关于骨质疏松症的若干临床问题.docx
- 文档编号:23604254
- 上传时间:2023-05-18
- 格式:DOCX
- 页数:10
- 大小:78.70KB
关于骨质疏松症的若干临床问题.docx
《关于骨质疏松症的若干临床问题.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《关于骨质疏松症的若干临床问题.docx(10页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
关于骨质疏松症的若干临床问题
关于骨质疏松症的若干临床问题
北京协和医院 徐苓
一、概述
骨质疏松症(Osteoporosis,OP)是一种以骨量低下,骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织,WHO)。
骨质疏松症是一个世界范围的、越来越引起人们重视的健康问题,最新研究表明,在我国一直被认为是老年人特有疾病的骨质疏松症,实际上在儿童时期就已存在。
骨质疏松症是一个具有明确的病理生理、社会心理和经济后果的健康问题。
骨质疏松的直接后果之一就是骨质疏松性骨折的增加,它属脆性骨折,是骨质疏松症最严重的后果。
骨显微结构退化导致骨强度降低,轻微创伤及日常活动中即可发生,最常见的是脊椎骨折、髋部骨折和桡骨远端骨折,并且骨折后再次发生骨折的风险明显增大,内固定的牢固程度差、易松动,骨折愈合慢。
骨质疏松性骨折大大增加了老年人的病残率和死亡率。
【临床困惑一】
☆人总是要老的,骨质疏松是衰老的自然退化过程,是无法阻止的。
那么,骨质疏松真的能够预防吗?
骨质疏松治疗到底有用吗?
√衰老是自然过程,无法阻止。
但延缓衰老相关的骨骼退化是可能的,预防骨质疏松症及骨折是可能的,也是可以做到的!
骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。
原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)、老年性骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)三种。
绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5~10年内;老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松;而特发性骨质疏松主要发生在青少年,病因尚不明。
继发性骨质疏松症是由于疾病或药物等原因所致。
因此,所有人都必定衰老,但不是所有人都必定患病。
二、危险因素
骨质疏松症的危险因素包括以下内容:
(一)不可控制因素
人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。
(二)可控制因素
低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙和/或维生素D缺乏(光照少或摄入少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物(见继发性骨质疏松部分)。
因此,年龄是重要因素,衰老、绝经是自然规律,生理退化过程,不能阻止。
但年龄不是全部,不是每一位老人都必定患骨质疏松症。
三、预防及治疗
一旦发生骨质疏松性骨折,生活质量下降,出现各种并发症,可致残或致死,因此骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要。
况且,骨质疏松症是可以预防的。
骨质疏松症初级预防的对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素,或已有骨量减少(-2.5 预防的最终目的是避免发生第一次骨折。 骨质疏松症的二级预防和治疗指已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过骨折,其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折。 骨质疏松症的预防和治疗策略包括: (一)基础措施: 1.调整生活方式 (1)富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。 (2)注意适当户外活动,有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。 (3)避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。 (4)采取防止跌倒的各种措施: 如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物,加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等。 2.骨健康基本补充剂 (1)钙剂: 我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙量)是获得理想骨峰值,维护骨骼健康的适宜剂量,如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充,绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。 我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg,故平均每日应补充的元素钙量为500mg-600mg。 钙摄入可减缓骨的丢失,改善骨矿化。 用于治疗骨质疏松症时,应与其它药物联合使用。 目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。 钙剂选择要考虑其安全性和有效性。 (2)维生素D: 有利于钙在胃肠道的吸收。 维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进,增加骨的吸收,从而引起或加重骨质疏松。 成年人推荐剂量为200单位(5μg)/d,老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏,故推荐剂量为400-800IU(10-20μg)/d。 有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力,因此降低了跌倒的危险,进而降低骨折风险。 维生素D用于治疗骨质疏松症时,应与其它药物联合使用。 临床应用时应注意个体差异和安全性,定期监测血钙和尿钙,酌情调整剂量。 (二)药物治疗 药物治疗适应证: 已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过脆性骨折;或已有骨量减少(-2.5 1.抗骨吸收药物 (1)双膦酸盐类: 有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。 大样本的随机双盲对照临床试 验研究证据表明阿仑膦酸盐(Alendronate)(福善美)可明显提高腰椎和髋部骨密度,显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。 