医保专管员工作总结.docx
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医保专管员工作总结.docx
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医保专管员工作总结
医保专管员工作总结
医院农合医保专管员工作职责
1、掌握新农合、城镇居民、职工医疗保险的相关政策、就医流程,做好政策咨询解释工作。
2、对前来本科就医的参合、参保患者做好一览表、床头卡、住院病历首页上清楚标注参合、参保人员标识工作。
3、告知农合及医保患者在入院24小时内持农合证或医保卡、身份证到医院农合办或医保科登记(节假日顺延),并认真核实患者身份。
严禁挂床住院。
4、严格执行农合、医保【药品目录】、【诊疗目录】,因病施治,合理检查,合理治疗,合规收费。
5、及时准确结算医疗费用,提供费用清单并签字。
__年是我国深化医药体制改革,实现三年目标的最后一年。
上半年我县医保中心在县政府的正确领导下,在劳动保障局的精心指导下,坚持以邓小平理论和“____”重要思想为指导,以科学发展观为统领,积极开展创先争优活动,贯彻国务院关于深化医药卫生体制改革的有关要求,以人人享有基本医疗保障为目标,完成基本医疗保险市级统筹工作任务,不断完善城镇职工和居民医疗保险政策,推进基本医疗保险制度衔接转换,进一步提高基本医疗保险参保率和待遇水平,提高医疗保险管理服务水平。
一、工作目标完成情况
1、参保扩面进展情况:
截止6月底,全县共有参保单位3461家,参保人员124944人,缴费人数114776人,其中:
国家机关事业单位304家、18797人,企业(依照企业缴费事业单位)3457家、64189人(基本医疗保险46861人,外来务工11362人,住院医疗保险5966人),灵活就业人员参保31790人,比__年净增3815人,完成年度考核(目标)任务的89.87。
2、医保基金收支情况:
1到6月份共征缴医保基金9496.07万元,其中统筹基金4945.66万元,个人帐户3233.79万元,公务员补助基金927.74万元,重大疾病救助金388.88万元。
累计支付医疗费7535.80
万元。
3、医保基金结余情况:
结余基金48001.03万元,其中:
统筹基金结余30146.96万元,个帐结余11692.56万元,公务员补助金结余4527.81万元,重大疾病救助金结余1633.70万元。
4、截止6月份城镇居民参保21133人,已到位医疗保险资金0.31万元,其中参保人员缴费3100元。
上半年共有27146人次,7494位参保人员享受到城镇居民基本医疗保险,符合医疗报销有效费用900.77万元,医疗保险资金支付493.77万元,其中住院和门诊大病报销有效费用547.53万元,医疗保险资金支付369.74万元,结报支付率为67.53%。
二、主要工作情况
(一)立足于保障和改善民生,完成医保市级统筹,进一步提高了医保待遇水平,方便参保人员大市内就医
为加快推进基本医疗保障制度建设,进一步提高基本医疗保险统筹层次,增强基本医疗保险公平性,不断提升医疗保障服务能力和保障水平,加快推进基本医疗保险体系建设。
进一步方便医保参保人员就医,提高其医保待遇,上半年,医保中心根据省、市相关政策,为完成基本医疗保险市级统筹工作任务,提前做了大量工作。
完成了中心系统市级统筹的开发、升级;对疾病、药品、诊疗三大目录库的对照等工作;同时,医保中心对中心职责分工、协议签订、操作办法制订、网络互联、窗口设置、宣传等各项准备工作也做了充分准备。
另外,为了更好的配合宁波大市范围内基本医疗保险市级统筹工作。
保证市级统筹的顺利开展,新老政策的顺利衔接,医保中心出台了《关于宁海县职工基本医疗保险市级统筹的实施意见》、相关办法和政策指南。
并通过报纸分期刊登政策问答、电视流动播放等方式,使参保人员尽早熟悉城镇职工基本医疗保险市级统筹的政策,便于参保人员享受医保待遇。
