防范患者跌倒工作手册内容.docx
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防范患者跌倒工作手册内容
坪山新区人民医院
跌倒预防报告处理制度
(2012年修订)
▲指引:
本制度结合我院情况有修订。
一、跌倒预防制度
1、跌倒风险评估
所有患者入院或转入时,均应进行跌倒风险评估,对于65岁以上、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等有跌倒高危因素的患者,启用《跌倒护理单》(见《临床护理文书规范》)。
跌倒风险使用《Morse跌倒风险评估量表》进行风险评估。
▲指引:
①所有患者入院或转入时,必须按照《Morse跌倒风险评估量表》进行风险评估,将评分结果记入首次护理评估中。
2护理部根据广东省卫生厅《临床护理文书规范》中的《跌倒护理单》,制定了我院《跌倒评估及护理工作指引单》。
3护理组长或护士长应通过查房评估审核管床护士对跌倒评估及护理措施的有效性,并记录在护理记录单上。
(1)对跌倒风险评估总分≥45分的高危患者,首次评估后每天评估一次,并记录在护理记录单上。
总分≤24分或住院期间未发生跌倒事件者,暂不需要持续评估;其他患者视具体情况进行评估,发生跌倒事件,应重新评估并记录。
(2)入院时对所有患者及家属进行预防知识教育,做好防范措施预防跌倒发生。
▲指引:
①各科室均要在患者入院时,进行防跌倒宣教。
②科室必须有预防跌倒知识宣教内容。
③对于跌倒风险评估≥24分、≤45分的患者,视具体情况进行评估。
(3)对跌倒风险评估总分≥45者,佩戴手腕带进行识别,在患者床头悬挂“防跌倒”警示牌。
每日进行跌倒风险评估,有针对性地落实各项预防跌倒措施。
将患者列入交接班重点,班班交接。
(4)维持病室环境安全
①保持地面干爽。
定时擦拭地面,定时检查床边、洗手盆、厕所及浴室地面保持干爽。
用湿拖把拖地时,在潮湿处放置防滑标识。
破损或不平的地面需要立即维修。
②保持行人通道通畅。
椅子、床、床头柜、物品按规定放置,不要妨碍通道。
患者的鞋需整齐放在床边,勿妨碍通道。
医疗仪器的电线需卷放好,以免松散垂在地上,绊倒患者。
保持足够的照明。
厕所、走廊转角有足够的照明设备。
③正确选择家具及保持良好的功能。
选用较重及重心较低的家具,减少翻到或翻侧机会。
选用有轮的家具,必须附有良好的刹制功能。
选用合适高度的床及椅,如有缺损,需尽快维修。
常用之物就近摆放,便于患者取用。
④厕所或浴室装有手柄,并定期检查扶手的稳固性。
浴室地面使用防滑垫或铺防滑地砖,保持地面干燥。
厕所浴室的开关在近房间的门口。
2、安全提供医护程序
(1)入院即日向患者及家人介绍入院须知及病室安全守则,请家人自备患者需使用用品,如眼镜、合适的鞋、助行器。
(2)安排高危的患者邻近护士站,以方便观察。
(3)选用合适的坐椅,需要时加上安全带。
(4)扶挡患者前,先评估及选用安全扶抱法。
(5)远送患者时需加安全带及床上床栏。
(6)患者“呼叫器”响时,尽快作出回应。
(7)指导陪护者提供正确的陪护方法。
(8)适当使用床边护栏,必要时使用约束带或专人看护。
二、跌倒报告处理制度
1、获知患者发生跌倒时,护士应立即赶到现场,安抚患者,初步评估伤情和病情,简要了解事件发生经过,通知经管医师或值班医生,并协助医生进行诊治。
2、护士在护理记录单上详细记录患者跌倒情况,包括发生时间、地点、原因、伤情及病情评估,处理经过及结果等。
3、患者发生跌倒后,医护人员应将情况告知家属,必要时来院观察、确认。
对于不需要做特殊处理的患者,根据情况继续观察;对严重损伤患者,需严密观察,积极治疗,同时做好患者和家属的安抚工作。
4、患者发生跌倒后,当班护士或管床责任护士应向护士长报告,并填写《护理安全不良事件报告单》,24h内提交护理部。
5、护士长要组织本科室护理人员分析讨论,对跌倒患者再次进行评估,必要时组织护理查房或请护理会诊。
6、护理部、护理质量管理委员对发生跌倒的事件进行根本原因分析,补充改进并落实预防跌倒的措施。
坪山新区人民医院
跌倒护理工作指引
操作流程要点说明
坪山新区人民医院
坪山新区人民医院
跌倒评估及相应护理对策工作指引
评估内容相应的护理对策
坪山新区人民医院
易致跌倒高危风险用药评估及跌倒发生时间指引
使用镇静、抗惊厥、安眠、抗抑郁、降压药、降糖药、心血管药、利尿药、轻泻药等药物都会增加病人跌倒的几率,造成患者神志模糊、延缓反应时间、步伐不稳、体位性低血压、认知功能减退、心律不齐,护士们应引起重视,提高警觉。
药名
作用机制
跌倒发生时间
止痛剂、鸦片类
降低警觉性、影响认知功能、镇静、肌肉松弛、
眩晕
第一次使用时;剂量改变时
降压药
低血压、减少脑部灌注、肌无力、眩晕
开始使用;药物剂量改变;合并使用
多种降压药;血压不稳定
镇静安眠药
嗜睡、眩晕、精神混乱、认知受损、运动失调、