国内已有阿仑膦酸盐制剂。 其他双膦酸盐如羟乙基双膦酸盐(Etidronate)也可探索性地应用(周期用药)。 应用时应根据各种制剂的特点,严格遵照正确的用药方法(如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以200ml清水送服,进药后30分钟内不能平卧和进食),极少数病人发生药物返流或发生食道溃疡。 故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。 目前临床上应用的阿仑磷酸钠有10mg/片,(每日一次)和70mg/片(每周一次)两种,后者服用更方便,对消化道刺激更小,有效且安全,因而有更好的依从性。 (2)降钙素类: 能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。 可预防骨量丢失并 增加骨量。 目前应用于临床的降钙素类制剂有二种: 鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。 随机双盲对照临床试验研究证据显示每日200IU合成鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息),能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。 降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛,对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效,因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。 降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其它条件而定。 一般情况下,应用剂量为鲑鱼降钙素50IU/次,皮下或肌肉注射,根据病情每周2~5次,鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日;鳗鱼降钙素20IU/周,肌肉注射。 应用降钙素,少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应,偶有过敏现象。 (3)选择性雌激素受体调节剂(SERMs): 有效抑制破骨细胞活性,降低骨转换至妇女绝 经前水平。 大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明每日一片雷诺昔芬(Raloxifene,60mg),能阻止骨丢失,增加骨密度,明显降低椎体骨折发生率,是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。 该药只用于女性患者,其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官,对乳房和子宫内膜无不良作用,能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率,不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。 对血脂有调节作用。 少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。 潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。 国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性,故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。 (4)雌激素类: 此类药物只能用于女性患者。 雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。 临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT或HRT)能降低骨质疏松性骨折的发生危险,是防治绝经后骨质疏松的有效措施。 基于对激素补充治疗利与弊的全面评估,建议激素补充治疗遵循以下原则: 1)适应证: 有绝经期症状(潮热、出汗等)及/或骨质疏松症及/或骨质疏松危险因素 的妇女,尤其提倡绝经早期开始用收益更大风险更小。 2)禁忌证: 雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出 血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。 子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。 3)有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂,以对抗雌激素对子宫内膜的 刺激,已行子宫切除的妇女应只用雌激素,不加孕激素。 4)激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。 5)应用最低有效剂量。 6)坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。 7)是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。 2.促进骨形成药物 甲状旁腺激素(PTH): 随机双盲对照试验证实,小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用,能有效地治疗绝经后严重骨质疏松,增加骨密度,降低椎体和非椎体骨折发生的危险,因此适用于严重骨质疏松症患者。 一定要在专业医师指导下应用。 治疗时间不宜超过2年。 一般剂量是20mg/d,肌肉注射,用药期间要监测血钙水平,防止高钙血症的发生。 3.其它药物 (1)活性维生素D: 适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化,并抑制骨吸收。 有研究表明,活性维生素D对增加骨密度有益,能增加老年人肌肉力量和平衡能力,降低跌倒的危险,进而降低骨折风险。 老年人更适宜选用活性维生素D,它包括1α羟维生素D(α-骨化醇)和1,25双羟维生素D(骨化三醇)两种,前者在肝功能正常时才有效,后者不受肝、肾功能的影响。 应在医师指导下使用,并定期监测血钙和尿钙水平。 骨化三醇剂量为0.25-0.5μg/d;α-骨化醇为0.25-0.75μg/d。 在治疗骨质疏松症时,可与其它抗骨质疏松药物联合应用。 (2)中药: 经临床证明有效的中成药亦可按病情选用。 (3)植物雌激素: 尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对治疗骨质疏松有效。 易松动,骨折愈合慢。 骨质疏松性骨折大大增加了老年人的病残率和死亡率。 【临床困惑二】 ☆骨质疏松究竟是生理性的,还是病理性的? √仅与年龄相关的骨丢失应视为衰老的生理过程; √存在除年龄以外任何与骨丢失相关的其他因素应属病理性。 