英大泰和人寿团体医疗保险操作办法.docx

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英大泰和人寿团体医疗保险操作办法

英大泰和人寿团体医疗保险操作办法

为了进一步完善多层次的医疗保障体系，提高职工及退休人员的医疗保障水平，减轻患大病、重病员工的负担，经2013年4月2日职工代表大会团组长联席会议讨论通过，厂（公司）于2013年9月16日与英大泰和人寿保险股份有限公司签订了“补充医疗保险协议”。

为规范团体医疗保险管理模式，做好医疗费用报销工作，结合我厂（公司）的实际，制定本操作办法。

一、实施范围：

厂（公司）依法合规进行一次性补充医疗保险投保，与英大泰和人寿保险股份有限公司（以下简称英大人寿保险）签订的“补充医疗保险协议”规定的相关内容。

二、基本原则：

以全员保障为主，以解决职工就医负担为重点；

以基本医疗保险为主，以英大医疗保险协议为补充；

根据企业承受能力，及时适当进行调整。

三、保障方式：

根据就医需求，自行发生医疗费用后，按照本办法的相关规定，采用报销的方式，提高医疗保障水平。

四、享受对象：

在职职工、内退职工、退休人员及按国发〔1978〕104号文件规定的退职人员。

五、投保项目及报销内容：

投保项目

报销内容

报销金额

普通门急诊

员工在医疗机构产生的现金医疗费用：

①医院门急诊的检查费、治疗费、药费；②药店现金购药费用；

在职1500元/人/年

退休2000元/人/年

45种慢性病

患有约定中45种慢性病的员工在医疗机构产生的现金医疗费用

①医院门急诊的检查费、治疗费、药费；②药店现金购药费用

在职：

2000元/人/年

退休：

2500元/人/年

38种重大疾病

员工在医院门急诊产生的个人自付金额或检查费、治疗费、药费的现金医疗费用按比例报销。

（包括地方大额门诊）

按90%报销

限额15万元/人/年

住院

员工住院治疗后，先从医疗保险报销，再由英大人寿按比例报销。

在职按85%报销；

退休按88%报销

限额15万元/人/年

六、报销流程：

（一）普通急门诊、45种慢性病

1、报销人准备资料

（1）普通门急诊：

理赔申请书、身份证复印件、医疗费用发票及医疗费用明细或处方。

（2）45种慢性病：

理赔申请书、身份证复印件、医疗费用发票及医疗费用明细或处方、二级或二级以上公立医院出具的门诊手册、二级或二级以上公立医院出具的诊断证明书。

2、各单位综合管理员汇总本单位报销人员的资料，并报至英大人寿保险设在厂（公司）的服务专员处。

3、英大人寿保险服务专员审核资料，并就相关人员需补充的资料进行说明，指导报销工作。

4、英大人寿保险汇总报销资料，并报人力资源部审查、备案。

5、人力资源部审查无异议后，英大人寿保险开始报销。

（二）持有地方大额门诊手册、38种重大疾病

1、报销人准备资料

（1）持有大额门诊手册：

理赔申请书、身份证复印件、医疗费用报销分割单原件、大额门诊手册复印件、二级或二级以上公立医院出具的门诊手册（或住院病历原件）。

（2）符合38种重大疾病：

理赔申请书、身份证复印件、医疗费用发票及医疗费用明细或处方（或医疗费用报销分割单原件）、住院病历原件、二级或二级以上公立医院出具的疾病诊断证明书、确诊疾病必要的病理检验、血液检验、影像学检查及其他科学方法的检查报告。

2、本人或家属将准备好的资料提供至英大人寿保险服务专员，并填写“英大泰和人寿团体医疗保险重大疾病、住院报销审批表”，经英大人寿保险服务专员审核认可后，由英大人寿保险服务专员填写审核意见。

