版医院感染管理质量考核标准.docx

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版医院感染管理质量考核标准

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2019年版医院感染管理质量考核标准（总19页）

门诊科室医院感染管理质量考核标准

科室：

时间：

检查人：

项目

检查标准

标准分

考核方法

得分

组织

管理

1.科室医院感染管理小组

2.医院感染管理制度

3.参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。

4.消毒效果检测报告整洁、齐全

5.定期进行院感管理质量分析，有记录。

10分

查看资料

一项不合要求扣2分

感染病人管理

6．按有关法律、法规和制度要求及时上报、转诊各类传染病、性病及突发公共卫事件。

7．检查传染病人或疑似病人后，对检查室或诊室进行终末消毒。

8．对传染病、性病或特殊感染病人（如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA、炭疽等）检查时严格执行消毒隔离制度。

30分

实地查看，一项不合要求扣10分

检查室、门诊诊室医院感染管理

9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁

10.检查室内空气清新，物品摆放整齐有序。

11.检查室所有物品（桌椅检查床等）表面及地面，每天清洁2次。

12.接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或消毒。

13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁消毒。

14.医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗用品，包括：

注射器、口杯、检查床铺巾、压舌板等。

无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期。

15.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。

16.无菌纱布、棉球、棉签等已经打开在24小时内使用；消毒液现用现配，在24小时内使用。

17.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次。

18.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。

30分

实地查看，查看记录

一项不合要求扣3分

标准防护与手卫生

19.洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期1月）。

配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。

熟练掌握6步洗手法。

20.检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒。

21.医护人员检查病人时执行标准防护

22.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。

23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。

20分

实地查看，

一项不合要求扣4分

医疗

废物

管理

24.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。

25.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。

26.医疗废物回收及时，交接登记完整。

登记本记录规范。

27.各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。

10分

查看记录，一项不合要求扣5分

合计

100

注：

本标准可应用于婚检中心、超声诊断科、心电图检查室、放射科、门诊各诊室

儿童保健科医院感染管理质量考核标准

项目

检查标准

标准分

考核方法

得分

组织

管理

1.科室医院感染管理小组

2.医院感染管理制度

3.参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。

4.消毒效果检测报告整洁、齐全

5.定期进行院感管理质量分析，有记录。

10分

查看资料

一项不合要求扣2分

环境管理

6．布局合理、分区明确。

7．环境整洁，空气清新，玻璃、地面、用具等清洁无尘。

8．动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期清洗，并有记录。

30分

实地查看，一项不合要求扣10分

检查室、门诊诊室医院感染管理

9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁

10.检查室内空气清新，物品摆放整齐有序。

11.检查室所有物品（桌椅检查床等）表面及地面，每天清洁2次。

12.接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或消毒。

13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁消毒。

14.预防接种室和游泳室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚、无菌包干燥、外观清洁、标识清楚，分类放置，无过期。

进入预防接种室必须戴口罩、帽子、穿工作服。

15.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。

16.无菌纱布、棉球、棉签等已经打开在24小时内使用；消毒液现用现配，在24小时内使用。

17.药物现配现用，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌溶液开启24小时内使用，注明开启时间。

酒精、碘伏等消毒液一经打开在有效期内使用，注明开启时间，瓶盖严密。

【碘伏、酒精消毒剂大包装（500ml）有效期1月，小包装（60ml）有效期1周】

18.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。

30分

实地查看，查看记录

一项不合要求扣3分

标准防护与手卫生

19.洗手设施完善，备有手快速消毒剂（含乙醇类有效期1月，其他非挥发性消毒剂类有效期为2月）。

配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。

熟练掌握6步洗手法。

20.检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒。

21.医护人员为儿童进行保健操作时执行标准防护。

22.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。

23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。

20分

实地查看，

一项不合要求扣4分

医疗

废物

管理

24.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。

25.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。

26.医疗废物回收及时，交接登记完整。

登记本记录规范。

27.各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。

10分

查看记录，一项不合要求扣5分

合计

100

静配中心医院感染管理质量考核标准

项目

检查标准

标准分

考核方法

得分

组织

管理

1.有科室医院感染管理小组，医院感染管理制度健全。

2.参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。

3.消毒效果检测报告整洁、齐全。

4.定期进行院感管理质量分析，有记录。

10

查看资料一项不合要求扣2分

洁净室及操作台管理（静配中心

5．进入洁净清洁区、无菌区的工作人员，必须更换衣裤、鞋帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣、鞋。