市级统筹工作的顺利进行,大大方便了参保人员异地就医,有效减轻参保人员的医疗费负担。
(二)加强医疗保险审核管理,规范基金支付管理,有效维护基金的安全运行,做好医疗保险异地就医结算工作
泾县医疗工伤生育保险工作总结
2021年,我县基本医疗保险工作在县委、政府的正确领导下,在区、市业务主管部门的帮助指导下,紧紧围绕构建和谐医保和服务县域经济发展工作目标,以思想大解放树立新形象学习活动为动力,突出重点抓扩面、创新思路抓管理、完善制度抓规范,团结一致、扎实进取、勤奋拼搏、勇于创新,努力完成市、县工作目标任务,确保我县基本医疗保险工作健康平稳运行。
一、医疗工伤生育保险运行及任务完成情况
1、城镇职工基本医疗保险:
市级今年下达扩面任务5630人,截止10月底,全县城镇职工参保5640人,完成市级下达参保任务的100。
应征缴基金688万元,实征缴基金568万元。
统筹基金支出193.58万元;个人账户支出300万元。
2、城乡居民基本医疗保险:
市级今年下达参保任务102240人,截止10月底,全县城乡居民参保104649人,完成市级下达参保任务的102。
征缴基金386万元。
其中,个人基金征缴323.4万元,县级财政配套62.7万元(中央和自治区财政配套由市级申请)。
全县审核参保居民住院医疗费5384人次,基金支出740.57万元;门诊待遇享受109397人次,支出116.19万元。
3、工伤保险:
市级今年下达扩面任务3500人,截止10月底,完成工伤保险参保3565人,完成市级下达参保任务的,实征缴基金41万元。
审核工伤保险待遇9人次,基金支出13.87万元。
4、生育保险:
市级今年下达扩面任务3100人,截止10月底,完成生育保险参保3336人,完成市级下达参保任务的107,实征缴基金40万元,基金支出5.55万元。
5、大额医疗保险:
截止2021年10月底,全县参保4527人,应征基金36万元,实征缴基金36万元,征缴率100。
目前,全县享受大额医疗保险待遇14人次,基金支出32万元。
6、离休干部医疗保障:
全县现有离休干部28人,财政全年安排离休干部医疗费18万元,截止目前,支付离休干部医疗费22人次,13.55万元;门诊医疗费22人次,3.52万元。
离休干部医疗费在规定范围内得到实报实销。
二、主要工作做法:
1、严格政策落实,促进城乡医保体系建设
今年来,我县严格按照固原市医保工作整体部署,认真贯彻落实《固原市城乡居民医疗保险实施办法》、《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实施办法》、《关于加快推进统筹城乡居民基本医疗保险试点工作的通知》和《关于做好全市医疗工伤生育保险市级统筹后基金拨付管理工作的通知》等文件精神,坚持以人为本、科学发展,紧紧围绕区、市医保工作要求,把握整体工作思路,强化业务管理,促进城乡医保体系建设。
一是加强与税务、财政和银行的联系协调,理顺征缴业务流程,认真做好职工医保、工伤和生育保险参保缴费工作,确保年度目标任务足额按时完成。
二是按照区、市统一安排部署,认真做好城乡居民基本医疗保险试点和职工医保、生育、工伤保险市级统筹管理
工作,有效解决群众反映的热点和难点问题,确保城乡医保工作顺利开展,维护社会和谐稳定。
三是加强与劳监、安监等部门及相关企业的联系和协调,切实做好企业职工、农民工参加工伤保险工作,扩大工伤保险覆盖面。
四是加强与乡镇、街道协调配合,积极落实城乡居民基本医疗保险政策,加强城乡医疗保险政策宣传,规范经办服务流程,认真配合做好基金上解市级管理工作,确保城乡居民医保工作任务全面完成。
2、加强基金管理,确保医保基金安全运行。
为确保医保基金安全有效运行,我们坚持基金财务制度管理,严格按照各项基金财务管理规范运行,完善内部财务制度,积极配合财务审计工作。
一是认真执行各项基金财务国家和区级标准,做好医疗、工伤、生育保险基金收支两条线管理,加强财务制度和科室建设,分项进行财务记账管理。
二是在今年年初我县申请审计部门分别对我县城镇职工、居民医疗保险和新农合基金进行年度审计,未发现基金违规问题。
