口腔病历书写例子.docx
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口腔病历书写例子.docx
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口腔病历书写例子
口腔病历书写例子
xxxx发布于
2009年04月09日12:
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口腔病历书写例子
慢性牙周炎主诉:
下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史:
患者近一年来常常牙龈刷牙时出血,有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往xx:
咨询患者否定重要疾患史(无高血压心脏病史)否定血液疾病史。
检查:
右下12左下12摆列不齐,牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗拙有牙石。
松动1度。
X线检查水平汲取达根长左右。
诊疗:
右下12左下12成人牙周炎(慢性牙周炎)鉴识诊疗:
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口腔病历书写例子
牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨汲取,无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划:
进行完全的洁治,刮治局部刺激物,双氧水冲刷,上碘甘油。
2.进行口腔卫生宣教,让患者正确掌握刷牙的方法。
3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术,以除去牙周袋。
4.术后按期复查,保护疗效。
急性化脓性根尖周炎
主诉:
患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史:
患者左下牙有龈洞数年,无不适感,三天前嚼觉食品后痛苦,开始嚼觉轻痛苦,今痛苦渐加重伴肿来诊。
既往xx:
咨询否定重要疾患XX。
检查:
左下6龈深及髓,无探痛;松动3度;叩痛+++,根尖部红肿,扪痛,有颠簸感;左边脸颊部水肿;体温38度。
余牙检查无特别状况。
诊疗:
左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)
鉴识诊疗:
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口腔病历书写例子
急性牙髓炎其痛苦特点为自觉性,自觉性剧痛,不可以定位,叩一,温度刺
激惹起长时间剧痛。
治疗计划:
1.开髓引流,局麻下切开排脓,缓解症状。
2.症状减退后行根管治疗术,而后永远充填。
3.必需时作保护冠修复。
边沿性牙龈炎
主诉:
患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史:
患者近一段时间来刷牙及咀嚼食品简单出血,到现在有一周左右,现要求诊治。
,既往史:
患者否定重要疾病史(无高血压,心脏病,肝炎,血液疾病史)
检查:
下切牙颈部牙石1度堆积,牙龈充血发红,质地柔软,边沿厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光明,龈沟深度3mm,轻探出血,无附着丧失。
诊疗:
下xx边沿性龈炎。
鉴识诊疗:
1,初期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨汲取;2,血液病,应与浑身
性疾病鉴识如白血病,血小板减少性紫瘢等;3,坏死性龈炎,虽以牙龈出血为主
要症状,但其牙龈边沿坏死如虫蚀状,坏死区出现灰褐色假膜,伴有痛苦和特别的腐败臭味;4,爱滋病有关的龈炎。
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口腔病历书写例子
治疗计划:
1,去除病因,洁治术;2,药物治疗,双氧水冲刷,上碘甘油;3,保护治疗,掌握正确刷牙的方法,按期洁治,保持口腔卫生。
深幽
主诉:
患者右下牙进食品常有嵌塞痛一周。
现病史:
患者发现龈洞有数月,近一周来进食品常有嵌塞痛有一周要求诊治。
既往xx:
患者否定有牙痛史和其余不良疾患。
检查:
右下6牙合面较大龈洞,有大批腐质,边沿不规则,颜色黑褐色,质地柔软,探诊有轻度酸痛,达牙实质深层,叩诊
(一),冷热诊反应同比较牙。
但如刺激进入幽洞时有显然酸痛感刺激去除后痛苦立刻消逝。
鉴识诊疗:
1.可复性牙髓炎主要依照牙髓活力测试反应,可复性牙髓炎碰到温度刺激会
出现短暂的一过性痛苦,刺激去除痛苦连续片晌即消逝。
而深幽只需刺激不进入龌洞就不会出现激发痛。
2.慢性闭锁性牙髓炎自觉性隐痛,急性发生,后期有叩诊不适,机械去腐反应愚钝,牙髓活力测试愚钝。
而深幽无叩诊不适,无自觉痛,牙髓活力正常。
去净腐质时极其敏感。
治疗计划:
惯例去龌,备洞,消毒,干燥,垫底(惯例三层垫底),永远充填。
慢性根尖囊肿
主诉:
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口腔病历书写例子
患者右xx食品嵌塞数年余要求诊治。
现病史:
右上牙发现龌洞数年,曾有痛苦过,常常有食品嵌塞,现要求诊治。
既往xx:
患者有牙痛苦xx,无其余重要疾患xx。
检查:
右上4牙合面龌坏,探诊
(一),冷热诊
(一),叩
(一),牙龈处有一屡道,牙齿无松动,X线:
根尖大面积暗影,圆形,周边有一层骨白线包饶,根尖位于暗影之中。
诊疗:
右上4根尖囊肿
鉴识诊疗:
与慢性根尖肉芽肿相鉴识1。
无牙龈痿管
2.X示:
根尖周透引区为圆形,界限清楚。
与慢性根尖脓肿相鉴识1。
牙体有疾患,牙髓坏死,有痿管。
