胆囊息肉病历模板.doc
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胆囊息肉病历模板.doc
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卢氏县第二人民医院
住院病历
姓名李书军科别外科病房305病床号11住院号20121905
姓名:
李书军籍贯:
河南省三门峡市
性别:
男地址:
卢氏县官道口镇江槽村
年龄:
10岁工作单位:
无
婚姻:
已婚入院日期:
2012.12.309:
15
民族:
汉族采集日期:
2012.12.309:
25
职业:
无病史陈述者:
患者本人可靠度:
可靠
过敏史:
无记录日期:
2012.12.309:
25
主诉:
右上腹间歇性疼痛2年余。
现病史:
患者2年余前,无明显诱因出现右上腹疼痛不适,呈间歇性,偶尔向后背部放射常无恶心、呕吐,无心悸、胸闷不适,曾到灵宝市第二人民医院寻求治疗,查彩超示:
胆囊多发息肉诊断为“胆囊息肉、慢性胆囊炎”,予口服消炎利胆片及消炎药等药物治疗(具体用法及用量不详),效果一般。
今为求进一步治疗,来我院门诊就诊,门诊查彩超示;胆囊多发息肉遂拟“1、胆囊息肉2、慢性胆囊炎”为诊断收住我院外科。
发病以来,神志清楚,精神可,食欲、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化。
既往史:
自述有胆囊息肉,慢性胆囊炎两年病史,治疗不规律。
否认“高血压,冠心病,糖尿病”病史。
否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史。
否认外伤及手术史,否认输血史,否认有药物、食物过敏史,否认有输血史,预防接种随社会人群进行。
个人史:
出生并居住于原籍,生活居住条件一般,无外地长期生活史,否认疫水、疫区接触史,否认毒物及放射性物质接触史,有吸烟史;20支/日20年未戒。
无饮酒史,无其他不良生活嗜好。
婚育史:
22岁结婚,妻子体健,夫妻感情和睦,婚后育2儿1女,子女均体健。
家族史:
父亲、母亲均已故,死因不详,家族中否认有“伤寒、结核病”传染病史及显性遗传病病史记载。
第1页
卢氏县第二人民医院
病历记录单
姓名李书军科别外科病房305病床号11住院号20121905
体格检查
T:
36.5℃P:
78次/分R:
20次/分BP:
110/70mmHg
神清楚,发育正常,营养中等,查体合作,步入病房。
全身皮肤粘膜未见黄染,未见皮下出血点、皮疹,未见淤斑,未见肝掌及蛛蛛痣;耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外形正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等圆等大,D=3mm,对光反射灵敏;耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛;鼻外观无畸形,无鼻塞、鼻翼扇动,鼻旁窦无压痛,口唇无紫绀,牙龈无红肿、压痛,咽无充血,扁桃体无肿大、脓点,双腮腺区无肿大。
颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音。
胸廓外形正常,无桶状胸,双侧乳房正常对称,未触及包块,无压痛;双肺呼吸运动对称,双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感,双肺叩诊呈正常清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颤及抬举样搏动,心浊音界正常,心率78次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹肌软,右上腹有轻压痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,murphy征阳性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常
肛门及外生殖器检查无异常。
脊柱呈正常生理弯曲,各椎体无压痛及叩痛,活动自如。
四肢无畸形,各关节无红肿,活动自如。
神经系统检查:
生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹肌软,右上腹有轻压痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,murphy征阳性
辅助检查
血常规:
WBC4.7*109/LRBC4.5*1012/L
尿常规;
空腹血糖:
糖尿病?
