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补液1
1
儿科补液
一、小儿液体疗法的目的
纠正和维持机体的体液平衡,体液代谢平衡必须有以下几方面的平衡作为基本保证,即出入量平衡、阴阳离子平衡、渗透压平衡、酸碱平衡。
二、体液的电解质组成
细胞外:
以Na+、Cl-、HCO3-为主,Na+占90%以上。
细胞内:
K+、Mg 2+、HPO 4 2+和蛋白质为主。
新生儿生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高,血钠,钙,碳酸氢盐偏低
三、小儿体液代谢的特点 1、年龄越小,体液总量相对越多,主要是细胞外液中的组织间液相对较多。
不同年龄的体液分布(占体重的%)
年 龄 总量 细胞外液 细胞内液
血桨 间质液
足月新生儿 78 6 37 35
1岁 70 5 25 40
2-14岁 65 5 20 40
成人 55-60 5 10-15 40-45
2、水的交换量大,交换率快,婴儿细胞外液的1/2每天需要交换,成人只需1/7。
因为小儿处于生长发育时期机体代谢旺盛。
小儿每日的需水量
年龄 Ml/kg
<1岁
1-3岁
4-9岁
10-14岁 120-160
100-140
70-110
50-90
3、体液调节功能不成熟,肾脏浓缩稀释功能差,排泄相同的容质需较多的水,入水量不足或失水量增加时,易发生代谢产物潴留和高渗性脱水。
另一方面,摄入量过多又容易致水肿和低钠血症。
而且,年龄越小,肾脏排钠、排酸、产氨能力也越差,容易发生高钠血症和酸中毒。
一、脱水程度
1、轻度脱水:
失水量3~5%,皮肤弹性可,尿稍少
2、中度脱水:
5%~10%,皮肤弹性较差,尿明显减少
3、重度脱水:
10%以上,周围循环衰竭表现
二、脱水性质
1、等渗性脱水:
2、低渗性脱水:
3、高渗性脱水:
等渗性脱水:
水和电解质成比例的损失,血浆渗透压在正常范围内,血清钠浓度为130~150mmol/L。
临床60%以上为等渗性脱水。
多发生在婴幼儿腹泻、呕吐、胃肠引流、肠瘘、短时期饥饿所致脱水。
低渗性脱水:
电解质的损失量比水分多,血浆渗透压较正常低,血清钠小于130mmol/L。
细胞外液呈低渗状态,细胞外液→细胞内→细胞内水肿,为最严重的脱水类型。
多见于营养不良伴慢性腹泻;补充大量非电解质;长期禁盐并反复应用利尿剂;大面积烧伤失血浆过多。
低渗性脱水:
电解质的损失量比水分多,血浆渗透压较正常低,血清钠小于130mmol/L。
细胞外液呈低渗状态,细胞外液→细胞内→细胞内水肿,为最严重的脱水类型。
多见于营养不良伴慢性腹泻;补充大量非电解质;长期禁盐并反复应用利尿剂;大面积烧伤失血浆过多
高渗性脱水:
电解质损失量比水分少,血浆渗透压较正常高,血清钠大于150mmol/L。
最轻的类型,细胞内脱水。
临床特点:
①口渴明显;②尿量锐减;③脱水热;④出现神经系统兴奋征象;⑤脱水征不明显。
见于呕吐、腹泻伴高热;给水不足;输入过多等渗、高渗液;尿崩症;使用大量脱水剂。
液体疗法常用溶液
(一)非电解质溶液,5%葡萄糖,等渗液,10%葡萄糖,高渗液,不计算张力,补充水分和热量,稀释电解质溶液。
(二)电解质溶液
1、氯化钠溶液
1)0.9%NaCl等张、Na+和Cl-各为154mmol.大量或长期补给可造成高氯性酸中毒。
0.9%NaCl 1000ml含9gNaCl、分子量58.5。
9000mg/58.5=153.8
2)3%NaCl治疗明显的低钠血症(血钠<120mmol/L),3%NaCI ml数=(130-血钠)?
