《心房颤动分级诊疗服务技术方案》要点.docx

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《心房颤动分级诊疗服务技术方案》要点

《心房颤动分级诊疗服务技术方案》（2019）要点

心房颤动（以下简称房颤）是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。

心房因无序电活动而失去有效收缩，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成，是心力衰竭、缺血性脑卒中等疾病的重要原因。

房颤致残率、致死率高，严重影响患者的生活质量，是心血管病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来了沉重负担。

对房颤患者早期发现、早期治疗、全程规范管理，可改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。

一、我国房颤的现状

2004年流行病学调查显示，我国30--85岁人群中房颤患病率为0.65%，并随年龄增长而显著增加，在80岁以上人群中患病率高达7.5%。

二、房颤分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准

（一）目标。

引导医疗机构落实功能定位，充分发挥不同类别、不同级别医疗机构的协同作用，规范房颤患者临床诊疗行为，加强对房颤患者全程管理，改善房颤患者预后。

（二）医疗机构功能定位。

1.三级医院。

主要为有严重基础疾病及严重并发症、手术适应证的房颤患者提供诊疗服务。

制定个体化的诊疗方案，将病情稳定者转至下级医院。

通过医联体、远程医疗等形式，提供会诊并协助下级医院制定治疗方案。

对下级医疗机构进行技术指导、业务培训和质控管理。

鼓励建设房颤专病中心，建立房颤专病区域数据库，加强区域内房颤单病种管理工作。

2.二级医院。

主要为病情稳定者提供治疗、康复、随访等全程管理服务。

为病情相对稳定的房颤患者提供个体化的规范治疗。

对有严重并发症、手术适应证者，转诊至三级医疗机构。

定期评估下级医疗机构的医疗质量。

鼓励有条件的医院开展房颤专病中心建设，建立远程心电网络，与三级医院和基层医疗卫生机构联动，形成房颤疾病诊治网络体系。

3.基层医疗卫生机构。

有条件的基层医疗卫生机构可开展房颤防治宣教、初步识别、接续治疗、康复和随访。

结合上级医院已制定的诊疗方案进行规范诊治；实施随访及定期体检；实施双向转诊；建立房颤专病档案，做好信息管理工作。

开展健康教育，指导患者自我健康管理。

鼓励参与房颤专病中心建设，与二级以上医院建立远程心电网络，进行房颤初步识别。

（三）分级诊疗路径（图1）。

（四）双向转诊标准。

1.基层医疗卫生机构上转至二级及以上医院的标准。

（1）社区初诊或疑似房颤的患者。

（2）既往病情稳定，出现以下情况之一，应及时转至二级以上医院救治：

基础疾病加重，经治疗不能缓解；

出现严重并发症，如血流动力学紊乱、血栓栓塞、抗凝出血情况、心力衰竭等。

（3）对具有中医药治疗需求的房颤患者，出现以下情况之一的，应当转诊：

基层医疗卫生机构不能提供房颤中医辨证治疗服务时；

经中医药治疗疗效不佳者。

2.二级医院上转至三级医院的标准。

（1）急性房颤，伴有血流动力学紊乱者。

（2）基础疾病重症者。

（3）出现严重并发症者。

（4）符合介入诊疗和手术适应证者，包括导管消融、左心耳封堵、外科治疗等。

（5）有中医药治疗需求，经中医药治疗疗效不佳者。

3.三级医院下转至二级医院或基层医疗卫生机构的标准。

（1）病情稳定。

（2）治疗方案已明确，需常规治疗和长期随访。

（3）诊断明确的，可进行临终姑息治疗的终末期患者。

4.二级医院转至基层医疗卫生机构的标准。

诊断明确，治疗方案确定，并发症控制良好，需常规治疗、康复和长期随访者。

三、房颤患者的初步识别、诊断、评估

（一）房颤的初步识别。

应当重视人群中房颤的初步识别，特别是具有房颤高危患病因素的人群，如65岁以上、高血压、糖尿病、冠心病、心肌病、脑梗塞等患者。

通过常规或长程心电图诊断房颤，记录人口学、症状、基础疾病等信息。

（二）房颤诊断和评估。

1.病史采集。

（1）现病史：

（2）既往史：

（3）个人史：

（4）家族史：

（5）社会心理因素。

2.体格检查。

应进行全面查体，重点检查生命体征（血压、心率、呼吸频率）、心脏检查（注意心率、心律、心音）、脉搏（脉律、桡动脉、颈静脉）、身高、体重。

3.辅助检查。

（1）实验室检查：

包括血清电解质、肝肾功能、血常规、甲状腺功能等。

（2）心电检查：

可采用瞬时、长程、植入装置记录，也可采用佩戴装置记录。

（3）影像学检查：

应常规行经胸超声检查以明确心脏结构和功能、是否有附壁血栓等；必要时，可行经食道超声心动图、X线胸片、CT、MRI（心、脑）等进一步评估。

4.房颤的分类。

通常分为阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤、永久性房颤4类（表2）。

5.血栓栓塞危险评估。

应定期评估其血栓栓塞风险。

对非瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险的评估推荐采用CHA2DS2-VASc评分方法（表3），≥2分的男性或≥3分的女性发生血栓事件的风险较高。