三是积极协调财政部门做好各项保险基金市级统筹管理工作,及时上解保险基金,目前以上解基金1690万元。
四是落实各级财政、民政各类资金及时到位,目前县级各项民政、财政配套补助资金已全部落实到位。
3、加强定点机构管理,规范医疗服务行为
为加强定点医疗机构的协议管理,规范医疗服务行为,确保参保居民享受优质、价廉、便捷的服务。
我们了加强定点医疗机构的监督稽查力度,一是在全县定点医疗机构全面推行参保人员住院实名制管理,强化接诊医生核查参保患者身份责任,防止各
类冒名顶替行为发生。
二是严格执行就医转诊转院审批登记制度,合理有序引导参保人员转外医疗。
三是建立定点医疗机构费用控制机制,根据县内定点医疗机构往年次均住院费用,测算住院医疗费用控制范围,防止医疗费用不合理增长。
四是在定点医疗机构设立结算中心,实现了医疗费用一站式结算,解决了群众就医“垫支”和“跑腿”问题,方便广大参保人员。
五是加强稽核检查,稽查人员定期不定期深入两定机构对所提供服务、以及参保人员就医待遇享受管理等环节进行检查,查处冒名顶替、小病大治、挂床治疗等违规行为,并在参保待遇享受后开展回访和核查工作。
六是建立异地协查和电话稽查机制,在周边省区与医疗机构建立了协查机制,定期开展实地稽查和电话协查,防止冒名顶替和套取医保基金的行为,确保了医疗保险基金安全有效运行。
4、加强经办机构建设,整合经办资。
为加快推进城乡基本医疗保险一体化进程,促进医疗卫生服务均等化,提高城乡居民医疗保障水平,2021年实行城乡居民基本医疗保险市级统筹管理,按照自治区“六统一”即实行制度体系统
一、管理体制统
一、政策标准统
一、支付结算统
一、信息系统统
一、经办服务统一的目标要求,为有效整合医疗保险经办资,加强经办管理,提高经办能力。
今年3月,根据区、县编制部门文件要求,将原新型农村合作医疗管理中心整体并入县医疗保险事务管理中心,现有编制13人,在编13人。
同时,我中心在机构整合后,为加强管理,对原两单位人员及岗位进行了重新
设置和调换,并设置了征缴、结算、稽核等业务科室,并进行了相关业务培训,统一了经办流程。
通过经办机构的有效整合及人员岗位设置和培训,进一步加强经办机构经办能力,简化了经办流程、提高了工作效率。
5、加强政治业务学习,广泛开展宣传。
2021年7月1日,《中华人民共和国社会保险法》将正式实施,为加强对社会保险法宣传,按照区、市贯彻宣传《社会保险法》的工作要求,同时,结合市、县开展思想大解放、树立新形象学习活动工作安排,我中心精心制定方案,认真安排落实,积极开展了全单位“思想大解放、树立新形象”和《社会保险法》等业务知识学习活动,并组织参加了《社会保险法》知识竞赛和培训活动。
同时,为加强对《社会保险法》等政策的宣传,我中心在经费紧张的情况下,制作了宣传传单,利用集市、定点机构设点宣传和下乡等方式,进行了广泛的宣传。
通过“思想大解放、树立新形象”和《社会保险法》学习宣传活动,进一步提升干部职工的政治业务素质,提高了业务服务能力,促进了我县医疗保险工作和谐健康发展。
三、存在的问题
1、城乡居民医疗保险政策宣传方面虽做了大量的工作,但还有部分参保群众在政策理解上存在差异,主要是具体政策细节等方面了解还不够透彻,宣传力度还不够深入。
2、2021年统筹城乡居民医疗保险后,乡镇人民政府民生服务中心将承担参保登记、档案建立和管理、基础数据录入等工作,
但目前乡镇民生服务中心建设迟缓,人员不足影响了此项工作的开展。
3、城乡医疗保险信息化建设缓慢,经办管理手段落后,经办服务效率有限。
3、城乡居民医疗保险覆盖面广,经办机构任务繁重,工作量大,但经办机构业务人员业务经费紧张,业务用房不足。
泾医保发[2021]31号
关于呈报泾县医疗工伤生育保险工作总结的报告
县人力资和社会保障局:
现将《泾县医疗工伤生育保险工作总结》予以呈报,请审示。
二0一一年十一月二十五日
主题词:
医保工作总结报告
抄报:
市医保中心、县委办、政府办
抄送:
晓静常委、保相副县长
泾县医疗保险事务管理中心2021年11月25日印
新开街道社区卫生服务中心
医保工作自查情况及年度工作小结
2021年,在南通市医保中心的正确领导和帮助指导下,我们新开街道社区卫生服务中心严格要求按照《南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法》和《定点医疗机构服务协议》的要求,严格执行医疗保险有关政策规定,遵守各项医保管理制度,医保工作取得良好的成绩。
全体医务人员学习新的医保定点医疗机构考核办法(通人社医[2021]4号文),贯彻要求,并严格按照标准进行了认真的自检自查,并把相关的工作小结如下:
一、建章立制规范管理
建立与医疗保险工作要求相适应的内部管理制度,实行单位领导医保负责制,并配备了兼职医保管理人员和独立的计算机系统,认真执行医保政策,基本药物目录配备达到了规定的要求,建立独立、规范、健全的财务会计制度,药品进销存电算化系统,并且帐物管理相符,实现了网络畅通、信息共享、方便病人的目标。
二、加大宣传方便就医
1、采用宣传栏和宣传单的形式,不定期的向来院就医参保人员宣传医保政策,推广基本医疗服务,把医疗保险的主要政策规定和医保中心协议规定的内容公告患者,收到了较好效果。
2、在中心候诊大厅醒目位置制作宣传标牌,对医保政策进行宣传,方便了广大参保职工的就诊。
3、在候诊大厅设立投诉箱,并公布药品和医疗收费价格,妥善处理参保人员投诉。
三、医疗服务周到温馨
我们中心异地重建后,内外环境焕然一新。
宾馆式的优美条件,低廉的收费标准,使中心的知名度在短时间内有了长足的提升,医保业务量有了明显的的增加。
与参保人员签订服务合约,建立服务合约和健康档案,提供周到温馨的医疗服务,严格遵循因病施治的原则,切实做到合理检查、合理治疗、合理用药,不断提高医疗质量,规范医疗服务行为。
坚持以病人为中心,以提高医疗服务质量与水平为准则,为参保人员提供方便、质优、价廉的服务。
组织临床医务人员进行业务学习,经常性组织开展处方合格率检查,重点是处方项目是不齐全、诊断是否明确、用药种类和数量是否存在超标现象,医生和药师的签章是否齐全。
通过学习和专项检查,我们中心的处方合格率有了明显的提高。
我们中心的实行基本药物制度,目录药品供应充足,所有药品实行零差率销售,不赚老百姓一分钱,真正做到让利于民;基本医疗保险服务实行政府指导价,收费标准不高于《江苏省医疗服务项目价格》一级医院基准价格,做到不多收、不乱收、无挂靠收费等违规现象,并且与物价局价格信息中心签订了价格服务协议,各项药品价格和医
2疗服务价格都要经过物价局审批才能执行收费,有效地保障了我们中心价格执行的正确性。
四、执行协议确保规范
我们中心严格按照与市医保中心签订的服务协议要求,对在我院门诊就医、住院的医保患者,都认真地审查病人的医保卡和《南通市城镇职工基本医疗保险病历》,做到了证与人、人与病、病与药、药与量、量与价的项项符合。
杜绝了病人一本多用、一卡多用、冒名顶替、挂床住院现象,保证了医保基金的正常使用。
加强住院病人管理,严格出入院标准,严禁空床、挂床、分解住院,以及过度医疗、违规检查等情况,医保病历由专人负责收集整理和分类保管。
在费用结算方面,我们中心按照《南通市职工医疗保险费用结算管理暂行办法》的有关规定及时与上级医保中心进行结算,健全结算管理制度,规范医疗保险费用管理,自觉执行医疗保险的有关规定,增强费用控制意识,减轻参保人员的费用负担,保证医疗保险基金的合理使用。
中心按照要求做好医保业务延伸经办服务,一体化管理,服务医保中心的相关工作要求。
在我们的自查中,也发现了个别处方存在处方项目漏项和超过五种药品等现象,以及在临床诊疗中可能存在的人证不符现象,我们中心在平时的医保业务学习培训时已经把这些存在的问题提出来,要求各位医务人员高度重视,加以改正,促进我们中心的医保工作继续健3
康和谐的发展。
以上是我们中心2021年度的工作小结,有不足之处,请上级领导予以批评指正,帮助我们进一步提高医保工作水平。
谢谢!