0.6?
kg/0.5,或约12ml/kg。
2、碱性溶液
1)碳酸氢钠,作用迅速,但有呼吸功能衰竭及CO2潴留倾向时要慎用。
1.4%为等张,常用5%稀释3-4(3.6)倍而成,紧急情况下可直接静脉推注5%NaHCO3。
2)乳酸钠溶液1.87%为等张,需在有氧条件下经肝脏分解后,产生HCO3-才能发挥作用,纠正酸中毒慢,肝功能不全,新生儿期、缺氧、休克,尤其是乳酸潴留时,不宜选用。
3)谷氨酸钠溶液 尚有去氨作用,2.5%4ml/kg,可提高1mmol/L。
4)三羟甲基氨基甲烷(THAM)不含钠,排泄快,有利尿作用,缺点:
碱性,刺激作用大,大剂量快滴可造成呼吸抑制,低血糖、低血压。
7.28%1ml/kg可提高1mmol/L(3.64%)为等渗,2ml可提高1mmol/L)
作者:
commonamong
2006-11-415:
58
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2
儿科补液
常用7.28%3-5ml/kg.
3、氯化钾溶液 制剂为10%和5%。
使用浓度0.2-0.3%不能静推,否则引起心肌抑制,心脏骤停。
4、口服补液盐 WHO推荐:
NaCl3.5g,NaHCO32.5,枸橼酸钾1.5g,葡萄糖20g,加水1000ml。
其中Na+90mmol/L,K+20mmol/L,CI-80mmol/L,HCO3-30mmol/L。
(Cl-浓度可能计算有错,似为按KCl1.5g计算所得。
)
优点:
1)渗透压接近血浆;2)Na+,K+,CI-的含量可纠正腹泻所丢失的量,且易被患儿接受;3)NaHCO3可纠正酸中毒;4)2%葡萄糖可促进Na+及水最大限度得吸收。
主要用于轻、中度脱水的治疗,补充累积损失量,4-6小时内口服。
单一的溶液不适合脱水补液用,临床脱水补液多用混合液。
1)0.9%氯化钠:
渗透压和钠离子与血浆接近,但氯离子高于血浆,可造成高氯性酸中毒。
2)5-10%葡萄糖,进入体内迅速被代谢,不产生张力。
3)其他或高张液,或不含氯离子。
从以上表可以看出:
1、几种常用的混合液Na+:
CL-为3:
2,与血浆相同。
2、Na+、CL-均比血浆浓度低,适应机体调节……
3、混合液的张力不同,以适应不同脱水补液需要。
常用混合液
1、2:
1等张含钠液 两份0.9%NaCl,一份1.4%NaHCO3、张力为等张。
用于严重脱水伴有循环衰竭,休克时扩充容量。
0.5-1小时内静推或快速滴注。
2、2:
3:
1含钠液 两份0.9%NaCl,三份5-10%葡萄糖,一份1.4%NaHCO3,1/2张,主要用于等渗性脱水。
3、4:
3:
2含钠液 四份0.9%NaCl,三份5-10%葡萄糖,两份1.4%NaHCO3、2/3张。
主要用于低渗性脱水。
4、其他1:
1、1:
2、1:
4液 依脱水性质也可选用。
往往用于轻症病人。
。
□□□液体疗法的基本原则及其应用□□□
液体疗法的基本原则是补缺、纠酸、去余供需,具体应用中要作好以下几点:
1、要满足三个部分的需要,即累积损失量,继续损失量和生理需要量。
2、要作好“三定”,一定性,定氯、定速,即补什么性质的液体、补多少、多少时间补完(即补液速度)。
3、分阶段补液,要求先补累积损失量、酌情补继续损失量和生理损失量。
4、要求作到“三先”,即先盐后糖,先浓后淡,先快后慢。
5、输液过程中注意观察病儿情况,随时酌情调整输液量,液体组成及输液速度。
补充累积损失量
定性(输液种类)
1、低渗性脱水 2/3张含钠液(4:
3:
2)
2、等渗性脱水 ?
