员工应知晓的内容 5.docx

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员工应知晓的内容5

二级综合医院评审标准实施细则

员工应知晓的内容

各科室：

根据二级综合医院评审标准实施细则的要求，结合我院的实际情况，现将员工应知晓的内容单独整理出来，请全院职工按照条款的要求对所在岗位涉及的法律法规、操作常规及流程、预案及流程、制度、职责等内容进行学习并熟记，职能科室主任、科主任、护士长应带头学习并熟记，以便应对专家的提问。

各科室主任（含职能科室）平时要对所涉及的内容对每个人进行检查，检查结果填表进入相应条款的资料袋（熟悉级别至少应达到80%以上，了解级别控制在20%，不熟悉级别为0。

不合格者要补查，直至合格为止。

或者按相应条款的比例要求填写表格）。

项目序号

条款内容共129处

（C、B、A）项内容

1．4．2．1

建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。

相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

1．4．3．2

编制各类应急预案。

（★重点）

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。

1．4．4．2

医院有停电事件的应急对策。

员工都应知晓停电时的对策程序。

1．6．4．1

依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。

第一章4条

对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要求知晓并做到。

2.2.3.2

有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。

2.4.2.1

有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

相关人员均知晓，并能履职。

2.4.3.1

在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。

.相关人员知晓其制度与流程。

2.4.4.1

加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。

2.5.1.1

有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医。

.相关人员熟悉并遵循上述制度。

2.6.1.1

患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

（★）

医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

2.6.2.1

向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。

相关人员熟悉并遵循上述要求。

2.7.1.2

妥善处理医疗纠纷

.相关人员熟悉流程并履行相应职责。

2.8.6.1

落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

第二章9条

相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。

3.1.2.1

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★）

.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

3．2．3．1

有危急值报告制度与处置流程。

相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。

3．5．1．1

严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

相关员工知晓管理要求，并遵循。

3．5．1．2

有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。

相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

3．6．2．1

严格执行“危急值”报告制度与流程。

（★重点）

医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

3．7．1．1

对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。

相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。

3.9.1.1

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

（★）

第三章7条

.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。

4．2．1．2

有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。

相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。

4.2.4.2

落实患者安全目标。

（详见第三章相关条款）

组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。

员工对患者安全目标的知晓率≥90%。

4．3．1．1

依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。

管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。

4．3．3．1

有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。

管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。

4．3．4．1

有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。

相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。

4．3．5．1

实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。

（★重点）

相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。

4．5．6．4

对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。

4.6.1.1

有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件

手术医师知晓率100%

4.6.1.2

有定期手术医师能力评价与再授权的机制

.手术医师知晓率100%

4．6．4．1

有重大手术报告审批制度。

相关人员知晓上述制度与流程。

4．6．4．2

有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

相关人员知晓上述制度和流程。

4．6．5．1

有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。

相关人员知晓并执行上述制度与规范。

4．6．6．1

按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。

相关人员知晓上述规定。

4．6．6．2

手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。

相关人员知晓上述制度及流程。

4．6．7．1

制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。

相关人员知晓上述制度与流程。

4.7.1.1

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度

麻醉医师知晓率100%

4．7．1．2

对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。

麻醉医师均能知晓。

4．7．1．4

手术麻醉人员配置合理。

有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。

4.7.4.2

有麻醉过程中的意外与并发症处理规范

麻醉医师对规范和流程的知晓率100%

4．7．7．1

建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

相关人员知晓术中用血的制度与流程。

4．7．8．2

开展质量与安全管理培训。

相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。

4．9．1．1

健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。

4．9．3．2

按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。

对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。

4．9．4．1

有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。

有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。

4．10．2．1

有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。

相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。

4．10．2．3

开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。

相关人员知晓本岗位的履职要求。

4．10．3．1

根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。

相关人员知晓本岗位的履职要求。

4．10．4．1

科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。

相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

4．14．8．2

对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。

相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。

4．15．1．3

检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。

相关人员知晓履职要求。

4．15．2．1

有实验室安全管理制度和流程。

开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。

4．15．2．5

实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。

相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。

4.15.2.6

实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。

定期监控各种消毒用品的有效性

.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用

4.15.2.9

实验室建立化学危险品的管理制度

相关人员对制度和预案的知晓率≥95%

4．15．6．1

由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。

相关人员知晓本岗位的履职要求。

4.17.1.3

科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程

科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程

4.17.2.1

建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制

员工知晓各项规章制度和本人岗位职责

4.17.4.3

制定放射安全事件应急预案并组织演练

各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责

4.18.1.1

依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件

输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职

4．18．3．1

严格掌握输血适应证，用血合理

医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理

4.18.4.3

医院有紧急用血预案，并能得到落实

相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

4．18．5．5

有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（★重点）

相关人员知晓本岗位的履职要求。

4．18．7．1

准备输血的患者必须检查血型及感染筛查

医务人员熟悉并执行该规定

4．18．7．2

由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。

医务人员熟悉并执行该规定

4.19.1.1

依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。

相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。

4.19.1.2

有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中

