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结核病防治知识培训教材
结核病防治知识培训教材
结核病防治
培训手册
主编王虹
副主编汪华许卫国
江苏省疾病预防控制中心
二00四年四月
结核病防治培训手册
主编王虹
副主编汪华许卫国
主审赵勇进袁建平
编写人员(以姓氏笔划为序)
王虹(江苏省人民医院)
许卫国(江苏省疾病预防控制中心)
吕华坤(东南大学公共卫生学院研究生)
汪华(江苏省疾病预防控制中心)
范本达(江苏省疾病预防控制中心)
陆伟(江苏省疾病预防控制中心)
俞婉珍(江苏省人民医院)
夏震华(江苏省卫生厅)
前言
结核病是严重危害人类健康的慢性传染病。
自上世纪八十年代后期以来,受流动人口增加,艾滋病流行和耐药性结核病的增多等因素的影响,结核病在全球重新蔓延,已成为全球重大公共卫生问题和社会问题。
1993年世界卫生组织(WHO)宣布“全球结核病处于紧急状态”,1998年WHO又再次指出:
“遏制结核病的行动刻不容缓”。
为尽快遏制全球的结核病疫情,2000年3月世界银行和世界卫生组织在荷兰阿姆斯特丹召开全球22个结核病高负担国家“结核病控制与可持续发展部长级会议”,发表了“阿姆斯特丹遏制结核病宣言”,结核病防治工作引起了国际社会的关注和重视。
2001年10月,世界银行和世界卫生组织在美国华盛顿召开第一次遏制结核病合作伙伴部长级论坛会议,会议确定了到2005年全球结核病人发现率至少达到70%,发现的病人治愈率至少达到85%的控制目标。
多年来,党中央、国务院高度重视结核病防治工作。
自上世纪九十年代以来,国家将结核病列入重大疾病控制规划;1996年卫生部将结核病列为乙类传染病进行管理,2000年国务院召开了全国结核病防治工作电视电话会议,2001年又下发了《全国结核病防治工作规划(2001-2010年)》;中央和各级财政设立了结核病控制专项经费;加强了结核病防治机构的能力建设;与世界卫生组织、世界银行、全球抗艾滋病结核病疟疾基金等国际组织和英国、日本、加拿大、比利时等友好国家协作开展结核病控制项目,促进了我国结核病控制规划的实施。
为有效控制结核病的流行,江苏省省委、省政府根据国务院结核病防治工作电视电话会议精神,加强了结核病防治工作的领导。
2001年,省政府决定,把结核病、艾滋病、血吸虫病等作为我省重点预防和控制的重大疾病,建立重大疾病防治协调制度,增加重大疾病防治经费;2002年,省政府印发《江苏省结核病防治规划(2002-2005年)》;为更好地贯彻实施国家和江苏省结核病防治规划,全面落实现代结核病控制策略(DOTS策略),2003年4月由省卫生厅、省财政厅联合印发了《江苏省结核病防治规划(2002-2005年)实施意见》,明确了各地传染性肺结核患者的发现和治疗任务指标。
此外省卫生厅为进一步落实结核病归口管理和规范化诊治,于2003年向社会公示了全省96个结核病诊疗定点单位。
目前全省各地已按照国家和省结核病防治规划要求,全面实施现代结核病控制策略,加强传染性肺结核病人的发现和治疗工作,加大结核病健康促进和培训工作力度,在加拿大国际发展部、世界卫生组织驻华代表处支持下,在苏北地区和黄桥、茅山革命老区23个县(市、区)实施了CIDA/WHO结核病控制项目,在全省范围内实行传染性肺结核病人免费治疗政策,努力实现国家和省结核病防治规划目标。
但由于我省人口众多,交通便利,人口流动较大,结核病疫情仍很严重,结核病防治任务十分严峻,特别是我省结核病防治机构和专业防治队伍基础薄弱,工作能力不强,要完成全省结核病防治规划任务,必须动员各级各类医疗卫生机构和人力资源,充分发挥各级综合性医院和初级卫生保健组织在结核病控制工作中的作用。
为此,我们编写了这本手册,目的是帮助各级综合性医院临床医师和基层防保组织有关医务人员掌握现代结核病的诊治技能,为各地在职卫生技术人员传染性疾病防治知识全员培训、住院医师规范化培训、继续医学教育、岗位培训和乡村医生在岗培训提供培训教材。
本手册的编写主要侧重实用性、规范性和通俗性,对有关理论研究的内容,未作详细叙述。
