重点人群管理档案式样.docx
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重点人群管理档案式样.docx
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重点人群管理档案式样
城市社区卫生服务重点人群管理档案
(式样)
新泰市卫生局监制
顺序号:
档案号:
新泰市城市社区卫生服务
慢性非传染性疾病系统管理档案
姓名
性别
出生年月
民族
籍贯
婚姻状况
身份证号
文化程度
费用类型
□干部保健□城镇职工医保□城镇居民医保□商业保险□自费
□其他(详细说明:
)
家庭住址
家庭电话
工作单位
单位电话
年月日
新泰市卫生局监制
慢性非传染性疾病患者行为生活方式表(表1)
生活习惯
□作息规律□作息不规律□经常失眠□偶尔失眠□睡眠良好□早睡
□晚睡□早起□晚起□午休□偶尔午休□不午休
饮食习惯
□饮食结构合理□饮食结构基本合理□饮食结构不合理
□饮食规律□饮食基本规律□饮食不规律
□饮食偏咸□饮食偏甜□饮食喜油腻
摄盐量:
克/日;摄油量:
克/日
锻炼
锻炼频率:
次/周;锻炼时间:
分/次;
主要锻炼方式:
健康观念
□对健康不关心□因主观原因延误就医□因客观原因延误就医
□有病及时就医□有病就医,无病预防□注意保养,定期咨询查体
吸烟
□抽烟□偶尔抽烟□不抽烟每日吸烟量支
饮酒
□饮酒□偶尔饮酒□不饮酒每日饮酒量克
卫生习惯
□良好□一般□差
心理状态
□愉快□轻松□平静□紧张□抑郁□烦躁□焦虑□其他
求医行为
□过度就医□经常就医□偶尔就医□不就医□先自行用药
遵医行为
□完全接受□不完全接受□完全不接受
慢性非传染性疾病患者初次建档病历(表2)
档案号:
建档日期:
年月日建档医生:
慢性非传染
性疾病类型
□高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□肿瘤□其他:
确诊医院
确诊时间
诊断结果
当前用药
用药情况
□长期遵医服药□间断遵医服药□症状加重服药□不服药
体温
℃
脉搏
次/分
呼吸
次/分
血压
mmHg
身高
cm
体重
kg
BMI
Kg/m2
过敏药物
家庭史
主观资料
客观资料
评价
计划
备注:
主观资料由病人提供的主诉、症状、病史等组成;客观资料包括体征、辅助检查结果及病人的态度、行为;评价包括诊断、鉴别诊断、与其他问题关系、问题轻重及预后等;计划包括诊断、治疗、病人指导等。
慢性非传染性疾病患者主要问题目录(表3)
序号
发生时间
记录时间
问题名称
长期用药
结果
解决日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
备注:
主要问题目录记载对患者身心有重大影响的疾病、家庭变故、诉讼等事项。
慢性非传染性疾病患者主要检查结果表(表4)
序号
检查时间
检查项目
检查结果
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
新泰市社区慢性非传染性疾病患者随访卡
档案号:
随访日期:
年月日
姓名
性别
年龄
体温
℃
脉搏
次/分
呼吸
次/分
血压
mmHg
身高
Cm
体重
Kg
BMI
Kg/m2
随访态度
□主动配合□被动配合□不配合
生活习惯
□作息规律□作息不规律□经常失眠□偶尔失眠□睡眠良好□早睡
□晚睡□早起□晚起□午休□偶尔午休□不午休
饮食习惯
□饮食结构合理□饮食结构基本合理□饮食结构不合理
□饮食规律□饮食基本规律□饮食不规律
□饮食偏咸□饮食偏甜□饮食喜油腻
摄盐量:
克/日;摄油量:
克/日
锻炼
锻炼频率:
次/周;锻炼时间:
分/次;
主要锻炼方式:
健康观念
□对健康不关心□因主观原因延误就医□因客观原因延误就医
□有病及时就医□有病就医,无病预防□注意保养,定期咨询查体
吸烟
□抽烟□偶尔抽烟□不抽烟每日吸烟量支
饮酒
□饮酒□偶尔饮酒□不饮酒每日饮酒量克
卫生习惯
□良好□一般□差
心理状态
□愉快□轻松□平静□紧张□抑郁□烦躁□焦虑□其他
求医行为
□过度就医□经常就医□偶尔就医□不就医□先自行用药