新开街道社区卫生服务中心2021年12月10日
2021年医保工作总结
在市、区医保主管部门的领导下,在区卫生局的大力支持下,我单位领导高度重视医保工作,按照年度工作计划,遵循“把握精神,吃透政策,大力宣传,狠抓落实”的总体思路,认真开展各项工作,经过全体医务人员的共同努力,我门诊部医保工作取得了一定的成绩,现将我单位的医保工作总结如下:
一、领导重视、积极宣教
为规范诊疗行为,控制医疗费用的不合理增长,以低廉的价格优质的服务,保障医疗管理健康持续发展,我单位领导高度重视医保工作,统一思想,明确目标,加强了对医保政策的组织学习。
为使医务人员和群众对新医保政策和制度有更深的了解和掌握,我单位进行了广泛的宣传和教育活动,对本单位人员进行了两次医保政策制度的培训,利用宣传栏、电子屏及医保小册子等对群众进行了新医保政策内容的宣传教育。
二、措施得力、狠抓落实
为使医保病人清清楚楚就医,明明白白消费,我单位利用电子屏对医保各项收费标、部分药品价格、收费项目进行了公布。
为广泛接受群众的监督和争取群众的意见建议,我单位还设立了群众医保建议本,公开了医保投诉电话等方便群众向我们提出建
议和投诉举报不良的医保行为。
为我单位规范医保服务行为,严格实行责任追究,从严处理责任人提供了一定的参考。
为保障我单位医保工作的稳步推进,我单位结合自身实际制定了年度工作计划、医疗保险服务相关管理规章制度、以及对单位员工的医保知识培训计划和定期不定期监督检查制度等等保障医疗保险服务质量的规章制度,并认真组织实施。
从检查结果来看,我单位员工对医保知识都有较好的掌握,各项医保服务项目有序推进。
三、改善服务态度,提高医疗质量
我单位结合“三好一满意”活动和创先争优活动的开展,要求全体医务人员掌握医保政策及业务,规范诊疗行为,做到合理检查,合理用药,不搭车开药,规范医疗用语,杜绝生冷硬现象。
严格控制参保人医疗费用年度人次平均自费率,做好医保用药的备药工作和“三个目录”医保编码对比工作。
借助规范医保行为,不断提高我单位的医疗和服务质量,使病人看好病,满意看病。
参保病人满意度不断提高。
四、发现的主要问题及不足
我单位医保工作取得了较好的成绩,但也还仍然存在着不足之处。
比如少许工作人员对医保政策和知识的掌握还不够扎实,收费设备比较陈旧,有时出现医保信息传输中断,就医环境还有
待改善等等,对于这些情况我们将继续努力,对能立即处理的坚决立即处理提高,对不能马上改变的,我们将创造条件尽快改变。
严把政策观,从细节入手,认真工作,真诚为患者服务,一年来我单位医保工作不断突破,大大减轻了参保人员的就医负担。
不断提高辖区群众的参保率和医保服务质量,参保人员满意度不断提高。
我们将以此为动力,用更多的努力和更大的热情将医保工作做全做好。
二○一一年十二月二十五日
20__年医保工作总结
20__年度的医保工作在社保局的监督指导下,在院领导的关心下,通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力,各项医保工作和各科医保规章制度都日趋完善成熟,并已全面步入正规化、系统化的管理轨迹,现将本年的工作情况作如下汇报:
一、工作情况的汇报
1、20__年1月31日,市合管中心和市社保局检查工作。
出现问题:
按“有治疗未上医嘱,有医嘱未实施治疗,未向病人讲清楚报销比例等问题”。
整改:
于20__年3月1日传到各科室主任、护士长,责成整改。
2、20__年3月6日,市合管中心提出有医嘱的问题。
①
②
③
3、20__年3月15日,市合管中心查市农合病历出现医嘱如病历的书写模式不规整。
4、20__年4月7日,提出向州农合单病种的申请材料。
5、20__年6月21日,签订州农合定点医疗服务协议书。
6、20__年7月4日,市合管中心查账。
7、20__年8月1日,市合管中心提出有关病人“吴寿珍”的1
疑问。
8、20__年8月26日,州社保局黄涛等同志来我院询问,有关于病人“文四妹”借卡给他人住院的实际调查,病人“杨秀书”出院后社保局访问的回答情况。
