老年痴呆治疗评估量表.docx
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老年痴呆治疗评估量表.docx
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老年痴呆治疗评估量表
被访人信息
被访人编号:
---
1、基本信息
病人姓名:
,性别:
,出生日期:
年月日
民族:
,婚姻情况:
,出生地:
现居住地(后标注居住年限):
工作单位:
工种:
,在学校受教育年限:
文化程度:
,左、右利手
2、现病史(如患者有认知功能减退,请填写)
主诉:
现病史:
最早出现症状:
(年月日)
记忆力障碍:
丢三落四、记新知识困难、重复提问、虚构等:
有(请详细描述,年月日),无
定向力障碍:
时间定向力:
有(请详细描述,年月日),无;
人物定向力:
有(请详细描述,年月日),无;
地点定向力:
有(请详细描述,年月日),无;
行为、人格、情感等改变:
行为改变:
有(请详细描述,年月日),无;
人格改变:
有(请详细描述,年月日),无;
情感改变:
有(请详细描述,年月日),无;
语言功能障碍:
讲话时找不到合适的词或名称,说半天话:
有(年月日),无;
听不懂或不能理解他人的话语:
有(年月日),无;
语言表达不清楚,读书不理解:
有(年月日),无;
社会适应能力下降:
工作习惯改变:
有(年月日),无;
器具操作能力下降:
有(年月日),无;
忽视个人卫生,自理能力减退:
有(请详细描述,年月日),无;
行为逻辑改变:
出现与环境不相适应的行为:
有(请详细描述,年月日),无;
行为逻辑错误,不知道做某事的正确顺序:
有(请详细描述,年月日),无;
幻觉是否突出:
有(请详细描述,年月日),无;
是否伴有运动障碍:
有(请详细描述,年月日),无;
起病形式:
病程经过:
3、查体:
内科查体:
血压:
/mmHg左右,脉搏:
次/分,呼吸:
次/分,心律:
次/分(齐,不齐)
神经系统查体:
意识:
,查体是否合作:
合作,不合作,
注意力障碍:
无,有(请详细描述)
情绪障碍:
无,有(请详细描述)
幻觉/错觉:
无,有(请详细描述)
妄想:
无,有(请详细描述)
思维障碍:
无,有(请详细描述)
行为障碍:
无,有(请详细描述)
语言:
面部表情:
视力:
眼球运动:
复视:
眼球震颤:
面瘫:
听力:
发音:
吞咽:
伸舌:
舌肌萎缩:
舌肌纤颤:
肌力:
肌张力:
肌萎缩:
肌束震颤:
不自主运动:
精细运动:
姿势反射:
指鼻试验:
轮替试验:
跟膝胫试验:
Romberg征:
腱反射:
吸允反射:
下颌反射:
站掌颌反射:
Hoffman征:
Babinski征:
Chaddock征:
深感觉:
浅感觉:
尿便功能:
4、既往史
高血压病史:
有(年,长期服用药物,血压控制在/mmHg左右),无;
糖尿病病史:
有(年,长期应用,血糖控制在mmol/L左右),无;
冠心病病史:
有(年,长期应用药物),无;
低血压病史:
有(年,长期服用药物),无;
阵发性房颤病史:
有(年,长期应用药物),无;
持续性房颤病史:
有(年,长期应用药物),无;
是否有神经系统疾病:
有(请详细描述),无;
甲状腺机能亢进病史:
有(年,长期应用药物),无;
甲状腺机能减退病史:
有(年,长期应用药物),无;
高脂血症病史:
有(年,长期应用药物),无;
肿瘤病史:
有(请详细描述),无;
5、个人史:
吸烟史:
有(年,支/日,已戒年)
饮酒史:
有(年,白、啤、红酒两、瓶/日,已戒年)
输血史:
无,有(如果有请在化验单中标注梅毒、HIV)
冶游史:
有,无;
月经史:
岁--------岁
外伤史:
有,无
是否有精神创伤史:
有,无;
6、家族史
痴呆:
有(请指出与本人的关系,并说出发病年龄,如去世请标明年龄),无;
精神疾患:
有(请指出与本人的关系,并说出发病年龄,如去世请标明年龄),无;
震颤病史:
有(请指出与本人的关系,并说出发病年龄,如去世请标明年龄),无;
脑血管病:
