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直肠癌临床路径docx
直肠癌临床路径
一、直肠癌临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为直肠癌(ICD-Io:
C18,D01.0)
行直肠癌根治术(或腹腔镜下)、局部切除、姑息切除术或
造口术(ICD-9-CM-3:
45.4,45.73-45.79,45.8)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《NCCr直肠癌临床实践指南》
1.便意频繁、大便习惯改变、里急后重、排便不尽感,大
便变形、变细,便血及粘液、脓血便,贫血等临床表现,体格
检查发现直肠内肿物。
2.大便隐血试验多呈持续阳性。
3.影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。
4.纤维结肠镜检查明确肿瘤情况,取活组织检查作出病理诊断。
5.术前应判断是早期直肠癌还是进展期直肠癌,并根据上述检查结果进行临床分期。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人
民卫生出版社),《临床技术操作规范-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《NCCr直肠癌临床实践指南》
1.局部切除术:
早期直肠癌。
2.根治手术(直肠癌根治术、经腹、会阴直肠癌根治术)进展期直肠癌,无远处转移,肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的直肠癌患者。
3.腹腔镜直肠癌根治术。
4.姑息手术(直肠癌姑息切除术、乙状结肠或横结肠造口
术):
有远处转移或肿瘤条件不允许,但合并梗阻、出血的直肠
∖Γ⅛~hz∖
癌患者。
(四)标准住院日为15-25天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
C18,D01.0直肠癌疾病编码。
2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评
估,符合手术条件者可以进入路径。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)3-5天。
1.所必须的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)胸片、心电图;
(4)结肠镜和/或钡剂灌肠造影、腹盆腔CT;
(5)病理学活组织检查与诊断。
2.根据患者病情,必要时行超声心动图、肺功能、PET-CT
等。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医
发〔2004〕285号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
(A)手术日为入院第≤7天。
1.麻醉方式:
全麻或连续硬膜外麻醉。
2.手术耗材:
吻合器和闭合器(肠道重建用)。
3.术中用药:
麻醉常规用药。
4.术中病理:
冰冻(必要时)。
5.输血:
视术中情况而定。
(九)术后住院恢复≤20天。
1.术后病理:
病理学检查与诊断包括
(1)切片诊断(分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结数目);
(2)免疫组化;
(3)分子生物学指标
2.必须复查的检查项目:
血常规,肝肾功能、电解质、血糖、消化道肿瘤标志物。
3.术后用药:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
(十)出院标准。
1.引流管拔除,伤口无感染(或门诊可以处理)。
2.没有需要住院处理的并发症。
(十一)变异及原因分析。
1.围手术期的合并症和/或并发症,需要进行相关的诊断和治疗,导致住院时间延长、费用增加。
2.直肠癌切除手术方式,根据肿瘤部位、大小、浸润程
度等决定,可分局部切除术、根治手术(直肠癌根治术)、腹腔
镜直肠癌根治术、联合脏器切除术、姑息手术(直肠癌姑息切
除术、造口术)等。
费用区间:
、直肠癌临床路径表单
适用对象:
第一诊断为直肠癌(ICD-Io:
C18,D01.0)
行直肠癌根治术(或腹腔镜下)(ICD-9-CM-3:
45.4,45∙73-45∙79,45∙8)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月曰出院日期:
年月日标准住院日:
15-25天
时间
住院第1天
住院第2-4天
住院第5天(手术准备日)
主要诊疗工作
□询问病史与体格检查
□完成病历书写
□主管医师查房
□向病人及家属交待治疗程序
□上级医师查房
□完成术前准备与术前评估
□根据体检、检查等结果,进行术前分期,病例讨论,相关科室会诊,制订手术方案,确定手术日期