由于编者水平有限,时间仓促,可能有许多疏漏错误之处,请予批评指正。
编者
二00四年四月于南京
第一章结核病流行和控制策略……………………………………1
一、结核病流行情况……………………………………………2
二、结核病的感染与发病………………………………………3
三、结核病控制策略……………………………………………4
第二章结核病细菌学和实验室检查…………………………………6
一、结核病细菌学简介…………………………………………2
二、实验室检查…………………………………………………3
第三章肺结核病人发现和诊断……………………………………3
一、目的…………………………………………………………2
二、发现对象……………………………………………………3
三、发现方式……………………………………………………3
四、诊断…………………………………………………………3
五、结核病人分类………………………………………………3
第四章肺结核病的治疗………………………………………………3
一、肺结核病化学治疗的原则……………………………………2
二、化疗药物的品种、剂量、毒副反应…………………………3
三、肺结核的化疗对象…………………………………………3
四、化疗方案……………………………………………………3
五、耐药结核病的化疗……………………………………………3
六、特殊情况下的化疗……………………………………………3
第五章肺结核患者的治疗管理………………………………………3
一、治疗管理的原则………………………………………………2
二、管理的内容……………………………………………………3
三、管理方式………………………………………………………3
四、治疗转归…………………………………………………3
第六章结核病的预防…………………………………………………3
一、免疫预防…………………………………………………3
二、药物预防…………………………………………………3
三、一般预防…………………………………………………3
附录1全国结核病防治规划(2001-2010年)…………………………3
附录2江苏省结核病防治规划(2002-2005)………………………3
附录3江苏省结核病防治规划实施技术方案………………………3
参考文献…………………………………………………………3
第一章
结核病流行和控制策略
一、结核病流行情况
结核病是严重危害人类健康的慢性传染病。
近10余年来,由于艾滋病的流行、移民和流动人口的增加、多种耐药结核菌的增多,以及不少国家的和地区的对结核病控制的忽视等因素,全球结核病形势急剧恶化,无论发达国家或发展中国家,结核病病人数都在增加。
1993年,世界卫生组织(WHO)宣布“全球结核病处于紧急状态”,把结核病列为重点控制的传染病之一,1998年,WHO再次指出“遏制结核病行动刻不容缓”。
目前,全球已有20亿人感染结核杆菌,活动性肺结核病人达2000万,每年新发病人达800-1000万,新发成年结核病人中艾滋病感染者占12%,新发病例中多耐药病人占3.2%。
每年有300万人死于结核病。
WHO估算,到2005年全球结核病新发病例将达到1020万人。
我国是结核病高负担国家之一,结核病病人数居世界第二位,仅次于印度。
据2000年全国结核病流行病学抽样调查显示,我国结核病疫情有如下特点:
(一)高患病率
全国活动性肺结核患病率为367/10万,涂片阳性肺结核患病率为122/10万,菌阳患病率160/10万,估算全国有450万活动性肺结核病人,其中涂阳肺结核病人150万,菌阳肺结核病人200万。
此外,据世界卫生组织估计,我国每年新发生活动性肺结核病人145万,其中涂阳肺结核病人65万。
(二)高耐药率
肺结核病人结核菌初始耐药率为16.8%,继发耐药率为46.5%,在全国200万菌阳肺结核病人中,有耐药病人55.5万,即全国有四分之一以上菌阳病人为耐药病人。
(三)高死亡率
全国结核病死亡专率为9.8/10万,每年死于结核病者达13万人,为各种其他传染病和其他寄生虫病死亡总和的两倍。
(四)高感染率
200年全年龄组结核感染率为44.5%,表明我国有5.5亿人已受结核菌感染。