【临床困惑三】 ☆“骨质疏松”和“骨质疏松症”是一回事吗? √“骨质疏松”是骨强度下降的总体描述; √“骨质疏松症”是一种疾病,即骨质疏松达到一定严重程度,并已达到该疾病的诊断标准。 四、诊断标准 临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是: 发生了脆性骨折及/或骨密度低下,目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。 (一)脆性骨折 是骨强度下降的最终体现,有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。 (二)骨密度测定 骨矿密度(BMD)简称骨密度,是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。 骨密度仅能反映大约70%的骨强度。 骨折发生的危险与低BMD有关,若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。 (三)诊断标准 建议参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准。 基于DXA测定: 骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常;降低1~2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少);降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松;骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松(资料来源: WHO: Guidelinesforpreclinicalevaluationandclinicaltrialsinosteoporosis,1998,Geneva)。 现在也通常用T-Score(T值)表示,即T值≥-1.0为正常,-2.5 测定部位的骨矿密度对预测该部位的骨折风险价值最大,如髋部骨折危险用髋部骨密度预测最有意义。 DXA骨密度测定值受骨组织退变、损伤、软组织异位钙化和成分变化以及体位差异等影响会产生一定偏差,也受仪器的精确度及操作的规范程度影响。 因此,应用DXA测定骨密度要严格按照质量控制要求(参考国际临床骨密度学会ISCD的共识意见)。 临床上常用的推荐测量部位是腰椎1-4和股骨颈,诊断时要结合临床情况进行分析。 【临床困惑四】 ☆如何理解骨质疏松症的诊断标准? ◎骨密度测定是否是唯一的诊断指标? ◎T、Z定义和应用范围有何不同? 是否适用其他人种、性别? ◎是否一定用DXA,其他测量方法的价值如何? ◎为什么骨密度T<-2.5,却不一定发生骨折,而有些骨折患者不一定是T<-2.5? (一)临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是: 发生了脆性骨折及/或骨密度低下。 因此,骨密度并非唯一的诊断指标。 (二)T、Z的应用范围 (1)女性: 绝经后男性: ≥50岁 T=(测定值–同种族、同性别健康成人骨峰值)/标准差 中国人可以参考WHO推荐标准 (2)女性: 绝经前男性: <50岁 Z=(测定值–同种族、同性别、同龄人骨密度)/标准差 (三)骨质疏松症的其它评估(筛查)方法 1、定量超声测定法(QUS) 对骨质疏松的诊断也有参考价值,目前尚无统一的诊断标准。 在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效果,且经济、方便,更适合用于筛查,尤其适用于孕妇和儿童。 但监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和髋部骨量(骨矿含量)的直接测定。 2、X线摄片法 可观察骨组织的形态结构,是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好的方法,也是一种将骨质疏松与其他疾病进行鉴别的方法。 常用摄片部位包括椎体、髋部、腕部、掌骨、跟骨和管状骨等。 受多种技术因素影响,用X线摄片法诊断骨质疏松的敏感性和准确性较低,只有当骨量下降30%才可以在X线摄片中显现出来,故对早期诊断的意义不大。 由于骨质疏松症患者常缺乏明显症状,所以很多人是在体检或因其它目的摄片时才被发现,如椎体骨折。 如果腰痛加重、身高明显缩短时,应该进行椎体X线摄片。 3、实验室检查 1)根据鉴别诊断需要可选择检测血、尿常规,肝、肾功能,血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲状旁腺激素等。 2)根据病情的监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断需要,有条件的单位可分别选择下列骨代谢和骨转换的指标(包括骨形成和骨吸收指标)。 这类指标有助于骨转换的分型、骨丢失速率及老年妇女骨折的风险性评估、病情进展和干预措施的选择和评估。 临床常用检测指标: 血清钙、磷、25羟维生素D3和1,25双羟维生素D3。 骨形成指标: 血清碱性磷酸酶(ALP),骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALP),Ⅰ型前胶原C端肽(PICP)、N端肽(PINP);骨吸收指标: 空腹2小时的尿钙/肌酐比值,或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及Ⅰ型胶原C端肽(S-CTX),尿吡啶啉(Pyr)和脱氧吡啶啉(d-Pyr),尿Ⅰ型胶原C端肽(U-CTX)和N端肽(U-NTX)等。 (四)骨密度与骨折 骨密度低下是骨折重要的独立危险因素之一,不是唯一,也不是全部。 骨质疏松性骨折临床危险因素: ⊕年龄 ⊕当前吸烟 ⊕性别 ⊕应用糖皮质激素 ⊕体重 ⊕风湿性关节炎 ⊕身高 ⊕继发性骨质疏松 ⊕以往骨折史 ⊕过量饮酒≥3单位/日 ⊕父母髋骨骨折⊕低骨密度(BMD) 诊断标准是公认的、统一的,制定诊断标准是便于学术交流有共同语言。 诊断的重要内涵不是“戴帽子”,而是帮助发现“谁有危险,谁需要治疗” 任何能够有助于发现“谁有危险,谁需要治疗”的方法都有其各自的应用价值。 五、其他临床问题 【临床困惑五】 ☆如何发现“谁有危险,谁需要治疗”? √有骨质疏松症的临床危险因素; √有骨质疏松性骨折的临床危险因素。 【临床困惑六】 ☆如何选择治疗方案? √基础措施: 健康生活方式,充足钙和维生素摄入,预防跌倒; √药物治疗: 【临床困惑七】 ☆如何保证疗效,提高依从性? IFO报告显示: 每年约有半数的患者停止其每周的治疗,已成为骨质疏松防治的最大瓶颈,从而使其面临更大的骨折风险,同时也加重了困窘的卫生保健系统的压力。 同时,最新报告表明不坚持治疗是全球问题。 √不坚持治疗的常见原因有: 不了解骨质疏松治疗应该维持多久;感受不到治疗的效果;经济因素难以长期坚持治疗等。 √提高依从性的常用策略有: 患者教育;让患者看到疗效;用药方式改进为方便、不易忘的等等。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 关于 骨质 疏松 若干 临床 问题