配置操作完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。

6．墙表面、地面、仪器设备表面等，每日结束后进行湿式擦拭，未经清洁、消毒、净化处理的静配间不得连续使用。

7．洁净室实行日常管理：

洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口应每周清洁，有污染时随时清洁；洁净区域内的回风口格栅应每天清洁，有污染时随时清洁。

8．有消毒灭菌效果、环境卫生学监测并记录和持续改进措施，包括：

空气、物体表面、工作人员手、消毒液等细菌培养、使用中消毒液浓度测定等。

9．进入静配中心无菌区和洁净区域的一次性物品、药品、器材，应当拆除其外包装后进行存放，设备应当进行表面的清洁处理；拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。

30

实地查看，一项不合要求扣5分

无菌技术与消毒隔离

10.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁；室内空气清新，物品摆放整齐有序。

医务人员严格执行无菌操作规程，无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期。

11.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。

12．无菌纱布、棉球、棉签等已经打开在24小时内使用，消毒液现用现配，无菌盘打开在4小时内使用。

13.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次。

14．护士在进行药品配置操作之前，严格执行手卫生、穿戴一次性口罩帽子和一次性手套后，用蘸有75%乙醇的无纺布擦拭工作台面，铺无菌治疗巾。

在操作过程中，常规消毒瓶口。

【碘伏消毒剂大包装（500ml）有效期1月，小包装（60ml）有效期1周】

15.冲配室护士按六步洗手法的标准要求洗手，戴一次性口罩帽子、换拖鞋、更衣，用速干手消毒液消毒手，穿防护服，戴无菌手套，在调配操作前30min入仓开机。

16.操作完毕将用过的一次性物品按照医疗垃圾分类丢入垃圾桶内，用75%酒精擦洗工作台风机顶部，台面两侧，最后清洁台面。

30

实地查看，查看记录

一项不合要求扣3分

标准防护与手卫生

17.洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期1月）。

各区域配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。

熟练掌握6步洗手法。

18.摆药、发药前后要洗手，接触传染性病人后进行手的消毒。

19.医护人员严格执行标准防护原则

20.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。

21.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。

20

实地查看，

一项不合要求扣4分

医疗

废物

管理

22.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。

23.配制化疗药物后废物为药物性废物，少量可混入感染性废物。

24.医疗废物回收及时，交接登记完整。

登记本记录规范。

25.各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。

10

查看记录，一项不合要求扣5分

合计

100

检验科医院感染管理质量考核标准

项目

考核内容

标准分

考核方法

得分

组织

管理

1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录

10

1.一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣分

科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查

2.院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣分/次

3.科室院感小组每2月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩

3.无培训记录扣分/次；无考核1次扣1分

4.建立完善的科室院感管理文档

医院相关部门发布与院感有关的文件

结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度

院感管理质量分析、持续改进措施等

建立工作人员健康档案

4.一项不健全扣1分

5.微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药性进行监测，每月对监测结果总结、分析，及时向院感科和医护人员公布

5.一次未做到扣2分

手卫

生

6.洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）

15

6.一项不合格扣1分

7.操作前后应当严格手卫生，戴手套处理不同标本后应更换手套，有明显污染时及时更换；戴一双手套不允许处理多项标本，以免造成交叉感染

7.现场检查，一次不符合要求扣1分

8.考核六步洗手法

8.现场考核，一人次洗手不正确扣1分

职业

防护

9.医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品

15

9.现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程，一人次考核不合格扣1分；现场查看防护用品的使用时机，一次不符合要求扣1分

10.工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。

可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手

10.现场查看一人次不符合要求扣2分

11.严格执行各项技术操作规程，遵循“标准预防”的原则，发生职业暴露后及时报告、处理

11.现场考核医务人员对“标准预防”的了解，一人次不合格扣1分；发生职业暴露未及时报告，处理各扣1分

消毒

隔离

12.微量采血应一人一针一管一片

20

12.一人次不符合要求扣1分

13.静脉采血必须一人一针一管一带一巾

13.一人次不符合要求扣1分

14.无过期物品：

一次性医疗用品、消毒剂、试剂等

14.发现一件过期物品扣3分

15.使用中的碘伏、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次；无菌物品（棉签、纱布）有开启日期、时间，开启后24小时内使用