遵医行为
□完全接受□不完全接受□完全不接受
主观资料
S:
客观资料
O:
评价
A:
计划
P:
社区慢性非传染性疾病患者随访卡(续表)
高血压
高血压分级:
近期治疗措施:
糖尿病
糖尿病类型:
近期治疗措施:
冠心病
心功能等级:
近期治疗措施:
脑卒中
具体诊断:
近期治疗措施:
肿瘤
具体诊断:
近期治疗措施:
健
康
教
育
内
容
建议
顺序号:
档案号:
新泰市城市社区卫生服务
60岁以上老年人系统管理档案
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
婚姻状况
文化程度
血型
身高cm
体重kg
身份证号
药物过敏史
医疗费用
支付类型
□干部保健□城镇职工医保□城镇居民医保□商业保险□自费
□其他(详细说明:
)
家庭住址
家庭电话
工作单位
单位电话
年月日
新泰市卫生局监制
特殊类别
1高龄(85)老人2孤寡老人3空巢老人4低保老人5残疾老人6重病老人
个人
疾病
史
疾病名称
确诊时间
治疗情况
疾病名称
确诊时间
治疗情况
高血压
脑卒中
糖尿病
高脂血症
冠心病
其他
家族史
其父患有:
其母患有:
吸烟史
l否2吸烟:
开始吸烟距今年;吸烟量:
支/日(周);戒烟年(月)
饮酒史
1否2饮酒:
饮酒类型及量啤酒、白酒、色酒每日ml;戒酒年(月)
体育锻炼
1否2无规律3锻炼时间/日(周):
<30min30-60min>60min
锻炼类型
l有氧运动:
慢跑气功太极拳跳舞散步游泳登山其他:
2无氧运动:
速跑篮球排球足球其他(剧烈活动):
饮食习惯
1偏咸2偏甜3嗜热食4素食5辛辣6其他:
睡眠情况
小时/日;睡眠困难入睡困难早醒其他:
其他习惯
老年人活动能力评估
躯体健康
活动能力评价
躯体健康活动能力评价参考表
完成日常生活活动的能力
(起床、穿衣、洗漱、洗澡等)
完成操作性日常生活活动的能力
(购物、做饭、上下一层楼、坐车等)
1、无依赖
能独立完成
能独立完成
2、轻度依赖
能独立完成
不能独立完成
3、中度依赖
不能独立完成l一2项
不能独立完成
4、重度依赖
不能独立完成>2项
不能独立完成
应关注的老年人级别评估
应关注级别评价
特殊类别
躯体功能活动能力
l、一般关注
无依赖或轻度依赖
中度依赖
重度依赖
2、中等关注
1个
一般关注
中等关注
高度关注
3、高度关注
2个
中等关注
高度关注
高度关注
4、极高度关注
3个或以上
高度关注
极高度关注
极高度关注
60岁以上老年人主要健康问题目录
序号
问题名称及主要原因
发生(年月日时)
记录(年月日时)
长期用药名称
结果
解决日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
顺序号:
档案号:
新泰市城市社区卫生服务
残疾人系统管理档案
姓名性别□男□女出生日期□□□□年□□月□□日户主姓名责任医生
家庭住址:
电话:
手机号:
监护人姓名:
接受何种监护治疗:
疾病名称:
确诊单位:
确诊日期:
□□□□年□□月□□日建卡日期:
□□□□年□□月□□日
新泰市卫生局监制
一、视力
1、视力残分级(有残疾人证)□—级盲□二级盲□—级低视力□二级低视力□不详
2、致残原因□先天□职业因素□损伤和中毒□疾病□其他□不详
3、视力障碍(无残疾人证)□有□无
二、听力
l、听力残分级(有残疾人证)□一级□二级□三级□四级□不详
2、致残原因□先天□职业因素□损伤和中毒□疾病□其他□不详
3、是否戴助听器□是□否
4、听力障碍(无残疾人证)□有□无
三、言语
1、言语残分级(有残疾人证)□一级□二级□三级□四级□不详
2、致残原因□先天□职业因素□损伤和中毒□疾病□其他□不详
3、言语障碍(无残疾人证)□有□无
四、智力
1、智力残分级(有残疾人证)□重度□中度□轻度□不详
2、致残原因□先天□职业因素□损伤和中毒□疾病□其他□不详
3、智力障碍(无残疾人证)□有□无
五、肢体
l、肢体残分级(有残疾人证)□重度□中度□轻度□不详
2、致残原因□先天□职业因素□损伤和中毒□疾病□其他□不详
3、肢体残缺□有□无
