健康自测问卷版.docx

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健康自测问卷版

健康体检自测问卷（试行）

一、基本信息

姓名：

性别：

□男□女出生日期：

年月日

身份证号：

民族：

□汉族□少数民族出生地：

省市县

婚姻状况：

□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他

文化程度：

□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上

职业：

□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生

□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退（离）休人员□其他

医保类别：

□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无

联系电话：

二、健康史—家族史

1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？

A.是B.否

1-1请选择疾病的名称：

（可多选）

A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症

H.慢性肾脏疾病I.慢性阻塞性肺病J.骨质疏松K.痛风L.恶性肿瘤M.风湿免疫性疾病N精神疾病O.其他

1-2请确定所患的恶性肿瘤名称:

A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌

J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌

R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他

1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？

A.是B.否

三、健康史-现病史

2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？

A.是B.否

2-1请您确认具体疾病或异常的名称：

（可多选，如有，请标明诊断时间）

A.高血压B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病

H.慢性胃炎或胃溃疡I.幽门螺杆菌感染J.胃息肉K.肠道息肉L.慢性阻塞性肺病

M.哮喘N.慢性胰腺炎O.骨质疏松P.慢性肝炎或肝硬化Q.慢性胆囊炎、胆石症

R.结核病S.类风湿性关节炎T.前列腺炎或肥大U.慢性乳腺疾病

V.人乳头瘤病毒（HPV）感染W.血脂异常X.尿酸升高Y.恶性肿瘤Z.其他

2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称:

A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌

J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌

R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他

2-3请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄岁。

四、健康史-过敏史

3.您是否出现过过敏？

A.是B.否

3-1请选择过敏源？

（可多选）

A.青霉素B.磺胺类C.链霉素D.头孢类E.鸡蛋F.牛奶G.海鲜H.花粉或尘螨

I.粉尘J.洗洁剂K.化妆品L.其他

五、健康史-用药史

4.您是否长期服用药物？

（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上）A.是B.否

4-1.您长期服用哪些药物？

（可多选）

A.降压药B.降糖药C.调脂药（降脂药）D.降尿酸药E.抗心律失常药F.缓解哮喘药物

G.解热镇痛药（如布洛芬等）H.强的松类药物I.雌激素类药物J.利尿剂K.镇静剂或安眠药

L.中草药M.避孕药N.抗抑郁药物O.其它

六、健康史-手术史

5.您是否因病进行过手术治疗？

A.是B.否

5-1.请您选择手术的部位？

（可多选）

A.头颅（含脑）B.眼C.耳鼻咽喉D.颌面部及口腔E.颈部或甲状腺F.胸部（含肺部）

G.心脏（含心脏介入H.外周血管I.胃肠J.肝胆K.肾脏L.脊柱

M.四肢及关节N.膀胱O.妇科P.乳腺Q.前列腺R.其它

七、健康史-月经生育史

6.您第一次来月经的年龄：

岁

7.您是否绝经？

A.是B.否

7-1.绝经年龄：

岁

8.您的结婚年龄：

岁

9.您是否生育过？

A.是B.否

9-1.初产年龄：

岁,生产次,流产总次数次

9-2.您的孩子是母乳喂养吗？

A.是B.否

9-3.哺乳时间月

9-4.您是否曾患有妊娠糖尿病？

A.是B.否

9-5.您是否曾患有妊娠高血压？

A.是B.否

八、躯体症状（最近3个月）

10.您感觉身体总体健康状况如何?