张含钠液 (2:
3:
1)
3、高渗性脱水 1/3~1/5张含钠液(1:
3-1:
4)
1、轻度脱水 50ml/kg
2、中度脱水 50-100ml/kg
3、重度脱水 100-120ml/kg
定速
1、循环衰竭、休克 20ml/kg生理盐水或2:
1等张含钠液(从累积损失量扣除),0.5-1小时内快速静脉输入。
2、其余累积损失量8-12小时内完成,早期快、后期慢。
补充继续损失量
1、定性 1/3-1/2张(呕吐严重者可补含氯较多液体,腹泻较重者可补含钠较多液体)
2、定量 10-40ml/kg
3、定速 24小时匀速(第二天以后的补液可在24小时内)
补充生理需要量
1、定性 ?
-1/5张
2、定量 70-90ml/kg(仅补充基础需要量)
3、定速 12-16小时
实际应用时,第一天往往将两者相加:
1、定量 80-120ml/kg
2、定性 ?
-1/5张,或依病性及电解质结果,先适量1/3张,后1/5张
若吐泻缓解,可酌情减少补液量或改为口服补液。
低钾血症的治疗
血清钾低于3.5mmol/L,为低钾血症。
1、治疗原发病
2、轻度低钾血症:
1)口服含钾丰富的食品;2)口服氯化钾3-4mmol/kg(0.2-0.3g/kg,教材20-30mg/kg错)或其他含钾制剂。
3、重度低钾血症需要静脉补钾,KCl浓度0.2%,不超过0.3%;(27-40mmol/L),总量可达4-6mmol/kg(0.3-0.45g/kg,KCl分子量74.5)/日,均匀分配于全日输液总量中,时间不宜小于8小时,严密观察症状和体征,监测血清钾和心电图,随时调整浓度和速度。
注意:
见尿补钾(6小时内有尿)为什么?
4、补钾时间4-6天:
为什么?
严重缺钾或继续丢失者可适当延长。
纠正酸中度
重度<9mmol/L,中度9-13mmol/L,轻度13-18mmol/L。
作者:
commonamong
2006-11-415:
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3
儿科补液
1、若无条件检测血气或病情较急,可先提高血浆HCO2-5mmol(1.4%NaHCO3或1.87%乳酸钠3ml/kg可提高1mmol/L ),必要时2-4小时后可重复。
2、按(22-实测CO2-CPmmol/L)?
0.6 ?
kg=所需碱性液的mmol数,一般先给1/2,可稀释,限水患者可减少稀释倍数或不稀释。
通气功能障碍及CO2潴留倾向者慎用。
为什么?
H++HCO3=H2O+CO2
两者不完全相符?
按1算:
提高5mmol/L,需1.4%NaHCO3或1.87%乳酸钠:
3ml?
5=15ml/kg
按2算(22-实测CO2-CP)mmol/L ?
0.6?
kg=所需碱性液的mmol 数,5 ?
0.6?
kg=3mmol/Kg
5%NaHCO31ml=0.6mmol
3/0.6=5ml/kg 5%NaHCO3,可提高5mmol/L,相当1.4% 5 ?
3.6=18ml/kg
但按2算得出得是总量,且先给1/2,依化验结果和临床再酌情调整,因而实践中均可行。
3、所需碱性液的mmol 数=(-BE) ?
0.3 ?
kg
5%NaHCO31ml=0.6mmol
所需5%NaHCO3的ml数=(-BE) ?
0.5 ?