2.X示根尖病变不规则,界限不清。
治疗计划:
惯例开髓,拔髓、无痛、根管治疗、充填。
三个月后,屡道未消逝,暗影未减小,行囊肿除切除术及根尖切除术。
三个月复诊。
xx缺损
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口腔病历书写例子
主诉:
左上有一牙已拔掉半年余要求修复。
现病史:
左上有一牙幽坏数年已剩残根,半年前已拔掉,现已影响吃饭要求修复。
既往xx:
曾今有牙痛xx,其余否定重要疾患XX。
检查:
左上6缺失,左上57优秀牢固、无晶咬牙合关系正常。
诊疗:
左上牙列缺损
治疗计划:
建议固定桥修复(金属烤瓷桥)
有痿型慢性根尖周炎
主诉:
患者右上后牙频频肿痛,牙龈起脓包6个月要求诊治。
现病史:
一年前右上后牙曾有冷热痛史,曾在外院治疗过,一月行进食时将治疗过的牙咬断。
既往xx:
有牙痛苦xx,否定重要疾患xx。
检查:
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口腔病历书写例子
右上5残根,根管外露,探不通,叩
(一)。
右上4颈部锲状缺损并发深螃,探已穿髓,无反响,冷热测无反应,叩(+),松动1度。
X两根尖周均有透射影像,直径
0.5*
0.5cmo
自牙龈屡管口插入牙胶尖,再拍X片,显示诊疗丝指向右上4根处界限不清且不规则的透影区。
诊疗:
右上4慢性根尖脓肿(有痿型)
鉴识诊疗:
3,与右上5慢性根尖周炎鉴识:
诊疗丝片显示:
屡管并不是来自右上5
2,与慢性根尖肉芽肿鉴识:
(1),牙龈无屡管。
42),X线片显示:
根尖周透影区为圆形,界限较清楚。
3,与根尖囊肿鉴识:
(1)X线片显示:
根尖周圆形透影区四周被一圆滑清楚的骨白线包绕;
(2)开髓后可有黄色清明液体溢出,涂片镜检可见胆固醇结晶。
治疗设计;
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口腔病历书写例子
(1)右上4根管治疗,充填颊颈部缺损,察看根尖病变的修复状况后考虑修复;
(2)右上5拔掉后义齿修复。
牙震荡
主诉:
上前牙因撞击痛苦1小时。
现病史:
一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙,感觉患牙有伸长感,咬合痛来院就诊。
既往xx:
否定有牙痛xx和其余疾患XX。
检查:
右上1牙冠完好,轻度松动,龈缘少许出血,叩(+)。
冷热诊反响愚钝,
X:
未见根折状况,牙周膜空隙轻度增宽。
诊疗:
右上1牙震荡
治疗计划:
患牙调牙合,松牙固定,该牙修息,按期复查做牙髓活力测试,如牙变色实时做根管治疗。
上颌牙列缺失
主诉:
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上颌牙因松动已所有拔掉三月余要求修复。
现病史:
患者牙齿松动已数年,三个月前已逐渐拔掉,现要求修复。
既往xx:
有牙痛xx,牙周病xx,其余无重要疾患XX。
检查:
下颌牙个别牙已缺失,其余轻度松动,牙根裸露。
上颌牙已缺失,牙槽骨、牙槽脊愈合优秀。
诊疗:
上颌牙列缺失
治疗计划:
上颌半口活动修复。
急性牙髓炎
主诉:
左下牙后牙自觉痛3天,昨晚起阵发性加剧,现因剧痛就诊。
现病史:
患者因一周前咀嚼食品嵌塞痛,后渐渐冷热激发性痛苦,时痛时停,近三天来自觉性阵发性痛苦,夜间特别痛,有时放射至颗部,现因剧痛难忍就诊。
既往xx:
否定过去有牙痛xx和其余疾患xx。
检查:
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口腔病历书写例子
左下6邻面深幽近髓,洞底有大批融化牙实质,探痛显然,叩
(一),冷热诊痛苦强烈,且连续较长时间。
诊疗:
左下6急性牙髓炎
鉴识诊疗:
龈乳头炎痛苦为连续性胀痛,对温度测试仅为敏感,不发生激发痛苦,对痛苦能定位,患处龈乳头红肿,触痛。
三叉神经痛它有板击点,极罕有夜间发生。
急性上颌窦炎痛苦为连续性胀痛,患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有痛苦,但无牙体疾患;上颌窦有压痛,同时有头痛,鼻塞,脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划:
应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。
好转后作根管治疗。
充填后做保护冠修复。
智齿冠周炎
主诉:
左下磨牙后区胀痛,咀嚼、吞咽时痛苦加重来诊。
现病史:
患者一周前感觉左下磨牙区不适,近两天来感觉胀痛显然,咀嚼、吞咽时痛苦加重,有张口不适来院就诊。
既往xx:
有牙痛苦xx,否定重要疾患XX。
检查:
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口腔病历书写例子
左边面部稍肿,颌下淋奉承有压痛,张口轻度受限,左下8牙周牙龈红
肿,探诊易出血,可探到阻生的左下8,有脓液溢出。
X检查:
左下8近中低位阻生,交融根,左下7远中邻面未见龈坏。
诊疗:
左下8冠周炎
鉴识诊疗:
1.颌智齿冠周炎归并脸颊屡或下颌第一磨牙颊侧屡时,可被误以为第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙远中颈部幽惹起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴识。
3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴识。
治疗计划:
4部治疗3%双氧水冲刷,上碘甘油。
如形成脓肿实时切开引流。
浑身治疗抗生素应用及浑身支持疗法。
待炎症减退后切除盲袋或拔掉阻生齿^
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