糖尿病病历模板23779教学文案.docx
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糖尿病病历模板23779教学文案
糖尿病病历模板23779
******院病历记录
(首页)
住院号(2327)
姓名:
******出生地址:
湖南长沙
性别:
女民族:
汉
年龄:
56岁职业:
无
婚姻:
已婚住址:
******
入院日期:
2010-11-6联系电话:
1*******
记录日期:
2010-11-6联系人:
本人
病史申述者:
患者本人
主诉:
乏力、双下肢酸胀2月。
现病史:
患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状,曾诊断为“糖尿病”,未作系统治疗,遂来我院住院,今日由门诊收治入院。
起病以来,患者精神食欲睡眠一般,无明显口渴,尿多,消瘦,无胸闷胸痛,无心悸气促,无耳鸣,恶心,呕吐等症状,大便正常。
既往史:
既往有“糖尿病,冠心病”病史。
否认“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史,无重大手术、创伤及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:
生长于原籍,否认血吸虫疫水接触史,平时生活起居规律,家庭条件可,无其他特殊嗜好。
月经史:
14岁/4-5天/28-30天/50岁。
白带正常,无异味。
婚育史:
24岁结婚,生育2子女,爱人及子女均体健。
家族史:
父母均体健,家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查
T36.5℃P72次/分R22次/分Bp110/80mmHg
神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,慢性重病容,自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自
病历记录
(2)页码:
2
病室:
4
姓名:
******性别:
女年龄:
56岁病床:
15
如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽不充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及明显罗音。
心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤,心界不大,心率72次/分,心音可,律齐,无杂音。
腹平软,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,全腹无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查,双肾区无叩痛,脊柱、四肢无畸形,双下肢无浮肿。
各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。
辅助检查:
血常规:
WBC8.6*10/L,N67,L33,HB141G/L。
尿常规“尿糖2+,黄清,镜检(—)。
血糖:
14.5mmol/L
血脂:
HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L
入院诊断:
1、II型糖尿病
2、冠心病
心功能II级
欧阳浪波
病历记录(3)页码:
3
病室:
4
姓名:
********性别:
女年龄:
56岁病床:
15
首次病程记录
2010年11月6日11:
00
一、病历特点:
1、中老年女性,56岁,病程2月。
2、临床特点:
乏力、双下肢酸胀。
3、既往有“糖尿病,冠心病”病史
4、体格检查:
体温36.5℃,脉搏72次/分,血压110/80mmHg,呼吸22次/分,发育正常,营养尚可,神志清楚,唇红,双肺呼吸音清,无啰音,心率72次/分,律齐,无杂音,腹软,全腹无压痛。
双下肢不肿。
5、辅助检查:
血常规:
WBC8.6*10/L,N67,L33,HB141G/L。
尿常规“尿糖2+,黄清,镜检(—)。
血糖:
14.5mmol/L
血脂:
HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L
二、初步诊断:
1、II型糖尿病
2、冠心病心功能II级
三、诊断依据:
1、中老年女性,56岁,病程2月。
2、临床特点:
乏力、双下肢酸痛
3、既往有“糖尿病冠心病”病史
4、体格检查:
体温36.5℃,脉搏72次/分,血压110/80mmHg,呼吸22次/分,
发育正常,营养尚可,神志清楚,唇红,双肺呼吸音清,无啰音,心率72次/分,律齐,无杂音,腹软,全腹无压痛。
双下肢不肿。
病历记录(4)页码:
4
病室:
4
姓名:
///////性别:
女年龄:
56岁病床:
15
5、血常规:
WBC8.6*10/L,N67,L33,HB141G/L。
尿常规“尿糖2+,黄清,镜检(—)。
血糖:
14.5mmol/L。
血脂:
HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L。
四、拟诊讨论:
患者病情复杂,尚重,故需与下列疾病鉴别:
继发性糖尿病—胰腺癌、癌、胰腺大部切除、血色病、巨人症、等均可出现血糖增高,可结合病史、原发病的症状及相关检查鉴别。
五、病例分型:
C型
六、诊疗计划:
1、内科护理常规,一级护理,陪护。
2、完善入院相关检查。
3、积极予以预防感染、扩冠,护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗。
******波
病历记录(5)页码:
5
病室:
4
姓名:
*****性别:
女年龄:
56岁病床:
15
2010-11-710:
00******副教授查房记录
今随同***教授一天查看病人,患者诉有全身乏力感,偶感上肢远端麻木,无肢体活动障碍、疼痛感,无畏寒、发热及恶心、呕吐,精神、饮食尚可,大便正常,小便较昨次数减少,色黄浊。
体查:
P88次/分,BP120/80mmHg,神情合作,自动体位,双肺呼吸音清,无啰音,心律齐,无杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢不肿。
***教授查看病人,依临床症状及实验室检查支持入院诊断,嘱完善各项相关检查,治疗上继续予以预防感染、扩冠,护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗。
嘱其控制饮食,适当运动。
以上已遵照执行,继观病情。
****
2010-11-810:
30
今日查看病人,患者诉一般情况明显好转,乏力症状减轻,精神,食欲可,无畏寒,发热,口干及尿多症状。
入睡好。
体查:
BP120/80mmHg,P64次/分,神情合作,双肺呼吸音清,无啰音,心律齐,无杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢不肿。
今实验室回报:
BS9.3MMOL/L偏高,但较前明显下降,说明治疗室有效,得力的,肾功能,肝功能+2对E4A,CO2CP大小便均提示正常,符合“糖尿病”诊断。
余治疗同前不变,予以明日复查血糖,注意追查结果,继观病情变化。
********2010-11-911:
00
今日查看病人,患者一般情况可,无头昏、乏力感,无明显腹胀、腹痛,偶有咳嗽,咯少量痰,无血丝,夜间入睡好,精神饮食可,大小便正常。
体查:
BP140/80mmHg,P68次/分,神情合作,双肺呼吸音清,无啰音,心律齐,无杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢不肿。
复查血糖示10.8mmol/L,较前有所偏高,嘱患者按时服药,控制好饮食,今继续予以降糖,扩冠,护心,且加用“肺力咳胶囊、复方岩白菜片”止咳化痰及支持治疗。
****
病历记录(6)页码:
6
病室:
4
姓名:
彭季芳性别:
女年龄:
56岁病床:
152010-11-1010:
00
今早查房,患者诉乏力、双下肢酸胀症状明显减轻,无头痛、头昏,无明显腹胀、腹痛,偶有咳嗽,咯少量痰,无血丝,夜间入睡好,精神饮食可,大小便正常。
体查:
BP140/80mmHg,P68次/分,唇无发绀,双肺呼吸音清,无啰音,心律齐,无杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢不肿。
今考虑患者病情好转,予停病重改二级护理,并嘱其加量服用二甲双胍片以降糖,继观。
****
2010-11-138:
30
今日查看病人,患者诉乏力、双下肢酸胀症状缓解,无肢体麻木,无心悸、胸闷,无畏寒发热,精神、睡眠可,适当控制饮食,二便正常。
体查:
BP110/80mmHg,P78分,唇无发绀,双肺呼吸音清,心律齐,无杂音,腹软,无压痛。
今接实验室回报:
空腹血糖9.4mmol/L,提示升高,但较前有所下降,说明治疗有效。
今患者病情好转,要求出院,请示上级医师后予以同意。
医嘱:
避受凉、感冒,适当运动,糖尿病饮食,出院后定期复查血糖,视血糖情况调整降糖药物剂量,不适随诊。
***
出院记录
姓名
*********性别:
女年龄:
55岁
入院日期
2010年11月6日出院日期:
2010年11月13日
门诊诊断
1、II型糖尿病2、冠心病:
心功能II级
入院诊断
1、II型糖尿病2、冠心病:
心功能II级
出院诊断
1、II型糖尿病2、冠心病:
心功能II级
入院时主要
症状及体征
患者因“乏力、双下肢酸胀2月”入院。
体格检查:
T36.5℃,P72次/分,BP110/80mmHg,R22次/分,发育正常,营养尚可,神志清楚,唇红,双肺呼吸音清,无啰音,心率72次/分,律齐,无杂音,腹软,全腹无压痛。
双下肢不肿。
主要化验
结果
血、大小便常规均正常;BUN、Cr,E4A、CO2cp均正常;肝功能+2对半:
抗-HBC阳性。
空腹血糖示9.3mmol/L。
特殊检查
及重要会诊
无。
病程与治疗结果(注明手术日期及术式输血量及抢救情况)
完善入院相关检查,积极予以预防感染、扩冠,护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗,复查空腹血糖较前下降,患者病情稳定予以出院。
合并症
无。
出院时情况
(病程与体征)
患者诉乏力、双下肢酸胀症状缓解,无肢体麻木,无心悸、胸闷,无畏寒发热,精神、睡眠可,适当控制饮食,二便正常。
体查:
BP110/80mmHg,P78分,唇无发绀,双肺呼吸音清,心律齐,无杂音,腹软,无压痛。
余(-)。
出院后用药
及建议
1、避受凉、感冒,适当运动,糖尿病饮食;
2、出院后定期复查血糖,视血糖情况调整降糖药物剂量;
3、不适随诊。
**
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