kg
补钙:
见惊补钙,10%葡萄糖酸钙5-10ml/
次,等量5-10%葡萄糖稀释静推。
补钙无效补镁:
25%硫酸镁0.1mg/kg,深部
肌肉注射,每6小时一次,3-4次/日
第二天以后的补液:
生理需要量:
60-80ml/kg,1/5张,
继续损失量:
丢多少 ,补多少,1/2-1/3张,
两者相加,12-24小时内均匀静滴。
继续补钾、钙、镁。
几种常见疾病的疗法
(一)婴幼儿肺炎的液体疗法
1、体液代谢的特点
1)重症肺炎,因高热、呼吸增快,不显性失水增多,但由于病情重,进食少,往往表现为等张性脱水。
2)重症肺炎因通气换气功能障碍,既有缺氧,又有CO2潴留,常引起呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒。
3)重症肺炎常伴有心力衰竭,水、钠潴留。
4)重症肺炎因伴有酸中毒,组织破坏,血钾可正常或偏高,但若长期进食少,伴有腹泻或应用激素,利尿剂等,则血钾可降低。
2、补液办法
1)尽量口服补液。
2)必须静脉补液时,总量限制在生理需要量范围内(60-80ml/kg),有心衰时,水、钠酌减,滴速减慢。
3)合并腹泻脱水处理原则同小儿腹泻,但总量及钠量减少1/3,滴速减慢。
4)呼吸性酸中毒处理原则:
改善通气功能。
代偿性呼酸不需处理,失代偿呼酸可分次静脉滴注1.4%NaHCO3,依临床表现和血pH值调整用量。
5)呼酸合并代酸可用3.64%THAM-3-5ml/kg1小时左右滴完。
(二)营养不良伴腹泻的液体疗法
1、体液代谢特点
1)缺乏蛋白质和电解质,体液处于低渗状态,腹泻时更易发生低渗性脱水。
2)摄入不足,腹泻丢失,更易发生低钾血症。
3)营养不良患儿皮下脂肪少,估计脱水程度容易偏高。
4)由于缺钾和蛋白质的摄入不足,加之肾脏的浓缩功能差,因而脱水时尿量可正常或增多。
5)心功能差,输液量过多或输液速度过快,易发生心力衰竭。
6)糖原贮存少,易发生低血糖 。
7)常发生低血钙、低血镁。
2、补液办法 注意以下几点:
1)补液总量减少1/3,常用2/3张,速度易慢,但有循环衰竭着仍需快速扩容。
2)补钾要及时,量稍大,时间稍长(1周左右)。
3)宜用10-15%的葡萄糖,少量输血或血浆。
4)及早补钙,注意补镁。
(三)新生儿的液体疗法
1、体液代谢特点
1)体液总量相对较多,约占体重的80%。
而细胞外液又占体液的1/2,体表面积较大,基础代谢较高,每天摄入和排除的液体量均较多,液体交换量相对较大。
2)新生儿后4天内,血钾为5-7mmol/L,血氯为104-112mmol/L,均较一般高,血碳酸氢盐较低,乳酸较高,易引起酸中毒。
3)新生儿对水、电解质、酸碱平衡调节功能差,对氯化钠的排泄功能低。
4)新生儿肝功能低下,对乳酸盐代谢不彻底。
2、液体疗法
1)新生儿对水、电解质及热量的生理需要,生后1-3日内需要量均较少,生后1-2日一般不需补液,以后需要量逐日增加,第1-3天;50-80ml/kg,第6-7天,100ml/kg,一周后;120-150ml/kg,热量:
100-120cal/kg,每日需钠、钾、氯各1-3mmol/kg。
2)补充累积损失量按实际体重计算,用1/2张含钠液60-120ml/kg,生理需要量及继续损失量160-180ml/kg用1/5张含钠液。
作者:
commonamong
2006-11-415:
58
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4
儿科补液
3)纠酸宜用1.4%碳酸氢钠,一般不用5%碳酸氢钠。
4)补钾:
生后头几天短期补液可不必补钾,如需要,每日总量2-3mmol/kg,浓度不超过0.15%,滴速且慢。
5)补液速度:
除急需扩充血容量外,一般每小时不应超过10ml/kg.
例1,患儿1岁,腹泻4天,每日10余次,5小时前小便一次,尿量少,哭时无泪。
入院体重9kg,眼窝凹陷,四肢凉,皮肤发花,弹性极差,电解质:
血钠126mmol/L,CO2CP:
<10mmol/L。
请给出诊断及补液方案。
例2,患儿8个月,腹泻3天,每日10余次,尿量较平时少,哭时有泪,眼窝。
前囟稍凹陷,四肢末梢温暖。
请给出诊断及补液方案。
诊断:
重度低渗性脱水伴重度酸中毒,体重9Kg。
一、累积损失量:
100-120ml/kg,取120ml/kg。
1、快速扩容
定量:
20ml/kg;20?