A.好B.一般C.差

11.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？

A.没有B.偶尔C.经常

12.您视力有下降吗？

A.没有B.轻微C.明显

13.您听力有下降吗？

A.没有B.轻微C.明显

14.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？

A.没有B.偶尔C.经常

15.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？

A.没有B.偶尔C.经常

16.您有明显的咳嗽、咳痰吗？

A.没有B.偶尔C.经常

17.您有过咳痰带血或咯血吗？

A.没有B.偶尔C.经常

18.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？

A.没有B.偶尔C.经常

19.您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗？

A.没有B.偶尔C.经常

20.您感到低热（体温偏高）吗？

A.没有B.偶尔C.经常

21.您感到头晕或头昏吗？

A.没有B.偶尔C.经常

22.您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？

A.没有B.偶尔C.经常

23.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？

A.没有B.偶尔C.经常

24.您有过不明原因跌倒或晕倒吗？

A.没有B.偶尔C.经常

25.您感到明显的手足发麻或刺痛吗？

A.没有B.偶尔C.经常

26.您双下肢水肿吗？

A.没有B.偶尔C.经常

27.您排尿困难吗？

A.没有B.偶尔C.经常

28.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？

A.没有B.偶尔C.经常

29.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（入厕时间、次数、形状等）吗？

A.没有B.偶尔C.经常

30.您出现过柏油样便或便中带血吗？

A.没有B.偶尔C.经常

31.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？

（体重减轻超过原体重的10%）A.是B.否

32.您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗（与月经周期无关）？

A.是B.否

33.您有不明原因的阴道出血、白带异常吗？

A.是B.否

34.您身体有过明显的疼痛吗？

（外伤除外）A.是B.否

34-1疼痛的部位？

A.头B.颈肩C.咽喉E.腰背F.胸部G.腹部H.四肢I.关节

九、生活习惯-饮食

35.您通常能够按时吃三餐吗？

A.能B.基本能C.不能

36.您常暴饮暴食吗？

A.是B.否

37.您常吃夜宵吗？

A.不吃B.偶尔吃C.经常吃

38.您参加请客吃饭（应酬）情况？

A.不参加或偶尔参加（1-2次/月）B.比较多（1-2次/周）

C.经常参加（3-5次/周）D.非常频繁（＞5次/周）

39.您的饮食口味？

A.清淡B.咸C.甜D.高油脂E.辛辣F.热烫

40.您的饮食偏好？

A.熏制、腌制类B.油炸食品C.甜点D.吃零食（适量坚果除外）

E.吃快餐F.喝粥（≥2次/天）G.其他

41.您的主食结构如何？

A.细粮为主B.粗细搭配C.粗粮为主D.不好说

42.您喝牛奶吗？

A.不喝B.偶尔喝（1-2次/周）C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（＞5次/周）

43.您吃鸡蛋吗？

A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（3-5次/周）D.每天都吃（＞5次/周）

44.您吃豆类及豆制品吗A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（≥3次/周）

45.您吃水果吗？

A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（3-5次/周）D.每天都吃（＞5次/周）

46.您平均每天吃多少蔬菜？

A.＜100gB.100～200gC.200～500gD.＞500g

47.您平均每天吃多少肉（猪、牛、羊、禽）？

A.＜50gB.50～100gC.101～250gD.＞250g

48.您吃肥肉吗？

A.不吃B.偶尔吃一点C.经常吃

49.您吃动物内脏吗？

A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（≥3次/周）

50.您吃鱼肉或海鲜吗？

A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（≥3次/周）

51.您喝咖啡吗？

A.不喝B.偶尔喝（1-2次/周）C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（＞5次/周）

52.您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗？

A.不喝B.偶尔喝（1-2次/周）C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（＞5次/周）

十、生活习惯-吸烟

53.您吸烟吗？

（持续吸烟1年以上）

A.不吸B.吸烟C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）D.被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）

53-1.您通常每天吸多少支烟？

（含戒烟前）支

53-2.您持续吸烟的年限？

（含戒烟前）年

53-3.您戒烟多长时间了？

年

十一、生活习惯-饮酒

54.您喝酒吗？

（平均每周饮酒1次以上）A.不喝B.喝C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）

54-1.您一般喝什么酒?