(五)低递减率
1990至2000年活动性肺结核患病率年递减率仅为5.4%,涂阳患病率年递减率仅为3.2%,基本处于自然下降状态。
(六)农村疫情高于城市
农村活动性肺结核患病率和涂阳肺结核患病率分别为393/10万和130/10万,比城市的211/10万和78/10万分别高近10倍和0.7倍。
提示全国结核病控制工作的重点应在农村。
二、结核病的感染与发病
(一)传染源
已知结核病是一种慢性传染病,其80%以上发生在肺部,且肺脏又是直接与外部相通的器官,其病灶内的结核菌容易排出体外,所以肺结核病人是结核病的主要传染源。
但不同肺结核病人的传染性是不同的,其传染性大小取决于是否排菌和排菌量的多少。
研究表明:
痰涂片阳性的肺结核病人0-14岁儿童接触者的结核感染率最高,而涂片阴性培养却阳性的肺结核病人、涂片和培养均阴性的肺结核病人儿童接触者的结核感染率和无结核接触史儿童感染率相差不大。
据报道,一个末经治疗的痰涂片阳性肺结核病人一年能传染10-15个健康人。
因此,目前WHO把痰涂片阳性的肺结核病人作为结核病的主要传染源。
(二)传染途径
结核菌主要通过飞沫经呼吸道传染的。
排菌病人在咳嗽、打喷嚏或大声谈话时,把肺内和支气管内含有结核菌的痰沫喷出来,悬浮在空气中,这种痰沫经水分迅速蒸发,形成微滴核,可长时间悬浮于空气中,人们吸入这种含结核菌的微滴核可引起感染。
(三)易感人群
人们普遍对结核菌易感。
但更易受到结核菌感染的人群是:
●儿童
●结核菌素试验呈阴性反应者
●较少有机会与结核病传染源接触的人群,如边远地区农村人群,结核病疫情较低的国家和地区的人群。
初次感染结核菌后并不会很快发生结核病,只有极少数人会直接发展成为临床结核病,称原发性结核病。
大多数人感染后,结核菌可长期存活在人体内,当人体免疫力下降,或其它一些末知原因影响下,结核菌可以又重新开始繁殖,并引起发病(内源性复燃),也可因再次感染结核菌而发病(外源性再感染),这些已往感染过结核菌的人发生的结核病称之为继发性结核病。
感染结核菌后是否发病,取决于:
●感染细菌的数量
●感染细菌的毒力
●人体对结核菌的免疫力
据研究,感染结核菌后发生临床结核病的机会是10%。
三、结核病控制策略
控制结核病的最有效办法是从根源上控制它。
结核病得以传播的根源是传染源,特别是痰涂片阳性的肺结核病人。
结核菌传播正是由于传染性肺结核病人末得到治愈所致,一旦这些病人得到痊愈,也就停止了传染。
因此现代结核病人控制策略的指导思想是发现并治愈传染源。
然而,治疗一个结核病人必须长期服用抗结核药物,(至少6个月)。
但是,病人经常由于治疗后症状消失或其它种种原因不再继续用药了,当抗结核治疗中断或不规则治疗时,结核菌可以继续生存下去,不断繁殖,甚至形成一种更为危险的耐药性结核菌株。
这时再使用同样的抗结核药物也许就没有效果了,也就是说,产生了耐药性。
因此,为保证规范治疗,最好的办法是看着病人服药。
为探索督导治疗的实施,WHO和国际防痨联盟等5个非政府组织共同开展了直接督导治疗的研究。
本研究最大的突破是在发展中国家大范围使用包括利福平在内的新组合短化方案,可使治疗时间缩短一半;另一项改进是建立了有效的登记和报告系统。
试验结果出乎意料,病人的治愈率从43%提高到80%,而且治疗花费也很低。
从而证实了在发展中国家,可以在门诊条件下,实施短程督导化疗,使结核病也可以像发达国家那样成功进行控制,而且更有效更经济。
世界卫生组织根据这些成功的经验,提出了控制结核病人的新策略,就是至少在治疗的强化期,至少对所有确诊的涂阳结核病人给予短程督导化疗(又称直接面视下的短程化疗),其含义是采用标准的短程化疗方案,(一般为四种抗结核药物联合应用),且病人的每一次用药都在医务人员的直接面视下进行,如病人一旦遗忘用药,医务人员应采取及时补救措施。
由于结核病的特殊性,要保证结核病人得到正规的治疗,不是一个单纯的医疗技术问题,而是关系多个方面的国家结核病控制的方针问题。
近年来世界卫生组织提出了一个完善的现代结核病的控制策略(DirectlyObservedTreatmentShort-course,简称DOTS策略)。