瓣膜病、肥厚性心肌病、心腔内有血栓或有自发超声回声现象等亦视为高危血栓风险。

6.出血风险评分。

推荐使用HAS-BLED积分评估抗凝出血风险，≤2分为出血低风险，≥3分提示出血风险增高（表4）。

对于评分≥3分者应注意防治增加出血风险的因素。

7.应用中医药治疗时，应全面采集中医四诊信息，做出中医证候诊断以辨证施治。

（三）基础疾病评估。

常见的基础疾病包括心血管疾病（心力衰竭、冠心病、心脏瓣膜病变、高血压、血脂异常、血管疾病等）和非心血管疾病（慢性肺疾病、糖尿病、慢性肾脏病、甲状腺功能异常、睡眠呼吸障碍等），需要尽早识别，合理管理。

四、房颤的治疗

（一）治疗目标。

控制心脏节律、控制心室率、预防卒中等栓塞事件，以改善临床症状、提高生活质量，降低致残、致死率。

（二）一般治疗。

1.管理基础疾病及危险因素。

各级医疗机构均应合理管理基础疾病，有效控制危险因素。

2.预防卒中。

包括规范药物抗凝治疗，左心耳封堵/夹闭/切除。

（1）药物治疗。

服用华法林时，应定期监测国际标准化比值（INR），其目标值为2.0--3.0。

服用新型口服抗凝药（NOAC），包括达比加群、利伐沙班、艾多沙班等。

用药前应评估肝肾功能及凝血功能。

（2）经皮左心耳封堵/夹闭/切除。

对于CHA2DS2-VASC评分≥２的非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一，推荐经皮左心耳封堵/夹闭/切除术预防血栓栓塞事件：

不适合长期规范抗凝治疗；

长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；

HAS-BLED评分≥３。

3.控制心室率。

急性快心室率的房颤患者，应评估心室率增快的原因，根据患者临床症状、体征、左室射血分数（LVEF）和血流动力学特点选择合适药物。

长期心室率控制，包括长期口服药物及房室结消融＋永久性心脏起搏器植入。

（1）药物治疗。

药物选择流程如图2。

β受体阻滞剂：

酒石酸美托洛尔、琥珀酸美托洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔、普萘洛尔、纳多洛尔、卡维地洛、比索洛尔。

非二氢吡啶类钙离子拮抗剂：

维拉帕米、地尔硫。

洋地黄类：

地高辛、西地兰。

胺碘酮。

（2）房室结消融+植入永久起搏器。

当药物不能有效控制心室率且症状严重不能改善时，消融房室结并植入永久性起搏器可作为控制心室率的选择治疗策略。

4.控制心脏节律。

恢复和维持窦性心律是房颤治疗的重要目标，包括心脏电复律、抗心律失常药物治疗、导管消融治疗等。

电复律存在血栓栓塞的风险，复律前需确认心房内是否有血栓，并应依据房颤持续时间而采用恰当的抗凝。

近期发作的房颤节律控制治疗流程如图3。

不具备手术治疗能力的医疗机构如遇符合手术适应证者应及时启动转诊流程。

（1）药物复律：

（2）电复律：

（3）导管消融：

（4）外科治疗：

（5）内外科杂交手术。

五、急性房颤的治疗

急性房颤包括房颤首次发作、阵发性房颤发作期以及持续性或永久性房颤发生快速心室率和/症状加重。

常由于心室率过快和不规则，出现症状突然明显加重，包括心悸、气短、乏力、头晕、活动耐量下降。

严重者包括静息状态呼吸困难、胸痛、晕厥前兆或者晕厥等。

急性房颤需尽快明确诊断并启动治疗，血流动力学不稳定者需及时电复律（图4）。

（一）治疗原则和目标。

维持血流动力学，纠正急性房颤的病因和诱因；转复窦律、控制心室率和预防卒中；改善生活质量和远期预后。

（二）治疗。

1.基层医疗卫生机构。

对血流动力学不稳定的患者给予初始监测评估（包括血氧饱和度、血压等）和基本治疗、生命支持，及时启动转诊流程。

2.二级以上医院。

（1）血流动力学不稳定的急性房颤的处理：

同步直流电复律；

抗凝治疗：

普通肝素、低分子肝素、口服抗凝剂；

迅速识别病因和诱因，并给予针对性治疗；

二级医院待病情稳定后，亦可启动转诊流程。

（2）血流动力学稳定的急性房颤处理：

首先，评价血栓栓塞的风险，决定是否需要抗凝治疗；其次，根据心室率、症状和有无器质性心脏病，决定是否需要控制心室率；最后，决定是否复律、复律的时间、复律的方式以及复律后预防房颤复发。

抗凝治疗：

肝素、华法林、新型口服抗凝剂。

控制心室率：

β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类或胺碘酮。

房颤伴预激患者，禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂和洋地黄类药物。

复律治疗：

电复律、药物复律。

病情稳定后，转至普通病房行规范化治疗和长期随访管理。

六、房颤的中医辨证论治

（一）中药辨证论治。

（二）针灸等中医特色疗法。

七、房颤患者的全程管理

（一）管理目的。

控制房颤发作，预防并发症，提高生活质量，降低住院率及致残、致死率。

（二）患者管理。

1.成立房颤管理团队：

2.逐步建立房颤随访制度及医疗健康档案。

有条件的医院可设立房颤专病门诊。

3.根据患者病情制定出院计划和随访方案。

4.随访内容。

5.患者教育及康复管理

6.中医健康管理

八、房颤患者管理质控指标

（一）二级以上医院房颤患者管理质控指标。

1.抗凝适应证患者规范抗凝率。

2.随访计划及定期随访率。

3.手术病人的成功率及事件发生率。

（二）基层医疗卫生机构房颤患者管理质控指标。

1.房颤患者自我管理宣教率。

2.疑似及高危房颤患者的转出人数。

3.稳定期房颤患者随访及康复治疗率。

4.房颤患者中医药防治知识知晓率。