□签署委托书、手术知情冋意书、自费用品协议书、输血同意书
□麻醉科医师看患者并完成“麻醉前评估”
□向患者及家属交待围手术期
注意事项
重
占
八、、
医
嘱
长期医嘱:
□肛肠外科护理常规
□一级护理
□二级护理□三级护理
□饮食:
□流质
□半流食
□普食
□其他治疗:
患者既往疾病基础用药
□
临时医嘱:
必查项目:
□血常规□尿常规
□大便常规+潜血
□肝肾功能、血脂、血糖、血生化
□血型、
□凝血功能、
□肿瘤标志物(CEACA199)、
□感染性疾病筛查
□胸片、
□心电图、
□B超:
肝胆胰脾肾□腹盆腔CT或MR
□病理检查
备选检查项目:
□肺功能、□超声心动图、
□PET-CT
□动态心电图
长期医嘱:
□外科护理常规
□一级护理
□二级护理
□三级护理
□无渣流食(如:
安素)□患者既往疾病基础用药临时医嘱:
□结肠镜和/或钡剂灌肠造影□术前营养支持(营养不良或消化道梗阻患者)
□酚酞4片当晚口服
□舒泰清四盒服并大量饮水
□硫酸镁50g口服并饮水200Oml
□补液
□复方氯化钠注射液500ml□葡萄糖注射液1000ml
长期医嘱:
□肛肠外科护理常规
□二级护理
□无渣流质饮食
□患者既往疾病基础用药
临时医嘱:
术前医嘱:
□常规准备明日在全麻或连续硬膜外麻醉下行◎经腹直肠癌根治术◎腹腔镜下直肠癌根治术◎经腹会阴直肠癌根治术、联合脏器切除术◎局部切除术◎直肠癌姑息切除术◎乙状结肠或横结肠造口术
□明晨禁食水
□明晨留置胃管
□备尿管、引流袋
□常规皮肤准备
□清洁灌肠
□苯巴比妥0.1gim术前
30min
□阿托品0.5mgim术前30min
□头抱霉素皮试
□抗生素带入手术室备用
□头抱类□头抱唑林1g□
头抱替安2g
□克林霉素1.6g
□乳酸纳林格注射液500ml
□补液
□葡萄糖注射液5%500ml氯化钾注射液1.5g维生素C注射液2g葡萄糖注射液50%100ml胰岛素注射液
□氯化钠注射液0.9%100ml泮托拉唑钠80mg
□其他
□备血
□备吻合器(强生:
凯途-弧形切割闭合器、吻合器;或美外吻合器,国产闭合器、吻合器)
□术中所需有关资料(X光片、CT片等)
主要护理工作
□介绍病房环境及相关制度
□入院护理评估
□指导并协助患者到相关科室进行检查
□告知患者检查日晨禁食水
□入院第二日晨空腹留取化验
□实施相应级别护理
□饮食指导
□相关治疗配合及用药指导
□指导患者肠道准备
□手术前皮肤准备、配血、抗菌药物皮试
□手术前肠道准备及物品准备
□手术前心理疏导及手术相关知识的指导
□告知患者术日晨禁食水
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第6天
(手术日)
住院第7天(术后第1天)
住院第8天(术后第2天)
主要诊疗工作
□术中分期,根据分期决疋手术范围
□确定有无麻醉并发症
□上级医师查房
□确定有无手术并发症
□向患者及其家属交待手术后
注意事项
□完成术后首次病程记录
□上级医师查房,对手术及手术切口进仃评估,确疋有无手术并发症和手术切口有无积液,腹腔引流情况
□根据化验结果调整输液量、种类、注意水电平衡
□完成上级医师查房记录
□上级医师查房,确定有无手术并发症和手术切口感染
□完成术后病程记录和上级医帅查房记录
□
重占八、、医嘱
长期医嘱:
□肛肠外科术后护理常规
□一级护理
□平卧6小时改半卧位
□禁食水
□持续心电监护
□持续吸氧
□持续胃肠减压接负压吸引
□记出入量
□腹腔或骶前引流管接无菌袋
□持续尿管
□静脉输液(选用)
□0..9%氯化钠500ml
□复方氯化钠500ml
□5%葡萄糖氯化钠500ml
□10%葡萄糖500ml
□葡萄糖注射液500ml
□维生素C2g
□维生素B60.2g
□胰岛素8u
□氯化钾15
□抗生素应用
□头抱类
□头抱唑林Ig
□头抱替安2g
□生理盐水250ml
□甲硝唑(选用)
□奥硝唑(选用)
□生理盐水250ml
□克林霉素1.6g□生理盐水
250ml
□其他用药
□深静脉置管护理常规
□其他治疗
临时医嘱:
□标本送病理检杳
长期医嘱:
□同前
□
临时医嘱:
□补液
□抗菌药物
□根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等
□止痛(必要时)
长期医嘱:
□同前
□雾化吸入BID
临时医嘱:
□补液
□根据情况行胸片、腹部超声、CT检查并行引流等相应处理
□抗菌药物:
根据细菌培养+药敏结果进行调整
□根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等
□切口换药
□复查血常规、
□血生化、
□肝肾功
□血糖
□术日晨完成术前常规准备
□置胃管,
□术前半小时静脉输注抗菌药
物
□全麻复苏物品准备
□执行一级护理
□观察患者情况
□书写重症护理记录
□准确记录出入量
□各种引流管的观察与护理
□腹壁造口患者执行造口护理常规
□评估患者疼痛等级,实施疼痛护理
□无□有,原因:
1.
2.