我国结核病控制策略也是同样也是采用世界卫生组织推荐的DOTS策略,并在《全国结核病防治规划(2001-2010年)》中要求,到2005年,DOTS覆盖率以县(区)为单位达到90%,到2010年达到95%以上。
世界卫生组织提出的DOTS策略是由五个要素所组成,称为DOTS策略五要素:
●政府的承诺首先应该明确控制结核病是各级政府的责任,政府的人力与经费投入应满足现代结核病控制工作的需要。
●利用痰涂片显微镜检查以发现更多的传染性肺结核病人。
●对所有发现的传染性肺结核病人,每次服药都要在医务人员的直接面视下服用,并进行记录,以保证病人的正规治愈。
●建立持续不间断的免费抗结核药物供应系统。
国家对抗结核药物的生产、供应实行有效管理,以保证药品质量并满足病人治疗的需要。
●建立结核病的登记、报告和评价的监控系统,及时地掌握全国的结核病信息,以不断指导和改进工作。
第二章
结核病细菌学和实验室检查
1892年3月24日,德国科学家罗伯特、科赫(Robert.Koch)在柏林生理学会上作了关于“结核病的病因学”报告,首先发现结核病的病原菌是结核杆菌,奠定了结核病防治和研究的基础。
一、结核病细菌学简介
(一)分枝杆菌的分类和致病性
结核菌属于裂殖菌纲、放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属,这属细菌的特征之一是在抗酸染色法染色后菌体能被染成红色,而不被酒精或酸脱色,故称为抗酸菌。
根据国际分枝杆菌分类工作组研究确定,将抗酸菌分为三大类(Runyon分类法):
●缓慢生长菌群
1.结核菌群:
包括人型结核杆菌,牛型结核杆菌,非洲分枝杆菌,田鼠分枝杆菌。
2.I群光产色菌。
如:
堪萨斯、海分枝杆菌等。
3.Ⅱ群暗产色菌。
如:
瘰疠、戈氏分枝杆菌。
4.Ⅲ群不产色菌。
如鸟型、胞内、溃疡分枝杆菌等。
●迅速生长菌
即Ⅳ群菌,包括偶发、龟、耻垢分枝杆菌等。
●需要特殊营养菌:
包括麻风分枝杆菌、鼠麻风分枝杆菌、副结核分枝杆菌。
引起人类结核病的病原菌最主要的是人型结核杆菌。
牛型结核杆菌曾在欧洲、美洲的牛群中造成大量的感染,并通过牛乳感染给人,现通过控制牛结核病,加上牛乳巴斯消毒法,已基本防止了人的牛型结核病。
非洲分枝杆菌在西非洲引起一部分人发生结核病。
Runyon分类法中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ群分枝杆菌又称为非结核分枝杆菌(曾称为非典型分枝杆菌),包括一大批分枝杆菌,其中大部分对人是非致病性的,可存在于水、空气、土壤、灰尘等自然环境中,它可以感染家禽、家畜和野生动物,但在一定条件下,如受艾滋病毒感染、患有慢性肺部疾患和恶性肿瘤,部分非结核分枝杆菌可以感染人,引起发病,称为非结核分枝杆菌病。
由于非结核分枝杆菌对常用的抗结核药物大多都耐药,治疗比较困难。
近年来,随着艾滋病的流行和慢性排菌病人的增多,在临床诊断的结核病人中,非结核分枝杆菌病已占有一定比例。
(二)结核菌的一般特征
结核菌为细长杆菌,形状稍弯曲,两端钝圆,长1-5微米,宽0.2-0.6微米,有时含颗粒,其直径与杆菌宽度相当,使菌体外形呈念珠状。
结核菌无荚膜、无鞭毛、无芽胞、单个排列,偶尔成串或聚集成菌团。
在生长发育时可呈分枝状,排列成V、Y、X等形态。
受生长期和抗结核药物影响,染色标本上可见细长、丝状、棒状、短链状、球状和颗粒状等多形态。
结核菌革兰氏染色呈阳性,有耐酸性特点。
结核菌脂质具有疏水性,故对消毒剂、湿热、干热、低温等耐受性比其它细菌强。
在痰液中的结核菌不易杀死,需5%石碳酸或5-10%来苏儿与痰量混合,12-24小时可杀死痰中结核菌。
二、实验室检查
(一)结核病细菌学检查的重要性
结核病人的细菌学检查,是发现传染源的最主要途径和手段,是确定结核病诊断和化疗方案的重要依据,也是考核疗效、评价防治效果的可靠标准。
因此,结核病细菌学检查是国家结核病控制规划(NTP)的重要组成部分,在结核病防治工作中起着不可缺少的重要作用。
根据细菌学检查,可以判定:
●是否是结核病?