9、20__年10月10日,病历书写学习。
10、20__年10月14日,市合管中心对于我院“小针刀”的治疗产生疑问。
11、20__年11月14日,院感学习。
12、20__年10月16日,关于民族医药研究院附属苗医医院申请增加B超诊疗项目的批复。
13、20__年10月22日,州、市医保来我院检查。
14、20__年11月16日,州农合检查。
一、严格执行管理法规,积极接受社会监督,全体医护人员遵章守信,规范运作,严格执行各项医疗保险管理法规,无违规违法操作现象,处方、病历卡书写准确、及时、完整,坚持合理诊疗,合理检查,合理用药,因病施治,使用或施行目录外药品及诊疗项目时,能履行告知义务,征得患者及家属同意,并签订知情同意书,无乱计费等现象。
为更好地接受社会的监督,我院门诊和住院设立了“投诉书”,公布了举报电话,并及时收集口才意见和建议,不断改进我院医保管理工作。
二、加强政策法规学习,做好医保知识宣传,为让医护人员熟悉和了解医保政策法规,以便更全面的服务参保患者,医保人
员还经常亲临病房,解答参保患者的疑问,让广大参保患者对医疗保险有更充分认识,在就诊时有更明确的方向。
一年来,我院医疗保险工作也取得了一定成绩,社会影响力逐步上升,来院就诊的参保患者越来越多,得到医保管理部门的认识,所以医保工作要求细致、政策性强的工作,在取得成绩的同时,有一些工作还有待进一步完善,为更好的服务于参保就诊人员,我们计划从以下几个方面开展好医保工作。
1、加强与医保局的联系,严格贯彻执行各项医疗政策,按照“定点医疗机构服务协议”操作,加强医人员医保政策、法规的学习培训和考试,及时通报医疗保险新政策,提高服务质量,发送就医环境和服务态度,积极配合医保局的培训工作。
2、进一步充实和健全医院医保管理制度和工作职责,根据需要和医保新法规,设立医保宣传栏,让参保人员能及时了解医保新信息。
3、规范操作运行程序,根据临床需要适当补充一些常用药品或检查设备,尽可能满足患者就医的需要。
4、加大宣传力度,进一步扩大医院对外影响,争取与各县(市)医保局签订服务协议,利用医院人才、服务、价格、技术优势为更多的参保人员提供专业化的眼科医疗服务,并按照有关规定,内部定期组织服务质量检查,发现问题进行及时有效的整改,让广大患者得到更好的医疗服务。
劳动保障事务所2021年度医保工作总结
2021年劳动保障所在市、区医保部门的具体指导下,在全街医保专干的努力下,圆满的完成了年初制定的医保指标工作。
下面就本年度医保工作的开展情况做如下总结:
一、领导重视,医保工作全面铺开
年初我街道专门召开了2021年度医保工作调度会,并结合20__
8、2021两年度医保工作制定了2021年街道医保扩面具体工作计划,将各项医保指标重重分解,责任落实到人,以确保完成全年指标。
二、开展宣传,营造良好扩面氛围
为了进一步扩大城镇居民医保参保面,我街道劳动保障事务所在本年度一共举行了四次大型的城镇居民医疗保险扩面宣传工作,共计印发宣传单4000余份,入户宣传2300余户
三、大力创新,开创医保工作新局面
一是在各社区服务站成立了医保扩面义务宣传队,这支义务宣传队主要由辖区内退休的老党员组成,针对辖区内学龄前儿童、60岁以上无工作老人进行医保政策的宣传。
二是创新办公形式,主动深入家庭居民家中进行办理。
我们号召全街医保专干在办理医保工作中,不等、不靠,要积极主动的深入社区,主动上门为居民办理医保。
特别是在今年的全国人口普查工作中,我们将医保的宣传单、政策通过入户的形式送到了居民家中。
四、组织培训,强化医保专干的业务能力
为更好的完成年度指标,提高医保专干人员的业务能力,我街道劳动保障事务所利用每月例会时间,专门为全街保障人员进行医保知识及办理业务方面的培训工作,以达到提高业务能力,促进工作开展的目的。
五、工作中存在的问题及下一步努
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