□执行一级护理
□禁食水
□半卧位
□观察患者病情变化
□书写重症护理记录
□准确记录出入量
□各种引流管的观察与护理
□协助患者床上活动,促进肠蠕动恢复,预防并发症发生
□用药及相关治疗指导
□无□有,原因:
1.
2.
□执行级别护理
□禁食水
□观察患者病情变化
□书写重症护理记录
□准确记录出入量
□各种引流管的观察与护理
□协助患者床上活动,促进肠蠕动恢复,预防并发症发生
□用药及相关治疗指导
□心理疏导和生活护理
□无□有,原因:
1.
2.
时间
住院第9-12天
(术后第3-6天)
住院第13-16天
(术后第7-10天)
主要
诊疗
□上级医师查房,对手术及手术切口进行评
□上级医师查房,手术效果评估
Z_u-T^-TZ[、亠"〃、八HTrtT∖Frrr~tr4⅛<>÷t,
□根据引流情况决定拔除引流管
估,确疋有无手木并发症和手术切口感染
□根据引流情况决定拔除胃、尿管
工作
□根据引流情况决定拔除引流管
长期医嘱:
长期医嘱:
□肛肠外科护理常规
□外科三级护理常规
□一级护理
□饮食或半流食
□二级护理
□停腹腔或骶前引流
□禁食水或流质饮食
临时医嘱:
□生理盐水500ml膀胱冲洗Qd
□根据情况决定是否需要复查血常规、
□锻炼膀胱功能
肝肾功能、电解质、血糖等
□抗菌药物
□切口换药
□补液
□其他治疗
□拆线
重
□停持续胃肠减压
占
八、、
□停持续导尿
医
□停计出入量
嘱
□计引流量
□停腹腔或骶前引流临时医嘱:
□补液(逐步增加经口进食量,减少肠外营养,直至完全停止)
□根据情况行胸片、腹部超声、CT检查并行
引流等相应处理
□抗菌药物治疗(酌情)
□根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功
能、电解质、血糖等
□切口换药
□执行级别护理
□执行级别护理
□饮食指导
□饮食指导
主
□观察患者病情变化
□观察患者病情变化
要
□准确记录出入量
□协助患者活动,预防并发症发生
护
□协助患者床上活动,促进肠蠕动恢复,预防
□观察患者排便情况
理
并发症发生
□用药及相关治疗指导
工
□观察患者排便情况
□心理疏导和生活护理
作
□用药及相关治疗指导
□心理疏导和生活护理
病情
□无□有,原因:
□无□有,原因:
变异
1.
1.
记录
2.
2.
时间
住院第13-20天
(术后第7-15天)
住院第15-25天
(出院或转科日)
主要诊疗工作
□观察康复情况
□向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期
□完成出院或转科记录
□元成病案首页的填与
□通知出院处
□通知患者及其家属明天出院
重占八、、医嘱
长期医嘱:
□外科三级护理常规
□普食
□基础治疗
临时医嘱:
出院医嘱:
□出院带药
□按时化疗、放疗
□门诊复查、随访
主要
护理
工作
□观察患者情况
□出院指导
□告知拆线后相关注意事项
□进行出院指导
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师
签名
小草急急忙忙的返青依旧;细雨迷迷濛濛的飘洒依旧。
好风似水,不惊你安眠依旧;鸟儿呢哝,爱的春天依旧。
可我,望尽了我的花季,望尽了长长的一路落英缤纷呵!
岑凯伦的绵绵春雨依旧,戴望舒的深深雨巷依旧!
標泊的船,寻找一个温馨港口;孤寂的心,渴望一声温暖问候。
是你在我最落寞的时候,把亲切放在我左右;是你在我最失意的时候,把慰藉放在我心头。
红酥手,黄藤酒;春如旧,人空瘦。
蝴蝶双飞影孤单,泪痕红浥鲛绡透!
那一叶小舟,那一双眼眸,望穿了几层山水几层楼?
那一缕相思,那一缕离愁,孤独了多少暮风晨雨后?
春风依旧,桃花依旧;春水依旧,明月依旧;渡口依旧,时光依旧。
前世的情缘,今生的守候,多少次梦里相逢,追忆难收,点点相思堆成无言的愁。
红尘多少爱,化作春水流。
时光悠悠,岁月悠悠;韶华易逝真情难留。
忘情川上谁因离恨泪流?
三生石前谁为痴情消廋?
纵然我望断天涯孤独依旧,在桃花飘落的渡口,我依然会为你采撷相思的红豆;在海鸥飞翔的码头,我依然会为你升起祝福的星斗。
你若微笑,我青山妩媚;你若安好,我绿水无忧!
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