●是否是排菌的传染性肺结核?
●制定何种化疗方案?
●治疗的效果如何?
●病人是否对抗结核药物耐受?
(二)实验室检查方法
结核病细菌学检查可有痰抗酸菌涂片检查、细菌培养、动物接种和分子生物学检查等办法,但最简便、迅速、准确适于基层开展的检查方法是痰涂片检查,为此世界卫生组织把利用显微镜进行痰涂片检查作为DOTS策略的五项基本要素之一。
以下重点介绍痰抗酸菌涂片检查。
1.痰检对象和要求:
●疑似肺结核病或有结核病症状的初诊病人:
应送3份痰标本(夜间痰、清晨痰和即时痰)。
如无夜间痰,在留清晨痰后2-3小时再留取一份痰标本;或在送痰时,留取两份即时痰。
●已确诊、登记、正在治疗的肺结核病人:
1)初治涂阳病人(含重症涂阴病人)在疗程满2、5、6个月时,复治涂阳病人在疗程满2、5、8个月时,各查痰一次。
2)初、复治涂阳病人在疗程满2个月时,痰菌仍为阳性者,应在治疗满3个月时增加查痰一次。
3)确诊、登记的涂阴肺结核病人,即使病人因故未接受治疗,也应在登记后满2和6个月时进行痰菌检查。
2.痰标本采集:
●即时痰为病人就诊时咳出的痰液。
●清晨痰为清晨深咳出的痰液。
●夜间痰为就诊前一天晚睡前咳出的痰液。
痰标本应以脓样、干酪样或脓性粘液样性质的痰液为合格标本,痰量应为3-5毫升。
3.涂片:
取经95%乙醇擦拭脱脂过的干燥、清洁、无油污、无划痕的新玻璃片,于玻片背面的左端1/3处以蓝色或黑色记号笔(玻璃铅笔)编号。
用接种环或折断的竹签茬端,挑取痰标本的脓样、干酪样部分约0.05-0.1ML,于玻片正面的右侧三分之二处均匀涂抹成2×2.5厘米卵圆形痰膜。
自然干燥后待检。
一张玻片只可涂抹一份标本。
玻片只应使用一次,不得清洗后再次使用。
3.萋尔-尼尔逊氏染色法
●试剂:
1)碱性复红乙醇染色储存液:
碱性复红液:
8克碱性复红溶于95%乙醇100毫升中。
5%石碳酸水溶液:
5克石碳酸溶于100毫升蒸馏水中。
2)碱性复红乙醇染色液:
10毫升碱性复红储存液与90毫升5%石碳酸水溶液混合。
3)5%盐酸乙醇脱色液:
5毫升浓盐酸与95毫升95%乙醇混合。
4)0.3%亚甲兰复染储存液:
0.3亚甲兰溶于50毫升95%乙醇中,完全溶解后加蒸馏水至终体
积100毫升。
5)亚甲兰复染液:
以蒸馏水10倍稀释0.3%亚甲兰复染储存液即得亚甲兰复染液。
●染色步骤:
1)火焰固定涂片。
2)滴加碱性复红乙醇染色液,盖满痰膜。
小心火焰加热至出现蒸汽后,脱离火焰,保持染色三分钟。
染色期间应始终保持痰膜被染色液覆盖,必要时可续加染色液。
切勿使染色液沸腾。
3)流水自玻片背面上端轻洗,洗清染色液。
4)自痰膜上端外缘滴加脱色液,流过痰膜。
需脱至痰膜无可视红色为止。
脱色应单片进行。
5)流水自玻片背面上端轻洗,去脱色液。
6)滴加亚甲兰复染液,染色30秒钟。
7)流水自玻片背面上端轻洗,去复染液。
8)待干后镜检。
●镜检与报告:
光学显微镜镜检(目镜10Ⅹ,油镜100Ⅹ)染色痰片。
在淡蓝色背景下,抗酸杆菌呈红色,其它细菌和细胞呈蓝色。
按照下列标准报告所得结果:
1)抗酸杆菌阴性:
连续观察300个不同视野,未发现抗酸杆菌。
2)抗酸杆菌可疑(±):
1-2条抗酸杆菌/300个视野。
3)抗酸杆菌阳性(1+):
3-9条抗酸杆菌/100个视野。
4)抗酸杆菌阳性(2+):
1-9条抗酸杆菌/10个视野。
