第十六届挑战杯全国大学生课外科技学术作品竞赛附件1申报书.docx

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第十六届挑战杯全国大学生课外科技学术作品竞赛附件1申报书

附件1

第十六届大学生课外学术科技作品竞赛

申报书

作品名称：

学院全称：

负责人姓名：

联系电话：

指导教师：

类别：

□自然科学类学术论文

□哲学社会科学类社会调查报告和学术论文

□科技发明制作A类（甲类）

□科技发明制作B类（乙类）

A1.申报者情况（个人项目）

说明：

1.必须由申报者本人按要求填写，申报者情况栏必须填写个人作品的第一作者（承担申报作品60%以上的工作者）；

2.本表中学籍管理部门签章视为对申报者情况的确认。

申

报

者

情

况

姓名

性别

出生年月

学校全称

专业

现学历

年级

入学时间

学制

作品名称

参赛论文题目

联系方式

手机

电子邮箱

合作者情况

姓名

所在单位

现学历

年龄

联系方式

指导老师

姓名

所在单位

职务

联系方式

资

格

认

定

学校学籍管理部门意见

是否为2019年7月1日前正式注册的全日制非成人教育的各类高等院校在校专科生、本科生、硕士研究生和博士研究生（均不含在职研究生）

□是□否

若是，其学号为（部门签章）

年月日

院系负责人或导师意见

本作品是否为课外学术科技或社会活动成果

□是□否负责人签名：

年月日

A2申报者情况（集体项目）

说明：

1．必须由申报者本人按要求填写；

2．申报者代表必须是作者中学历最高者，其余作者按学历高低排列；

3．本表中的学籍管理部门签章视为申报者情况的确认。

申报者代表情况

姓名

性别

出生年月

学校

专业

现学历

学制

入学时间

作品名称

联系方式

手机

电子邮箱

其他作者情况

姓名

年龄

现学历

所在单位

联系方式

指导老师

姓名

职务

所在单位

联系方式

资格认定

学校学籍管理部门意见

是否为2019年7月1日前正式注册的全日制非成人教育的各类高等院校在校专科生、本科生、硕士研究生和博士研究生（均不含在职研究生）

□是□否（部门签章）

年月日

院、系负责人

或导师意见

本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果

□是□否

负责人签名：

年月日

B1.申报作品情况（自然科学类学术论文）

说明：

1.必须由申报者本人填写；

2.本部分中的科研管理部门签章视为对申报者所填内容的确认；

3.作品分类请按作品的学术方向或所涉及的主要学科领域填写；

4.硕士研究生、博士研究生作品不在此列。

作品全称

作

品

分

类

（）A.机械与控制（包括工程与技术科学基础学科、测绘科学技术、矿山工程技术、冶金工程技术、机械工程、动力与电气工程、土木建筑工程、水利工程、交通运输工程、航空、航天科学技术等）