15.一项不合格扣2分

环境

管理

16.操作区每日紫外线照射消毒，有记录

25

16.一项不合格扣1分

17.紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，有记录

17.一项不合格扣1分

18.地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进行消毒

18.一项不合格扣1分

19.地面、物体表面消毒采用500mg/L含氯消毒液擦拭

19.一项不合格扣1分

20.地面、物体表面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用500mg/L含氯消毒液消毒

20.一项不合格扣1分

21.经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢等污染用2000mg/L含氯消毒液进行处理

21.一项不合格扣1分

22.含氯消毒液浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果

22.无监测记录扣2分；监测浓度未达到扣1分

医疗

废物

管理

23.感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内

15

23.发现一次分类不清扣2分

24.容器3/4满时及时封口，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置

24.发现一次无封口及标识扣2分；未按规定存放在指定位置扣2分

25.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集

25.未按规定进行处理，扣3分。

26.与暂存处人员做好交接记录并签字；相关资料妥善保存，保存时间不少于3年

26.无交接记录或未及时签字扣1分；查近三年医疗废物处置登记记录本，未按要求保存扣5分

合计

100

临床科室医院感染管理质量考核标准

项目

考核内容

标准分

考核方法

得分

组织

管理

1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录

10

1.一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣分

科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查。

2.院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣分/次

3.科室院感小组每2月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩。

3.无培训记录扣分/次；无考核1次扣1分

4.建立完善的科室院感管理文档

医院相关部门发布与院感有关的文件

结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度。

院感管理质量分析、持续改进措施等。

4.一项不健全扣1分

手卫

生

5.各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格

10

5.一项不合格扣1分

6.严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。

连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。

（洗手、手消毒按六步洗手法）

6.一人次未执行扣2分

一人次不正确扣2分

职业

防护

7.医务人员掌握“标准防护”的主要内容

8

7.现场考核一名医务人员对相关内容的掌握情况，一人次考核不合格扣1分

8.医务人员掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程

8.一人次考核不合格扣1分

9.医务人员掌握隔离技术，能够正确使用各类防护用品

9.现场检查或考核一名医务人员各类防护用品的使用时机，一人次不符合要求扣1分

10.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒

10.现场检查或考核一名医务人员相关技术操作，一次不符合要求扣1分

消毒

隔离

管理

11.无过期物品：

包括无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡等；一次性医疗用品严禁复用

15

11.发现一件过期物品扣3分；发现一次性医疗用品复用一次扣3分。

12.消毒剂的浓度、配制方法正确

12.不符合要求扣1分

13.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换

13.未及时监测，未记录各扣1分

14.浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒液作用30分钟以上

14.一次不符合要求扣1分

15.经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒液作用30分钟以上

15.一次不符合要求扣1分

16.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌

16.一次未做到扣1分

17.连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水

17.一次不符合要求扣1分

18.雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存。

湿化液每日更换无菌水

18.一次不符合要求扣1分

19.体温表用后用500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。

体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒

19.一次不符合要求扣1分

20.压脉带用后用500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒

20.一次不符合要求扣1分

21.紫外线灯管每日消毒有记录；每周用75%酒精擦拭一次有记录；有更换灯管日期记录，累计消毒时间记录

21.一次不符合要求扣1分

22.病室每天至少通风换气2次（条件允许时），每次＞30分钟。

地面、物表清洁干燥

22.未按时通风扣2分

发现一处不洁扣1分

23.病床每日湿式清扫，一床一套。

被服清洁干燥无污染。

禁止在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服

23.一次不符合要求扣1分

24.病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒

24.未按规定进行终末消毒扣1分

无菌原则

管理

25.严格执行无菌原则与操作规程，进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确

15

25.一次不符合要求扣1分

26.治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并记录；地面清洁，湿式清扫

26.一项不符合要求扣1分

27.查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂，查房、换药、注射一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）

27.一次未做到扣1分

28.治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。

治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶

28.一项不符合要求扣1分

29.无菌物品专柜放置

29.一件物品未按要求放置扣1分

30.灭菌包六项标识明确

30.一项不明确扣1分

31.持物筒、钳每4－6小时更换一次（遇污染随时更换）。

使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。

膏缸注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。

存放在无菌储槽中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间≤24小时，提倡使用小包装

31.一项不符合要求扣1分

32.诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离，处置后进行终末消毒，不得在治疗室、换药室处置