有(请指出与本人的关系,并说出发病年龄,如去世请标明年龄),无;
糖尿病:
有(请指出与本人的关系,并说出发病年龄,如去世请标明年龄),无;
高血压病:
有(请指出与本人的关系,并说出发病年龄,如去世请标明年龄),无;
心肌梗死:
有(请指出与本人的关系,并说出发病年龄,如去世请标明年龄),无;
恶性肿瘤:
有(请指出与本人的关系,并说出发病年龄,如去世请标明年龄),无;
神经系统其他遗传性疾病:
有(请指出与本人的关系,并说出发病年龄,如去世请标明年龄),无;
7、您是否知道您的家族有痴呆病史:
是、否,是否因此而感觉恐慌:
是,否。
8、量表测评:
MMSE量表
画钟试验
MOCA量表
ADL量表
临摹
动作模仿
NPI量表
9、实验室检查
甲状腺功能:
生化:
同型半胱氨酸:
维生素B12测定:
血清叶酸:
血常规:
尿常规:
10、影像学检查:
报告的复印件,如有异常由神经科医生进行详细描述。
头CT或MRI的全部影像学照片
简易精神状态量表(MMSE)
序号
项目
备注
评分
1
今年的年份?
A.定向力
(10分)
1
0
2
现在是什么季节?
1
0
3
现在是几月份?
1
0
4
今天是几号?
1
0
5
今天是星期几?
1
0
6
你现在在哪个市?
1
0
7
你现在在哪个区?
1
0
8
你现在在哪所医院(干休所)?
1
0
9
你现在在医院(干休所)哪个楼里(什么地方)?
1
0
10
你现在在哪一层楼上?
1
0
11
复述:
皮球
B.即刻回忆
(3分)
1
0
12
复述:
国旗
1
0
13
复述:
树木
1
0
14
100-7是多少?
C.计算和注意力
(5分)
1
0
15
93-7
1
0
16
86-7
1
0
17
79-7
1
0
18
72-7
1
0
19
回忆:
皮球
D.延迟记忆力
(3分)
1
0
20
回忆:
国旗
1
0
21
回忆:
树木
1
0
22
辨认:
手表
E.语言
(8分)
命名
1
0
23
辨认:
铅笔
1
0
24
复述:
四十四只石狮子
复述
1
0
25
按图片:
闭上您的眼睛
阅读
1
0
26
用右手拿纸
理解
1
0
27
用双手将纸对折
1
0
28
将纸放在大腿上
1
0
29
请你说一句完整的、有意义的句子
(有主语、谓语)并写出
书写
1
0
30
按样作图
F.视空间能力
(1分)
1
0
总分
≤26分(文盲≤24,80岁以上≤25);21~26为轻度痴呆;10~20(文盲≤19,80岁以上≤18)为中度痴呆;<10为重度痴呆
/30
印象
1.正常,2.可疑
闭上您的眼睛
在下边写一句话
画时钟(11点10分)(8点20分)
日常生活能力自评量表(ADL)
现在我想问些有关您平常每天需要做的事情,我想知道的是,您做这些事情时属于下列哪种情况,一共20个问题,每个问题根据难易程度对应“计分”栏的1~4,请在最符合您情况的数字上打“√”。
(本表由患者家属或保姆填写)
生活能力
选项
计分
1.乘交通工具外出的能力
能独自搭乘公共汽车、骑车等
1
能独自搭乘出租车或干休所班车等
2
在别人陪同下可以搭乘干休所班车或公共汽车或出租车等
3
完全不能出门
4
2.到家附近的步行范围
能独自在家周围至少1公里的范围活动
1
能独自在家周围1公里以内的范围活动
2
不管远近,必须在家属或保姆陪同或监督下出门
3
完全不能出门
4
3.做饭
独立的计划、烹饪、摆设一顿适当饭菜
1
在别人的帮助下,能烹饪一顿适当饭菜
2
能摆设和加热已做好的饭菜
3
需要别人把饭菜做好、摆好
4
4.做家务
主动、独立,不需要监督或帮助
1
在监督和敦促下能完成简单或较轻的家务劳动(如洗碗、铺床、叠被等)
2
能从事简单或较轻的家务劳动,但达不到可接受的清洁程度
3
完全不管家务事
4
5.服药
不需要帮助(即能准时、正确服药)
1
需要他人提醒或一些帮助
2
必须由他人准备好所服用的各种药物,但自己能服用
3
必须别人喂药
4
6.吃饭
可以使用筷子,不需要帮助
1
用勺子进食
2
只能用手抓食物
3
完全需要别人喂食
4
7.穿衣服,脱衣服