3、报销人所在部门审核报销人的考勤情况与就医时间是否一致，并在审批表上明确意见。

4、人力资源部对报销人的就医情况及英大人寿保险服务专员审核情况进行复核，并在审批表上批注意见。

5、厂（公司）后勤分管领导批准。

（三）住院

1、住院报销需准备资料

理赔申请书、身份证复印件、医疗费用报销分割单原件、住院病历原件。

2、按大同市医疗保险的相关规定，首先在大同市医保报销。

3、凭大同市医疗费用结算单原件到英大人寿保险报销，报销流程与持有地方大额门诊手册、38种重大疾病的报销流程一致。

三种报销流程详见附件四。

七、报销规定及时间：

1、职工报销的医疗费用的各项资料没有地域限制，但必须是全国的基本医疗保险定点医院或定点药点。

2、普通门急诊、慢性病、重大疾病三项责任不得重复申请，可根据个人情况择高申请。

3、住院责任可与普通门急诊、慢性病、重大疾病三项责任重复申请，其中住院与38种重大疾病重复申请后累计报销限额为15万元/人/年。

4、38种重大疾病与地方大额门诊手册病种重复的只能申报一种。

5、普通门急诊报销医疗费用发票必须是医保定点医院门诊医药费统一收据及同联费用清单，费用清单包括项目（品名）规格、单价×数量等，无同联费用清单不予报销，同联费用清单为中草药的需附带明细或复式处方。

6、在定点药店开具的发票，需附带药店药品明细（盖章有效）。

7、多种慢性病可开在一张诊断证明书上，一张诊断证明书限开三种慢性病，发票中所列药品要与所患的疾病相关联。

8、普通门急诊医疗费用年度内可一次或分次报销，不可跨年度使用，每次报销金额须累计超过500元，或年底一次性报销。

9、年度末最后一次报销未能及时办理出院的，须办理中途结算手续，到英大人寿保险、人力资源部备案后，进入下年度报销。

10、理赔申请书要求填写完整，报销资料中的职工姓名，要与本人身份证及工资银行卡（或存折）一致，审核通过后于次月月底划拨到本人提供的银行帐户上。

11、票据应平铺贴于理赔申请书或A4空白纸上。

12、报销核算年度为每年1月1日至12月31日。

报销的时间为每季度最后一个月的20日至30日，报销地点一期办公楼房间。

13、审核标准以英大人寿保险条款为准。

八、职责分工：

1、报销人

按照报销规定及流程要求，准备报销资料，并依次进行审核。

2、英大人寿保险服务专员

（1）定期进行审核、报销，对报销过程中发生的争议负责解释。

（2）对报销人进行指导，帮助报销人修改或补充报销资料。

（3）汇总普通门急诊及45种慢性病的报销人员情况，并报厂（公司）人力资源部审查、备案。

（4）向厂（公司）报送报销的汇总情况，定期出具报销报告。

3、人力资源部

（1）积极做好英大人寿保险宣传工作；

（2）及时提供人员增减信息；

（3）审查普通门急诊及45种慢性病的报销人员情况，并以书面意见通知英大人寿保险公司；

（4）复核报销人的就医情况及英大人寿服务专员审核情况（地方大额门诊、38种重大病、住院）；

（5）掌握基金节余情况，及时提出管理建议；

（6）跟踪每季度的报销情况，对英大人寿保险的服务质量进行评价，并进行反馈，确保服务水平不断提高；

（7）协助解决在报销过程发生的争议，确保报销工作有序进行。

4、厂（公司）各单位

（1）各单位负责人审核报销人的考勤情况与就医时间是否一致。

（2）各单位综合管理员汇总报销人的资料。

九、附则：

1、离休人员、二等乙级及以上革命伤残军人和按劳人险[1983]3号文规定的建国前参加工作的老工人不享受英大人寿保险。

2、在上年度12月31日前经北京市审核批准的退休人员享受退休人员报销标准，当年审核批准的退休人员享受在职员工报销标准。

3、新参加工作、调入厂（公司）当年不享受英大人寿保险。

4、老工伤按厂（公司）有关规定执行。

5、代管人员只报销普通门急诊及45种慢性病。

6、本操作办法由人力资源部负责解释。

附件：

1、理赔申请书

2、45种慢性病及38种重大疾病病种范围

3、大同市大额门诊病种范围

4、报销流程图

5、重大疾病、住院报销审批表

附件：

1、理赔申请书

英大泰和人寿保险股份有限公司

账户式医疗保险（B款）理赔申请书

（复印件有效）

单位：

第号

姓名

性别

身份证号

账户名

开户银行

银行账号

申请类别

□门急诊

□住院

□大额门诊

□慢性病

请选择其中一项进行勾选，不可多选。

票据张数

________张

票据总金额

_____________元

手机号码

注意事项：

为了您顺利接收到理赔金，请确保您的账户名、票据上的姓名与本人姓名保持一致。

声明与授权：

1.本人提交给贵公司的所有资料与证明文件均属实，且申请书上所填写内容真实无误；

2.本人同意承担因账号提供错误导致转账不成功或因委托他人代领赔付金没有收到的后果，贵公司不承担责任；

3.本人同意贵公司剔除所提供票据的无效部分，并根据有效票据的实际发生金额按照协议约定进行支付；

4.本人同意所填写的票据金额仅作为核对使用，实际支付金额不一定与票据金额相同；

5.本人授权英大泰和人寿保险股份有限公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关的资料，本人愿承担由此产生的一切法律后果。

