有循环障碍的患者）要特别小心；对于指/趾甲过硬，可先在温水中浸泡10－15分钟，软化后再进行修剪。

6.操作后保持床单位整洁。

（三）结果标准。

1.