延缓反应时间
长效>短效;prn使用;改变剂量;夜晚入厕;晨起下床
抗精神病药物
抗抑郁的药物
抗胆碱能作用
运动迟缓、体位性低血压、镇静、延缓反应时间
住院期间
缓泻剂
增加患者入厕的几率
由病床至入厕的整个过程
降糖药
低血糖症状、眩晕
第一次使用;剂量改变时
利尿药
低血压、电解质不平衡、增加入厕频率
由病床至入厕完毕的整个过程
抗癫痫药
嗜睡、眩晕、镇静、运动失调
住院期间
麻醉药
镇静、肌肉松弛、血压下降、可逆性的意识丧失
术后1-3天
抗组胺药物
可能影响情绪、警觉、注意力、活动力等、嗜睡
傍晚服用,作用可持续到第二天
坪山新区人民医院
跌倒评估及护理工作指引单
(2012年修改)
日期
所有入院或由转入的患者,必须按《Morse跌倒风险评估量表》进行跌倒风险评估,并将评估结果记录于护理记录单中。
时间
评估项目(Morse跌倒风险评估量表)
患者曾跌倒
没有=0
有=25
超过一个
医学诊断
没有=0
有=15
使用助行器具
没有需要=0
完全卧床=0
护士扶持=0
拐杖/手杖=15
四角叉=15
依扶家具=15
静脉输入
没有=0
有=20
步态
正常=0
卧床=0
轮椅代步=0
软弱及不稳定=10
失调及不平衡=20
精神状态
了解自己的能力=0
忘记自己的限制=15
评估得分
护理措施
适用于跌倒高危风险患者。
根据评估选择相应的护理措施,记录在“护理记录单”的空白栏内。
1、床头悬挂“防跌倒”警示标识
2、入院时向患者/家属/陪护介绍病区环境及安全设施
3、指导患者/家属/陪护使用呼叫铃
4、教育患者/家属/陪护预防跌倒的方法及注意事项
5、指导患者勿跨越床栏下床
6、把患者需要的物品(水杯、尿壶等)放置妥当
7、按医嘱留陪护一名,在夜间将陪人床紧邻患者床栏放置
8、确保病室内、浴室内灯光明亮及地板干燥
9、行人道通畅,没有障碍物
10、患者卧床时上床栏,加强巡视
11、告知患者有护士/家属/陪护协助下方可下床活动
12、患者下床前,确认已穿着防滑的鞋子,并于床边悬摆双腿至少2min
13、助行器摆放在患者容易取用的位置
14、使用平车外出检查的患者,应加安全带及上床栏
15、步态不稳的患者外出检查必须由家属及临床支持系统助理护士或护士陪同
16、坐轮椅时系上安全带
17、给予患者合身衣物,勿穿滑底鞋,以免滑倒
18、指导患者穿脱袜子、鞋、裤应坐着进行
19、评估患者现用药物的效果及副作用
20、楼梯要有扶手,并有方便的照明开关
21、浴室、洗手间、厕座应有稳实的扶手方便进出
22、睡床高低要适当,从床垫面至地板高度45-48cm
23、必要时经患者或家属同意使用约束带
24、加强床上生活护理,协助擦浴、进食、床上洗头及二便护理,加强肌肉训练
评估与护理记录要求:
1、首次评估跌倒风险总分≤24分或住院期间未发生跌倒者:
暂不需要持续评估,可根据患者的病情变化、精神状态、用药性质等进行动态评估,并做好安全宣教工作。
2、首次评估跌倒风险总分≥45分的高危患者,首次评估后每天评估一次跌倒,实施相应的防跌倒护理措施。
3、跌倒风险评估≥24分,≤45分的患者,视具体情况进行评估。
坪山新区人民医院
约束护理工作指引单
(2012年修改)
日期
所有入院或由转入的患者,进行跌倒风险评估后,可根据患者的病情选择约束评估,并将护评估情况记录于护理记录单中。
时间
评估项目
神志
清醒
混乱
躁动
暴力倾向
上肢
左
颜色
温度
有无水肿
皮肤完整性
右
颜色
温度
有无水肿
皮肤完整性
下肢
左
颜色
温度
有无水肿
皮肤完整性
右
颜色
温度
有无水肿
皮肤完整性
安全背心
呼吸节律
呼吸困难
呼吸频率
评估意见
不需要使用约束
使用约束
采取相应护理措施
护理措施
适用于约束患者。
根据评估结果选择相应的护理措施,记录在“护理记录单”的空白栏内并实施。
1、告知患者/家属/陪人约束的目的、部位、时间、并发症及配合事项,签订知情同意书
2、至少2h松解约束带一次,时间为15-30min,并协助患者翻身活动
3、约束带必须系活结
4、使用约束带时肢体处于功能位
5、密切观察约束部位的皮肤颜色、血液循环。
发现异常随时松解,以保证患者安全
6、使用约束背心/约束衣时,观察患者的呼吸和面色,防止发生窒息
评估与护理记录要求:
1、本指引单适用范围:
跌倒高危风险评估后存在躁动不安、精神异常、自伤、伤人、不合作的患者。
2、评估及记录时机:
评估患者年龄、意识、活动能力、心理状态、需约束部位皮肤和四肢循环;如有特殊情况随时记录;无特殊情况每2-8h观察记录一次。
坪山新区人民医院
约束带使用工作指引
(2012年度修改)
操作流程要点说明
姐妹们,你今天做了吗?
坪山新区人民医院
指导家属/陪人辅助患者行走时发生头晕等异常情况的护理
一、侧面辅助行走
二、背面辅助行走
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