（此授权书的复印件亦具有同等效力）

申请人签名：

日期：

年月日

单据粘贴处（粘贴票据时平整光滑，便于扫描。

）

单据粘贴处（粘贴票据时平整光滑，便于扫描。

多票据可附页）

附件2、45种慢性病及38种重大疾病病种范围

病种简介

45种慢性病

序号

病种名称

序号

病种名称

序号

病种名称

1

高血压病

16

脑血管病后遗症

31

椎间盘突出

2

糖尿病

17

肝炎

32

强直性脊柱炎

3

消化性溃疡

18

肝囊肿

33

股骨头坏死

4

胃病

19

脂肪肝

34

痛风

5

胆囊炎

20

肝硬化

35

甲状腺疾病

6

鼻炎

21

肾炎

36

高脂血症

7

咽炎

22

肾病

37

胆道及泌尿道结石

8

慢性支气管炎

23

前列腺炎

38

良性肿瘤

9

支气管哮喘

24

前列腺增生

39

风湿性关节炎

10

肺气肿

25

乳腺增生

40

皮肤病

11

肺结核

26

宫颈炎

41

精神分裂症

12

肺炎

27

附件炎

42

癫痫

13

心肌炎

28

子宫肌瘤

43

紫癜

14

冠心病

29

围绝经期综合症

44

青光眼

15

心脏病

30

贫血

45

白内障

38种重大疾病

序号

病种名称

序号

病种名称

序号

病种名称

1

恶性肿瘤

14

双目失明

27

多发性硬化症

2

急性心肌梗塞

15

瘫痪

28

严重阿尔茨海默病

3

脑中风后遗症

16

心脏瓣膜手术

29

植物人

4

严重脑损伤终末期

17

严重帕金森病

30

原发性心肌病

5

多个肢体缺失

18

严重Ⅲ度烧伤

31

重症肌无力

6

双耳失聪

19

肌营养不良症

32

坏死性筋膜炎

7

良性脑肿瘤

20

严重运动神经元病

33

终末期肺病

8

急性坏死性胰腺炎

21

语言能力丧失

34

严重类风湿性关节炎

9

系统性红斑狼疮

22

重型再生障碍性贫血

35

脊髓灰质炎

10

深度昏迷

23

主动脉手术

36

脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

11

急性或亚急性重症肝炎

24

严重原发性肺动脉高压

37

胰岛素依赖型糖尿病（Ｉ型糖尿病）

12

重大器官移植术或造血干细胞移植术

25

经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染

38

慢性肝功能衰竭失代偿期

13

冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

26

肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

附件3、大同市大额门诊病种范围

大同市大额门诊病种范围

1、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗；

2、尿毒症透析；

3、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂；

4、血友病；

5系统性红斑狼疮；

6、慢性再生障碍性贫血；

7、慢性中（重）度症病毒性肝炎；

8、糖尿病合并并发症；

9、活动性结核；

10、脑血管病后遗症致神经功能缺损；

11、心肌梗塞；

12、慢性肺源性心脏病；

13、高血压Ⅲ级高危极高危；

14、重度精神分裂症。

附件4、报销流程图

附件5、重大疾病、住院报销审批表

英大泰和人寿团体医疗保险重大疾病、住院报销审批表

姓名

性别

年龄

联系电话

工作单位

身份证号

报销金额

人员类别

1、在职2、退休3、内退

就医分类

1、大额门诊（本地）（异地）2、住院（本地）（异地）

病种

1、地方大额2、重大疾病3、住院

英大人寿保险审核

签字：

年月日

所在部门

领导意见

签字：

年月日

人力资源部意见

签字：

年月日

后勤分管

厂领导

意见

签字：

年月日

备注：

1、本表不得复写、涂改，不得有空缺。

2、人员类别、就医分类、病种进行勾选。

3、先经英大人寿保险审核通过后，再依次签字报销，复印件不作为报销依据。