全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行

4.19.2.1

有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训

相关人员掌握相关知识与技能

4.19.3.3

有医院感染暴发报告流程与处置预案

相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%

4.19.4.1

执行手卫生规范，实施依从性监管

医务人员手卫生知识知晓率100%。

4.19.6.1

有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。

相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。

4．19．6．3

围术期抗菌药物的预防性使用规范。

相关人员知晓并执行。

4．19．7．1

根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。

相关人员知晓上述内容并落实。

4．19．7．3

医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。

相关人员知晓相关规范并执行

4．23．1．2

制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。

并对相关人员进行培训与教育。

工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。

4．23．2．1

按规定为门诊、急诊、住院患者书写符合要求的病历记录。

每一位医师知晓有关病历书写的要求。

4．23．2．5

病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。

相关人员知晓岗位职责。

4．23．3．1

医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。

病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。

4．23．4．2

有病历质量控制与评价组织。

有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。

4.23.5.1

采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码

第四章59条

.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类

5．1．1．2

医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

相关人员知晓规划、计划的主要内容。

5．1．3．1

实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。

护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。

5．1．4．1

实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。

相关人员知晓上述内容并履行职责。

5.1.4.3

护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性

.相关人员均知晓，执行到位

5．1．4．4

能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。

护理人员知晓修订后的相关制度。

5.1.4.5

定期开展护理管理制度的培训，有培训记录

护士掌握相关护理管理制度

5．2．1．1

有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。

相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。

5．2．1．2．

对各级护理人员资质进行严格审核。

相关人员知晓资质审核规定与履职要求。

5．2．1．3

有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。

聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。

5.2.1.5

护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务

护士均知晓

5．2．2．2

有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。

相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

5.3.1.1

根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制

.护士掌握分级护理的内容

5.3.3.1

优质护理服务落实到位。

（★）

对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%

5．3．5．2

有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。

护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。

5．3．7．1

执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。

护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容

5．3．9．1

有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。

5．3．10．1

为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（★重点）

护理人员知晓主要内容。

5．3．12．1

按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。

护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》

5．4．6．1

有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。

相关岗位护理人员均知晓。

5．5．1．1

手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。

5．5．1．2

建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。

工作人员配备合理。

相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。

5．5．1．3

手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。

护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。

5．5．1．4

根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督

护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。

5．5．2．1

建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。

工作区域划分符合消毒隔离要求。

护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。

5．5．3．1

有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。

护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职要求。

5．5．3．3

有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。

安全措施落实到位。

护理人员知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。

5．5．3．4

对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。

第五章共27

护理人员知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。

6.1.2.2

医院开展法律法规教育，有教育评价

员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%

6.1.5.1

制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。

定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性

.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%

6.3.1.1

明确所在区域内本医院的功能任务与目标

医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%

6.3.2.1

根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划

科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%

6.4.1.1

设置人力资源管理部门，人事管理制度健全

相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%

6．4．1．5

有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。

相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。

6.4.2.1

卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。

（★）

卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求

6．6．1．1

执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设置合理。

相关人员知晓本部门、本岗位的制度要求。

6．6．1．2

财务管理人员配置合理，岗位职责明确。

相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

6．6．8．1

医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。

相关人员知晓医院分配方案。

6．7．1．2

将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。

相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

6.7.1.2

将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责

.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求

6.7.1.3

文明行医，严禁推诿、拒诊患者

医务人员熟悉相关核心制度与规范要求

6.7.4.2

建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准

有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%

6．8．1．1

后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。

后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。

后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。

6．8．5．1

安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。

保卫人员知晓相关制度和岗位职责。

6．8．5．2

有应急预案，定期组织演练。

相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。

6．8．7．1

消防安全管理。

（★重点）

全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。

6．9．1．1

建立医学装备管理部门。

职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。

6．9．4．1

加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。

建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。

相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。

6．9．4．2

放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。

医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。

6．9．6．3

建立全院保障装备应急调配机制。

医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。

6．9．8．1

成立医学装备质量与安全管理小组。

建立质量与安全指标，能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果记录

第六章共23条

相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。