32.一次不符合要求扣1分

33.治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期

33.一次不符合要求扣1分

34.药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液须放入无菌治疗盘内

34.一项不符合要求扣1分

35.静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放

35.一人次不执行标准扣1分

抗菌

药物使用

36.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，住院患者抗菌药物使用率≤60%，I类切口手术抗菌药物预防使用率≤30%

8

36.查看病历，一病例不符合要求扣2分；使用率大于标准要求，每增加1个百分点扣分

37.经验性用药不得超过3天

37.不符合要求扣1分

38.抗菌药物治疗前病原学送检率≥30%，依据药敏结果选用抗菌药物。

38.一次不符合要求扣1分

39.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不适用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物

39.查看病历，一次不符合要求扣1分

40.医务人员掌握抗菌药物使用的相关知识

40.现场考核，一人次不掌握扣1分

医疗

废物

管理

41.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用；包装物与容器符合规定

10

41.现场查看，一次不符合要求扣1分

42.传染性废物双层专用黄色垃圾袋封装，并注明“传染性”字样

42.现场查看，一次不符合要求扣1分

43.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范；严禁发生医疗废物流失、泄漏、买卖等事件

43.现场查看，各流程一次不符合要求扣1分；发生医疗废物流失、泄漏、买卖等事件扣10分并承担相应法律责任

44.交接登记内容完善，登记资料齐全，无漏项、代签字等。

44.现场查看，一次不符合要求扣1分

45.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。

45.现场查看，一次不符合要求扣1分

医院

感染

监测

46.建立医院感染病例登记，专人（监控医生）负责

8

46.未建立相关记录扣2分

47.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告

47.查看病历，迟报1例次扣分、漏报1例次扣1分

48.医院感染发病率≤8%

医院感染漏报率≤20%

I类切口手术抗菌药物预防使用率≤30%

48.一项不符合要求扣1分

49.医务人员熟悉医院感染诊断标准及医院感染暴发报告流程、程序

49.现场考核一名医生、护士，回答不出扣2分

多重耐药监测

50.建立多重耐药菌感染病例登记，专人（监控医生）负责

8

50.未建立相关记录扣2分

51.严格执行多重耐药菌医院感染控制制度及措施

51.未按照多重耐药菌感染控制要求采取相应的隔离控制措施，每次扣2分

52.多重耐药菌感染病例应24小时内上报院感科

52.迟报1例次扣1分，漏报1例次扣2分

消毒效果监测

53.各项监测达标

空气监测

物体表面监测

医务人员手监测

使用中消毒剂监测

紫外线灯管照射强度监测

8

53.每项次不合格扣1分

合计

100

儿科新生儿病室医院感染管理质量考核标准

在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容

项目

考核内容

标准分

考核方法

得分

组织管理

1.建立健全符合本科室特点的医院感染管理规章制度、措施

10

1.未建立相关制度、措施扣2分

2.有健全的科室医院感染管理小组并履行职责

2.未成立医院感染管理小组扣2分；小组未履行相应职责扣2分

3.根据科室医院感染管理考核标准定期组织自查，并有相应考核、整改记录

3.现场查看自查、考核、整改资料，无相关记录扣5分；有自查、考核记录但无整改记录扣3分

4.本科室医务人员每年参加医院感染知识培训不少于6学时，有培训记录

4.医院组织的培训学习，科室人员缺会扣1分/次/人；科室未按规定进行相关知识培训扣1分/次

环境管理

5.布局合理，设新生儿病室、重症监护室、隔离病室、配奶室、新生儿沐浴室、治疗室等

10

5.现场查看环境布局、手卫生设施和管理记录

6.工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋、戴帽子、口罩；应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室

6.现场查看一次做不到扣1分

7.配备流动水洗手设施，水龙头开关为非手触式；洗手皂液、速干手消毒剂和干手纸巾配备齐全

7.现场查看相应洗手设施配备情况，一项不符合要求扣1分

8.环境整洁，空气清新，玻璃、地面、用具等清洁无尘

8.现场查看不符合要求