9=180ml(国外教科书:
20-40ml/kg,如循环状态改善不好,可重复1-2次)
定性:
2:
1等张含钠液,1份=180?
3=60ml
0.9%Nacl 2 ?
60=120ml
1.4%NaHCO3 1 ?
60=60ml(实际配制:
60 ?
3.6?
17ml5%NaHCO3)
处方:
0.9%NaCI 120ml
5%NaHCO3 17ml(15ml)
5-10%葡萄糖 43ml(40ml)
定速:
0.5-1小时静推或静点
也可用:
1)0.9%NaCl180ml在0.5-1小时内静推或静点;
2)本例因有酸中毒也可用1.4%NaHCO3180ml在0.5-1小时内静推或静点。
180 ?
3.6=50ml
处方:
5%NaHCO3 50ml
5-10%葡萄糖 130 ml
纠酸:
依临床情况可酌情再给予碱性液体。
2、补充剩余的累积损失量
1)定量:
总量120ml,快速扩容已用20ml,剩余120-20=100ml,9kg?
100ml/kg=900ml
2)定性:
低渗脱水补2/3张含钠液,用4:
3:
2混合液
1份=900 ?
9=100ml
0.9%NaCl:
4?
100ml=400ml(5-10%GS364+10%NaCI36ml)
5-10%GS:
3 ?
100ml=300ml
1.4%NaHCO32?
100ml=200ml(5%NaHCO3200÷3.6=55.5ml,加5-10%GS144ml)
处方:
5-10%GS800ml (364+300+144=808ml)
10%NaCl 35ml 可一分为二,有利于调整
5%NaHCO355ml(55.5)
见尿补钾,100ml液体中加10%KCL2-3ml,终浓度为0.2-0.3%,
3)定速:
8-12小时内滴完,可先快后慢,一般情况改善后滴速减慢。
见尿补钾,100ml液体中加10%KCl2-3ml,终浓度为0.2-0.3%。
补钾总量:
4-6mmol/kg(0.3-0.45g/kg,KCl分子量74.5)/日
900ml ?
0.3%=2.70g
2.7g/9kg=0.3g/kg
900ml ?
0.2%=1.8g
1.8g/9kg=0.2g/kg
继续损失量
1、定量:
10-40ml/kg 取20ml/kg 9 ?
20=180ml
2、定性:
1/2或1/3张,比如用1/3张
处方:
0.9%NaCl 60ml
5-10%GS 120ml
生理需要量
定量:
70-90ml/kg 取80ml/kg 9 ?
80ml=720ml
定性:
1/4-1/5张 比如用1/5张(1:
4含钠量)
一分为720 ?
5=144ml
0..9%NaCl:
1 ?
144=144ml
5-10%GS:
4 ?
144=576ml
处方:
0.9%NaCI60ml+144ml=204ml?
200ml
5-10%S120ml+576ml=696ml ?
700ml
3、定速
补钾原则同上,生理需要量要尽量口服,静脉补液总量也可分开给,好调整。
继续损失量和生理需要量分别计算,按1/5张补,得如下结果:
处方:
0.9%NaCl 60ml+144ml=204ml?
200ml
5-10%GS120ml+576ml=696ml ?
700ml
如果把继续损失量和生理需要量加到一起,按1/4张(1:
3含钠液)补:
20(继续损失量)+80(生理需要量)=100ml
总量:
9 ?
100=900ml,一份=900 ?
4=225ml
0.9%NaCl 1 ?
225=225ml
5-10%GS 3 ?
225=675ml
由上可以看出,相差不大,临床工作中要依靠病情和化验结果灵活掌握。
第二天及以后补液:
只考虑继续损失量及生理需要量,原则同上,还要考虑补钾、补钙、补镁等
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