六、诊断
1、诊断结果诊断机构
2、分级(有残疾人证)□重度□中度□轻度□不详
3、致残原因□先天□职业因素□损伤和中毒□疾病□其他□不详
4、精神障碍□有□无
七、同常生活能力评定评价(康复评定)
评价项目评分
评价项目评分
乘坐公共汽车1234
行走1234
做饭菜1234
做家务1234
吃药1234
吃饭1234
穿衣1234
梳头、刷牙1234
洗衣1234
洗澡1234
购物1234
定时上厕所1234
打电话1234
处理自己钱财1234
总分:
□+□□+□□+□□+□+□□+□□+□□=□□□分
评分标准说明:
1自己完全可以做2有些困难3需要帮助4根本无法做
结果:
□日常生活能力完全正常(总分<16分)□生活能力功能下降(>16分)
□生活能力功能明显障碍(2项以上>3分或总分>22)
八、康复治疗
1、进行康复□是□否
2、康复机构□社区卫生服务中心□社区卫生服务站□大医院□其他
3、不康复原因□不可康复□经济困难□不方便□无康复机构□其他
九、康复治疗种类
□运动训练□生活自理能力训练□理疗□作业劳动训练
□使用器具的训练□心理语言能力训练
□其他治疗
十、药物治疗(含药名、副作用及疗效)
调查者:
l、2、复核者:
调查日期:
复核日期:
顺序号:
档案号:
新泰市城市社区卫生服务
精神病人系统管理档案
患者
姓名
性别
出生日期
年月日时
年龄
民族
身份证号
身高
Cm
血型
婚姻状况
未婚已婚再婚离婚
职业
工作单位及电话
监护人
姓名
职业
工作单位
年龄
与患者关系
联系电话
所在辖区居委会名称及详细地址
所在居委会联系人姓名
联系电话
备注
年月日
新泰市卫生局监制
患者文化程度
文盲半文盲小学初中高中中专大学硕士及以上
医疗费用付费方式
医保公费劳保合作医疗免费商业保险自费其他
既往躯体疾病史
精神疾病家族史
无家族史有家族史:
疾病名称与患者关系
初次发病日期
年月日时
初次发病形式
急性亚急性缓慢不详
发病前性格
内向型外向型中间型
发病诱因
既往诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
既往治
疗情况
院外
拒绝治疗间断治疗专科门诊治疗未治疗自行购药治疗其他
住院
医院名称住院治疗次数次
效果
既往主要症状
1幻觉2猜忌3言语难以理解4情绪不稳定5欣快6忧郁7焦虑8淡漠
9冲动10睡眠障碍11饮食紊乱12退缩13孤僻14妄想15否认自己有病
16工作学习效率下降17拒绝就诊18拒绝服药19生活自理困难
20其他:
发病对家庭
社会的影响
1妨碍或攻击他人2毁坏物品3追逐异性4扰乱正常秩序5纵火6伤人
7杀人8自残9自伤10自杀11其他:
生活和工作能力
目
前
状
况
主要症状
自知力
l自知力完全2自知力不全3自知力缺失
社会功能
恢复
个人生活料理
1良好2一般3较差
家务劳动
1良好2一般3较差
工作或学习能力
1良好2一般3较差
社会人际交往
l良好2一般3较差
康复措施
总体评估
今后治疗
康复建议
治疗形式
1专科住院2专科门诊3社区管理4其他:
药物治疗
康复措施
1心理康复2生活劳动能力3职业训练4学习能力
5社会人际交往能力训练6其他:
医生签名
年月日时
备注
新泰市社区精神病人随访卡
随访日期
年月日时
随访医生签名
目前症状
1幻觉2妄想3被动体验4思维联想障碍5行为障碍6淡漠
7思维贫乏8注意障碍9其他:
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
睡眠情况
l良好2一般3较差
饮食情况
l良好2一般3较差
社会功能
个人生活料理
1良好2一般3较差
家务劳动
l良好2一般3较差
工作或学习能力
l良好2一般3较差
社会人际交往
1良好2一般3较差
躯体疾病
实验室检查
目前
用药情况
(药名、剂量、用法)
药物不良反应
服药依从性
1自行坚持服药2监督下服药3间断服药4拒绝服药
康复措施
总体评估
是否转诊
1否2是建议转诊医院:
指导意见
备注
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