住院医师:
第2页
卢氏县第二人民医院
病历记录单
姓名李书军科别外科病房305病床号11住院号20121905
首次病程记录
2012.12.0309:
15
患者,李书军,男,53岁,以“右上腹间歇性疼痛不适2年余。
”为主诉入院。
一、病例特点;患者2年余前,无明显诱因出现右上腹疼痛不适,呈间歇性,偶尔向后背部放射常无恶心、呕吐,无心悸、胸闷不适,曾到灵宝市第二人民医院寻求治疗,查彩超示:
胆囊多发息肉诊断为“胆囊息肉、慢性胆囊炎”,予口服消炎利胆片及消炎药等药物治疗(具体用法及用量不详),效果一般。
今为求进一步治疗就诊我院,门诊查彩超示;胆囊多发息肉遂拟“1、胆囊息肉2、慢性胆囊炎”为诊断收住我院外科。
发病以来,神志清楚,精神可,食欲、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化。
既往史:
自述有胆囊息肉,慢性胆囊炎两年病史,治疗不规律。
否认“高血压,否认“肝炎、结核”等传染病史。
无外伤及手术史,无输血史,无有药物、食物过敏史,,预防接种随社会人群进行。
。
入院查体:
T:
36.5℃P:
78次/分R:
20次/分Bp:
110/70mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,查体合作,步入病房。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点及蛛蛛痣。
浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形未触及骨凹陷及骨檫感,双眼睑无浮肿,巩膜无明显黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不肿大。
双侧胸廓对称无畸形,无挤压痛,双肺呼吸音清,叩清音,未闻及干湿性罗音。
心尖搏动位置正常,搏动无弥散,心界不大,HR:
78次/分,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音。
腹平软,右上腹有轻压痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,murphy征阳性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
脊柱呈正常生理弯曲,各椎体无压痛及叩痛,活动自如。
四肢无畸形,各关节无红肿,活动自如。
神经系统检查:
生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:
腹平软,右上腹有轻压痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,murphy征阳性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
辅助检查:
肝胆脾胰彩超示胆囊多发息肉。
余检查暂缺。
二、拟诊讨论:
初步诊断;1、胆囊多发息肉2、慢性胆囊炎诊断依据1右上腹间歇性疼痛不适2年余,2、专科情况:
腹平软,右上腹有轻压痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,,murphy征阳性,肠鸣音正常、肝胆脾胰彩超示胆囊多发息肉。
鉴别诊断:
1、胆囊腺瘤2、胆囊癌CT、彩超可排除此诊断。
三、诊疗计划:
1.完善各项相关检查;2.积极术前准备;3、择期行腹腔镜胆囊切除术4、应用抗生素预防感染;5、补液;6、对症支持治疗。
第1页
卢氏县第二人民医院
出院记录
姓名**性别男年龄45岁病区病床4-48住院号30444
住院2005年12月04日出院2005年12月18日住院14天
手术/年/月/日病理号/X片号/
入院诊断:
1.脑动脉椎基动脉供血不足出院诊断:
1.脑动脉椎基动脉供血不足
2.高脂血症 2.高甘油三酯血症
3.空腹血糖受损?
3.空腹血糖受损
4.Ⅰ度房室传导阻滞
5.上呼吸道感染
住院经过(主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归)
患者**,男,45岁,以“反复头晕半年,加剧一周。
”为主诉入院,缘于入院前半年,无明显诱因出现头晕,呈持续性,休息可改善,反复发作,无视物旋转、头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣、言语含糊,曾就诊我院门诊,查TCD示:
脑动脉、椎基底动脉供血不足。
血甘油三酯:
5.16mmol/L,诊断为“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”,予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治疗,症状改善。
一周前头晕加剧,伴咳嗽、咳少量白痰,自服抗头晕药,症状无改善,遂求诊我院,拟“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”收住院。
既往史:
无特殊。
PE:
T:
36.0℃P:
68次/分R:
18次/分BP:
115/75mmHg,神志清楚,全身皮肤粘膜色泽正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏;颈软,双肺呼吸音呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率68次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹平坦,腹肌软,无压痛、反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分;双下肢无浮肿;四肢肌力、肌张力正常,双膝腱反射正常,指鼻试验阴性,双巴氏征阴性。
入院辅检:
TCD示:
脑动脉、椎基底动脉供血不足,血甘油三酯:
2.98mmol/L,心电图:
Ⅰ度房室传导阻滞,血常规:
WBC:
8.6×109/LGran﹪:
72.7﹪Hb:
161g/L,肝功、肾功、心肌酶正常,诊断明确,予改善循环、降脂、抗感染等治疗,头晕好转,无咳嗽、咳痰,一般情况好,可予办理出院。
出院医嘱:
1.门诊随诊。
2.带药:
伯基0.1QD×7力平脂0.2QD×7胰激肽原酶2#Tid×7
注:
出院医嘱接住院经过下行书写。
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