5)抗酸杆菌阳性(3+):
1-9条抗酸杆菌/每个视野。
6)抗酸杆菌阳性(4+):
≥10条抗酸杆菌/每个视野。
镜检结果,应及时记录在“结核病细菌学实验室登记本”和化验报告单上。
痰涂片化验单应包括痰标本的性状。
阴性结果应填记“阴性”不得以“(-)”表达。
300个视野内仅见1-2条抗酸杆菌者,应在报告单上注明条数,医生可结合胸片进行判断。
必要时再取标本复查证实,仍见1-2条抗酸杆菌/300个视野,该病例可确诊为涂阳病人。
标本应在送检48小时内报告结果。
第三章
肺结核病人发现和诊断
发现和治愈涂阳肺结核病人是控制结核病疫情的最有效的措施。
我国结核病人发现率较低,据WHO估算还不到40%。
在保证治愈率的情况下,多发现、早发现肺结核病人,才能较有效控制结核病的流行。
为此:
●WHO提出到2005年全球结核病控制的目标是:
发现70%估算的涂阳肺结核病人并达到85%的治愈率。
●《全国结核病防治规划(2001-2010年)》的目标是:
到2005年累计发现并治疗传染性肺结核病人200万人,到2010年达到400万人。
●《江苏省结核病防治规划(2002-2005年)》的目标是:
到2005年累计发现并治疗传染性肺结核病人9万人。
一、目的和意义
病人发现的目的就是把人群中末发现的肺结核病人发现出来,及时治疗,阻断结核菌的传播。
因此,病人发现不能作为单一控制措施,只是手段,治愈才是最终目的。
发现和治愈必须有机结合才能有效控制结核疫情。
当一个地区DOST覆盖率、治疗率、完成治疗率、治愈率达到很高水平时,要想获的更好的控制效果,只有提高发现率。
WHO曾提出,只有当病人发现率超过估算病人的50%时,疫情才会下降。
为此,WHO早在1994年就提出到2000年达到发现70%估算的涂阳肺结核病人并达到85%的治愈率的目标,这样估计可以使结核病死亡减少40%,患病减少50%。
但通过四次全国结核病流调显示,我国病人发现率一直没有提高,真因如此,我国结核病疫情下降很慢,仍处于自然下降状态。
根据我国学者应用数学模型方法预测今后结核病疫情,在治疗率、治愈率、病死率、涂阳病人传染率相对不变的情况下,到2005年,不同发现率下的结核病疫情不同,发现率越高,疫情越低。
见下表。
2005年我国肺结核患者人数在不同发现率下的预测值(万)
涂阳肺结核发现率
活动性肺结核病人数
涂阳肺结核病人数
以1990年以来的26.1%
466
155
以发现率30%
405
135
以发现率35%
338
112
以发现率40%
282
94
二、发现对象
●痰涂片阳性肺结核病人(主要发现对象)。
●痰涂片阴性的活动性肺结核病人。
三、发现方式
(一)因症就诊检查
指病人出现肺结核病可疑症状后,主动到结核病防治专业机构或各级综合性医疗机构就诊检查后发现结核病的方法。
这是一种被动发现病人方式,因结合日常医疗工作进行,不需花费很大的人力、物力、财力,是目前主要的病人发现方法。
但由于我国结核病人就医率低,据2000年我国结核病流行病学调查显示有40%的病人因各种原因而未能就诊,同时受病人报告、转诊、登记过程中的疏漏和结核病健康教育工作的覆盖面不够的影响,被动发现方式还不能充分发现病人。
因此,在实施
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