A.白酒B.啤酒C.红酒D.什么都喝

54-2.您每周喝几次酒？

（含戒酒前）A.1～2次B.3～5次C.＞5次

54-3.您每次喝几两？

（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）

A.1～2两B.3～4两C.＞5两

54-4.您持续喝酒的年限？

（含戒酒前）年

54-5.您戒酒多长时间了年

十二、生活习惯-运动锻炼

55.您参加运动锻炼吗？

A.不参加B.偶然参加C.经常参加（平均每周锻炼3次及以上，每次锻炼＞30分钟）

55-1.您常采用的运动锻炼方式：

（可多选）

A.散步B.慢跑C.游泳D.骑自行车E.爬楼梯F.球类G.交谊舞

H.瑜伽I.健身操J.力量锻炼K.登山L.太极拳M.其他

55-2.您每周锻炼几次？

A.1～2次B.3～5次C.＞5次

55-3.您每次锻炼多次时间？

A.＜30分钟B.30～60分钟C.＞60分钟

55-4.您坚持锻炼多少年了？

年

56.您工作中的体力强度？

A.脑力劳动为主B.轻体力劳动C.中度体力劳动D.重体力劳动E.不工作

56-1.您每周工作几天？

A.＜3天B.3～5天C.＞5天

56-2.您每天平均工作多长时间？

小时

57.除工作、学习时间外，您每天坐着（如看电视、上网、打麻将、打牌等）的时间是？

A.＜2小时B.2～4小时C.4～6小时D.＞6小时

十三、环境健康

58.您的工作/生活场所经常会接触到哪些有害物质？

A.无或很少B.噪音、震动C.电磁辐射D.粉尘E.化学污染F.空气污染G.建筑装修污染

H.烹饪油烟I.其他

十四、心理健康-精神压力（最近两周）

59.您感到闷闷不乐，情绪低落吗？

A.没有B.偶尔C.经常

60.您容易情绪激动或生气吗？

A.没有B.偶尔C.经常

61.您感到精神紧张，很难放松吗？

A.没有B.偶尔C.经常

62.您比平常容易紧张和着急吗？

A.没有B.偶尔C.经常

63.您容易发脾气，没有耐性吗？

A.没有B.偶尔C.经常

64.您感到心力枯竭，对人对事缺乏热情吗？

A.没有B.偶尔C.经常

65.您容易焦虑不安、心烦意乱吗？

A.没有B.偶尔C.经常

66.您感觉压抑或沮丧吗？

A.没有B.偶尔C.经常

67.您注意力集中有困难吗？

A.没有B.偶尔C.经常

十五、睡眠健康

68.最近1个月，您的睡眠如何？

A.好B.一般C.差

68-1您睡眠差的主要表现：

A.入睡困难B.早醒C.多梦或噩梦中惊醒D.夜起E.熟睡时间短F.其他

68-2.影响您睡眠差的主要原因：

A.工作压力过大B.负性生活事件C.环境干扰（如噪音、配偶或室友打鼾等）D.身体不适或疾病

E.气候变化F.药物G.倒班或倒时差H.其他

69.您每天平均睡眠时间：

（不等于卧床时间）

A.＜5小时B.5～7小时C.7～9小时D.＞9小时

十六、健康素养

70.您多长时间做一次体检？

A.从来不做B.半年C.1年D.2～3年E.＞3年

71.您是否主动获取医疗保健知识？

A.是B.否

71-1.您获取医疗保健知识的途径？

A.电视B.广播C.图书和报刊杂志D.上网E.卫生机构及医生F.其他

72.您入厕观察二便（大小便）吗？

A.从不B.偶尔C.经常

73.您自测血压、心率吗？

A.从不B.偶尔C.经常

74.您出差或旅游带常用或急救药品吗？

A.从不B.偶尔C.经常

75.您乘坐私家车或出租车时系安全带吗？

A.从来不系B.有时系C.每次都系

76.您经常晒太阳吗？

A.从不B.偶然C.经常

77.您认为以下血压值哪个最理想？

A.140/90mmHgB.120/80mmHgC.150/100mmHgD.不知道

78.您认为成年人腋下体温最理想的范围是？

A.35～36℃B.36～37℃C.37～38℃D.不知道

79.您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是？

A.30～50次/分钟B.51～70次/分钟C.71～90次/分钟D.＞90次/分钟E.不知道

80.您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克？

A.＜6克B.＜8克C.＜10克D.＜12克E.不知道

81.您认为成年人正常体重指数是（体重指数=体重kg/身高m2）？

A.≤

82.您认为成年人正常腰围是？

男性：

A.≤80cmB.≤85cmC.≤90cmD.≤95cmE.不知道

女性：

A.≤70cmB.≤75cmC.≤80cmD.≤85cmE.不知道

83.您认为成人空腹血糖正常值是？

A.＜3.89mmol/Lmmol/Lmmol/LD.≥7.0mmol/LE.不知道

84.您认为成人甘油三脂正常值是？

A.＜0.56mmol/Lmmol/LC.＞1.7mmol/LD.不知道

85.您认为成人总胆固醇理想值是？

A.＜5.2mmol/LB.5.2～6.1mmol/LC.＞6.1mmol/LD.不知道

86.答完该问卷后，您对自己的健康状态感觉如何？

A.很好B.比较好C.一般（还可以）D.不好或较差E.不好说

87.您对该健康自测问卷的总体印象是？

A.很好B.比较好C.一般（还可以）D.不好说E.较差或不好