自理,不需要监督或帮助(包括自己能够挑选衣服)
1
基本自己穿衣服,但需要他人监督和敦促(如更换脏衣服)
2
部分需要别人帮忙(如穿衣袖或系扣子等)
3
完全依靠别人
4
8.洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
自理,不需要监督或提醒
1
需要监督或提醒,但能独立进行
2
需要由他人备好器具或一些帮忙
3
完全不能
4
9.洗自己的衣服
主动清洗所有衣服
1
需要监督或提醒,但能独自清洗所有的衣服
2
需要监督或提醒,仅能清洗小的物品(如袜子)
3
完全依赖他人
4
10.在平坦的室内行走
能独立行走(可使用手杖等助行器具)
1
需要监督或提醒,
2
需要搀扶
3
完全不能
4
11.上下楼梯
能独立进行
1
需要监督或提醒
2
需要搀扶
3
完全不能
4
12.上下床,坐下或站起
能独立进行,如从床到沙发的平移
1
需要监督或轻微协助
2
需1-2人协助,但能坐立
3
完全依赖,不能坐立
4
13.看电视
主动选台,或要求看自己喜欢的节目
1
在看电视的过程中,会谈论节目内容(如表示是否喜欢这个节目)
2
在看电视后,会提起今天所看节目
3
从不谈论所看的电视节目
4
14.洗澡
自理,不需要监督或帮助
1
需要监督或提醒,但能独立完成洗澡,不要帮助
2
需要一定的帮助(如开关热水器、洗头等)
3
完全依靠别人
4
15.剪脚趾甲
自理,不需要监督或帮助
1
需要监督或提醒,但能独立完成,不要帮助
2
需要一定的帮助(如准备指甲刀,自己剪不干净等)
3
完全依靠别人
4
16.逛街、购物
独立完成所有购物需要
1
仅能独立购买一些小的日常用品或准备好钱买指定东西
2
每次购物需要有人陪同
3
完全不能上街购物
4
17.去厕所
自理,不需要监督或帮助
1
需要监督,但不要帮助
2
需要一定的帮助,但大小便可控制
3
大小便失禁
4
18.打电话
可以主动键入并拨打熟悉的号码
1
拨电话时需要使用快捷键或由看护者键入号码
2
可以主动接电话,但不能主动拨电话
3
在别人帮助下应答或完全不能使用电话
4
19.管理自己钱财(如工资等)
能独自管理(如领工资、付账、去银行等)
1
需别人协助管理
2
完全交给别人管理,但自己仍表示关心
3
完全不能理财,自己也不关心
4
20.独处能力
1天里可以独自在家外至少15分钟
1
1天里可以独自在家中,超过1小时
2
1天里可以独自在家中不超过1小时
3
总需要陪伴
4
总分
临床痴呆评定量表(CDR量表)
0
0.5
1.0
2.0
3.0
记忆力(M)
定向力(O)
判断和解决
问题的能力(JPS)
社会事物(C)
家庭生活
业余爱好(HH)
个人照料(PC)
全面衰退量表(GlobalDeteriorationScale,GDS)
1.没有认知障碍;
2.非常轻微的认知能力下降:
自己抱怨记忆不好,如忘记熟悉的东西放在什么地方,忘记熟人的名字,但客观检查无记忆损伤的证据。
职业和社交不受影响;
3.轻度认知功能下降:
记忆新认识的人名能力下降,到不熟悉的地方迷路,可能遗失贵重物品,阅读一篇文章后记住的东西甚少;同事和家人证实其认知功能下降;临床检查有记忆力下降证据;可伴有否认和焦虑;
4.中度认知功能减退:
明显记忆损伤,忘记当前和近期发生的事知道减少,对个人经历的记忆缺陷,注意力集中困难,旅行和管理钱财能力减退。
但常保留:
时间和人物定向力,认识熟人面孔,能到熟悉的地方旅行。
不能完成复杂工作。
5.轻度严重认知能力下降:
不能回忆起当前生活的主要事件(如住址、电话、受教育等),时间和空间定向力障碍,常保留一些与自己相关的重要事件。
生活需要人照顾,偶尔穿衣不正确,进食和上厕所基本独立。
6.严重的认知能力下降:
尿便失禁,睡眠周期紊乱,人格改变,忘记家属和配偶的名字。
7.非常严重认知能力下降:
语言和运动功能丧失,不能说话和走路。
精神行为评定量表(Neuropsychiatricinventory,NPI)
项目
有无
严重度
发生频率
苦恼程度
妄想
病人是否一直都有不真实的想法?