B.信息技术（包括信息科学与系统科学、电子、通讯与自动化控制技术、计算机科学等）

C.数理（包括数学、力学、物理学、天文学、地球与空间科学院等）

D.生命科学（包括生物学、农学、林学、畜牧、兽医科学、水产学、基础医学、临床医学、预防医学与卫生学、军事医学与特种医学、药学、中医与中药学等）

E.能源化工（包括化学、材料学、能源科学技术、核科学技术、化学工程、纺织科学技术、食品科学技术、环境科学技术、安全科学技术等）

作品撰写的目的

和基本思路

作品的科学性、

先进性及独特之处

作品的实际应用价值和现实意义

学术论文文摘

作品在何时、何地、何种机构举行的会议上或报刊上发表及所获奖励

鉴定（实验）结果

请提供对于理解、审查、评价所申报作品具有参考价值的现有技术及技术文献的检索目录

申报材料清单（申报论文一篇，相关资料名称及数量）

科研管理

部门签章

（签章）

年月日

B2.申报作品情况

（哲学社会科学类社会调查报告和学术论文）

说明：

1.必须由申报者本人填写；

2.本部分中的管理部门签章视为对申报者所填内容的确认。

作品全称

作品所属

领域

（）A哲学B经济C社会D法律E教育F管理

作品撰写的目的和基本思路

作品的科学性、先进性及独特之处

作品的实际应用价值和现实指导意义

作

品

摘

要

作品在何时、何地、何种机构举行的会议或报刊上发表登载、所获奖励及评定结果

请提供对于理解、审查、评价所申报作品，具有参考价值的现有对比数据及作品中资料来源的检索目录

调查方式

□走访□问卷□现场采访□人员介绍□个别交谈

□亲临实践□会议□图片、照片□书报刊物□统计报表

□影视资料□文件□集体组织□自发□其他

主要调查单位及调查数量

省（市）县（区）乡（镇）村（街）

单位邮编姓名电话

调查单位个人次

管理部门签章

（签章）

年月日

B3．申报作品情况（科技发明制作）

说明：

1．必须由申报者本人填写；

2．本部分中的科研管理部门签章视为对申报者所填内容的确认；

3．本表必须附有研究报告，并提供图表、曲线、试验数据、

原理结构图、外观图（照片）,也可附鉴定证书和应用证书；

4．作品分类请按照作品发明点或创新点所在类别填报。

作品全称

作品分类

（）A.机械与控制（包括工程与技术科学基础学科、测绘科学技术、矿山工程技术、冶金工程技术、机械工程、动力与电气工程、土木建筑工程、水利工程、交通运输工程、航空、航天科学技术等）

B.信息技术（包括信息科学与系统科学、电子、通讯与自动化控制技术、计算机科学等）

C.数理（包括数学、力学、物理学、天文学、地球与空间科学院等）

D.生命科学（包括生物学、农学、林学、畜牧、兽医科学、水产学、基础医学、临床医学、预防医学与卫生学、军事医学与特种医学、药学、中医与中药学等）

E.能源化工（包括化学、材料学、能源科学技术、核科学技术、化学工程、纺织科学技术、食品科学技术、环境科学技术、安全科学技术等）

作品设计、发明的目的和基本思路，创新点，技术关键和主要技术指标

作品的科学性先进性（必须说明与现有技术相比、该作品是否具有突出的实质性技术特点和显著进步。

请提供技术性分析说明和参考文献资料）

作品在何时、何地、何种机构举行的评审、鉴定、评比、展示等活动中获奖及鉴定结果

作品所处

阶段

（）A实验室阶段B中试阶段C生产阶段

（自填）

技术转让方式

作品可展示的

形式

□实物、产品□模型□图纸□磁盘□现场演示

□图片□录像□样品

使用说明及该作品的技术特点和优势，提供该作品的适应范围及推广前景的技术性说明及市场分析和经济效益预测

专利申报情况

□提出专利申报

申报号

申报日期年月日

□已获专利权批准

批准号

批准日期年月日

□未提出专利申请

科研管理部门

签章

年月日

C.当前国内外同类课题研究水平概述

说明：

1.申报者可根据作品类别和情况填写；

2.填写此栏有助于评审。

D.推荐者情况及对作品的说明

说明：

1．由推荐者本人填写；

2．推荐者必须具有高级专业技术职称，并是与申报作品

相同或相关领域的专家学者或专业技术人员（教研组

集体推荐亦可）；

3．推荐者填写此部分，即视为同意推荐；

4．推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。

推荐者

情况

姓名

性别

年龄

职称

所在单位

联系方式

手机

电子邮件

推荐者所在

单位签章

（签章）年月日

请对申报者申报

情况的真实性

作出阐述

请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景作出您的评价

其它说明

推荐者

情况

姓名

性别

年龄

职称

所在单位

联系方式

手机

电子邮件

推荐者所在

单位签章

（签章）年月日

请对申报者申报

情况的真实性

作出阐述

请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景作出您的评价

其它说明

学校组织协调

机构确认并盖章

（团委代章）年月日

校主管领导

或校主管部门

确认盖章

（签章）

年月日

各省（区、市）

评审委员会

初评意见

评委签名：

年月日

各省（区、市）

组织协调委员会

审定意见

团市委市委教育工委

（签章）（签章）

市教委市科协市学联

（签章）（签章）（签章）

年月日

F．参赛作品打印处

（参赛作品另附）

授权书

本人授权“挑战杯”全国大学生课外学术科技作品竞赛主办单位结集出版我的作品“填写作品名称”。

授权人：

年月日

承诺书

本人承诺参赛作品符合“挑战杯”申报作品的要求，接受竞赛组委会抽查。

一旦发现不符合申报要求，取消参赛资格，不得补报作品。

承诺人：

年月日