比如说,一直坚持认为有人要害他/她,或偷他/她的东西,或老伴不忠,或家里有陌生人等。
□□
123
1234
012345
幻觉
病人是否有幻觉,比如虚幻的声音或影像?
他/她是否看到或听到并不存在的事情?
□□
123
1234
012345
激惹/攻击行为
病人是否有一段时间不愿意和家人配合或不愿别人帮助他/她?
他/她是否很难处理?
□□
123
1234
012345
抑郁/心境不悦
病人是否显得悲伤或忧郁?
他/她是否曾说过他/她的心情悲伤或忧郁?
□□
123
1234
012345
焦虑
病人是否害怕和你分开?
病人是否会有其他神经质的症状,比如:
喘不过气、叹气、难以放松或过分紧张?
□□
123
1234
012345
过度兴奋/情绪高昂
病人是否感觉过分的好或者超乎寻常的高兴?
□□
123
1234
012345
淡漠/态度冷淡
病人是否对他/她常做的事情和别人的计划、事情不感兴趣?
□□
123
1234
012345
脱抑制/行为失控
病人是否显得做事欠考虑?
例如,对陌生人夸夸其谈,或者出口伤人?
□□
123
1234
012345
易怒/情绪不稳
病人是否不耐烦和胡思乱想?
是否无法忍受延误或等待已经计划好的活动?
□□
123
1234
012345
异常举动
病人是否有不断的重复行为,如在房子里走来走去、不停地扣扣子、把绳子绕来绕去或者重复地做其他事情?
□□
123
1234
012345
夜间行为
病人是否半夜会吵醒你?
是否起来太早?
或者在白天睡的太多?
□□
123
1234
012345
食欲/饮食变化
患者的体重有没有增加或减轻?
他/她喜欢的食物种类有没有变化?
□□
123
1234
012345
频率:
1偶尔(每周小于1次)2经常(每周约1次)
3频繁(每周数次,但不是每天都有)4非常频繁(每天1次或数次)
严重度:
1轻度:
对病人几乎没有造成困扰,2中度:
对病人造成较多困扰,但照顾者能改变病人行为,3非常严重:
病人的障碍大,行为难以改变
老年人抑郁量表(theGeriatricDepressionScale,GDS)
指导语:
选择最切合您最近一周的感受的答案
1.您对生活基本上满意吗?
是
否
2.您是否放弃了许多活动和兴趣爱好?
是
否
3.您是否感到生活空虚?
是
否
4.您是否常常感到厌烦?
是
否
5.您是否大部分时间精力充沛?
是
否
6.您是否害怕将有对已不利的事情发生?
是
否
7.您是否大部分时间感到幸福?
是
否
8.您是否常感到孤立无援?
是
否
9.您是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜事?
是
否
10.您是否觉得记忆力比以前差?
是
否
11.您觉得现在活着很惬意吗?
是
否
12.您是否觉得现在这样活着毫无意义?
是
否
13.您觉得生活充满活力吗?
是
否
14.您是否觉得您的处境已毫无希望?
是
否
15.您是否觉得大多数人比您强得多?
是
否
总分
备注:
1.正常(1~5分);2.轻度抑郁(6~10分);3.重度抑郁(11~15分)。
- 配套讲稿:
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